renouvellement et mise-à-jour

FORMULAIRE D’ADHÉSION
Je désire aider l’Association des Parents et Amis du Malade Émotionnel (APAME) de Drummondville, à poursuivre
sa mission.
Section 1 - Identification
DATE 
Vous êtes :
- membre régulier

(avec un proche malade)
NOM 
- membre affilié

(sympathisant à la cause)
(si affilié, compléter les sections 1 et 3 seulement)
ADRESSE 
VILLE 
Référé par :
CODE POSTAL 
Téléphone :
Un reçu de don de charité sera émis pour usage
fiscal pour tout don de 15 $ et plus.
Cotisation annuelle : 5.00 $ par personne
Adhésion
Renouvellement
Don



S.V.P. émettre votre chèque à l’ordre de
APAME CENTRE-DU-QUÉBEC
Section 2 - Renseignements sur la personne atteinte (confidentiels)
Il s’agit de votre :
Père

Frère

Fils

Conjoint(e) 
Ami(e)

Autre :

Mère
Soeur
Fille
Ex-conjoint
Partenaire





Son lieu de résidence :
Appartement
Résidence Familiale
Maison d’accueil
Institut spécialisé
Pension
Autre






Son diagnostic :
Dépression
Trouble bipolaire (maniaco-dép.)
Trouble Personnalité limite
Troubles anxieux
Troubles obsessifs-compulsifs
Schizophrénie
Trouble majeur de santé mentale
non diagnostiqué
Autre
La personne atteinte a-t-elle des problèmes liés à une habitude de consommation ?
Oui 
Non
Si oui, s’agit-il de consommation
d’alcool

de drogues

Son âge en 2006 :
Sexe :
F

M










Section 3 – Communications téléphoniques et expédition de courrier
Autorisez-vous les membres du personnel de l’APAME à communiquer avec vous
Oui 
Non 
par téléphone ?
Si oui, quel est le moment le plus propice ? Le matin 
Le midi 
L’après-midi
 Le soir 
Pouvons-nous laisser un message sur le répondeur ?
Oui 
Non 
Concernant le courrier que nous vous expédions, désirez-vous qu’il soit envoyé
dans une enveloppe identifiée (avec entête APAME) ou
Oui 
Non 
dans une enveloppe blanche (sans entête de l’APAME)
Oui 
Non 
Votre collaboration est requise pour évaluer votre degré de satisfaction après les activités de l’APAME.
En effet, vous avez l’habitude de compléter une feuille à cet effet après une conférence ou une série de rencontres.
Si cela s’avérait utile, accepteriez vous de participer à un sondage téléphonique une fois l’an ?
Oui 
Non 