Embolie pulmonaire

Diagnostic de l’embolie
pulmonaire en ambulatoire
Dr Yves GRILLET
PNEUMOLOGUE
26000 VALENCE - FRANCE
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
Embolie pulmonaire :
Obstruction embolique aiguë de la circulation
pulmonaire dont le risque est vital et la fréquence
très élevée mais probablement sous-évaluée (12
à 15 % des décès hospitaliers en Suède où les
autopsies sont systématiques).
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Diagnostic souvent difficile :
Tableau varié et trompeur
Tout est possible mais quand on
y pense on y pense pas encore
assez.
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- Embolies pulmonaires massives :
• choc cardiogénique et/ou hypotension PA systolique <
90 mmHg ; chute de PA 40 mmHg pendant plus de 15
mn sans épisode arythmique
• hypovolémie
• marbrures, refroidissement des extrémités
• troubles de la conscience ; confusion mentale
• oligurie
• syncope inaugurale
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Les symptômes et les signes cliniques de la
maladie thromboembolique (MTE) pris
isolément ont une sensibilité et une
spécificité médiocres
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Les symptômes et les signes cliniques de la
maladie thrombo-embolique (MTE) pris
isolément ont une sensibilité et une
spécificité médiocre …..
mais en revanche la combinaison de ces
signes dans le cadre de règles de prédiction
est essentielle car elle conditionne la
démarche diagnostique.
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L’utilité de tels scores est de définir des
sous-groupes de patients en fonction de la
probabilité diagnostique.
Lorsque la probabilité est faible la démarche
diagnostique est simplifiée et non-invasive
Mais ces règles n’empêchent pas les discussions
au cas par cas : pas d’application mécanique de
la règle.
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Les erreurs diagnostiques sont aussi fréquentes
par excès que par défaut et ce diagnostic, à part les
cas caricaturaux, est très difficile.
Nécessité d'établir une probabilité clinique
(scores). Ces scores ont été définis à partir de
populations "ambulatoires" ; leur utilisation doit
donc être prudente chez des patients hospitalisés.
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Score de Wells simplifié
Antécédent de TVP ou EP
+ 1.5
Rythme cardiaque >100min
+ 1.5
Chirurgie récente ou immobilisation
+ 1.5
Signe de TPV
+3
Diagnostic autre moins probable que l’EP
+3
Hémoptysie
+1
Cancer
+1
Probabilité clinique
Prévalence
embolie
Faible
0-1
4%
Moyenne
2-6
21 %
≥7
67 %
Forte
14
Points
Score de Genève révisé
Points
Age > 65 ans
1
Antécédent de thrombose veineuse ou
d’embolie pulmonaire
3
Chirurgie ou fracture <1 mois
2
Néoplasie active
2
Douleur unilatérale d’un membre inférieur
3
Hémoptysie
2
Fréquence cardiaque
17
75 – 94 min
3
95 min ou plus
5
Douleur à la palpation du réseau veineux
profond et œdème unilatéral d’un membre
inférieur
4
Score de Genève révisé
Probabilité clinique
18
Prévalence embolie
Faible
0-3
8%
Moyenne
4 - 10
28 %
Forte
11 et plus
74 %
Score clinique
Les tests habituels ne peuvent ni confirmer ni
écarter la possibilité d’une EP, mais ils peuvent
aider à prendre la décision de pousser plus loin les
explorations.
Basse probabilité clinique : prévalence EP = 10%
Probabilité clinique intermédiaire = 30%
Haute probabilité clinique = 70%
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Caractéristiques cliniques compatibles avec
une embolie pulmonaire :
Dyspnée et/ou tachypnée ± douleur pleurale et/ou
hémoptysie et 2 autres facteurs
a) absence d'une autre explication clinique raisonnable
b) présence d'un facteur de risques majeur
Si
a + b présents : forte probabilité
a ou b présent : probabilité intermédiaire
a et b absents : probabilité faible
Ces symptômes et signes sont utiles au diagnostic d'autant plus
qu'ils sont groupés et apparaissent dans un contexte de stase
veineuse (chirurgie, accouchement, immobilisation, phlébite,
trouble de la coagulation...).
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Embolie pulmonaire : complications
Infarctus pulmonaire
Epanchement pleural
Récidive
Mort subite
A long terme, HTAP, cœur pulmonaire
chronique post embolique
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Diagnostics différentiels
Ils sont très nombreux : crise d'asthme,
pneumopathie, cancer bronchique, spasme
oesophagien, crise d'angoisse, infarctus du
myocarde, dissection aortique
Importance de la stratégie diagnostique
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D. Dimères
ambulatoire
si probabilité clinique faible ou intermédiaire :
• excellente sensibilité
- VPN très élevée = 98 à 99,6% selon études
• faible spécificité
- Les D-dimères peuvent aussi être augmentés par les
infections, les maladies inflammatoires, le cancer, la
grossesse qui sont aussi des facteurs de risque de MTE.
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Radiographie Pulmonaire
Souvent normale
atélectasie en bande, opacité liée à l’infarctus pulmonaire
épanchement pleural isolé souvent minime
ascension d'une coupole diaphragmatique
oligémie
élargissement d'une artère pulmonaire
Dyspnée brutale + RT normale = embolie ?
Exclut d'autres diagnostics différentiels : pneumonie,
pneumothorax, fracture de cote
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Échographie Doppler des MI
Patients symptomatiques suspects de thrombose veineuse profonde:
•
TVP proximales (fémorales, poplités):
-
•
sensibilité et spécificité = 97%
TVP distales
-
spécificité reste bonne 97% mais sensibilité plus basse 70 %
Patients symptomatiques suspects d'embolie pulmonaire :
•
TVP proximale retrouvée à l'échographie (sensibilité = 60% spécificité = 95%) : le
diagnostic d'embolie pulmonaire doit être retenu a priori et le traitement mis en place
•
TVP distale retrouvée à l'échographie : risque de "surtraitement" ; rechercher l'embolie
pulmonaire
Devant une suspicion de TVP, il est souvent difficile de distinguer entre une TVP aiguë
récente et les séquelles d'une TVP antérieure.
Forte valeur prédictive positive, mais un écho-Doppler normal n'exclut pas
l'embolie pulmonaire.
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ECG
Normal dans 20% des cas
tachycardie sinusale
coeur pulmonaire aigu
• S1Q3 ; T négatif de V1 à V3 ; déviation axiale droite ; BBD,
fibrillation auriculaire
Exclut :
• infarctus du myocarde
• péricardite aiguë
INTERET MEDIOCRE QUAND ANOMALIES = EP
GRAVE
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Echo cardiographie
diagnostic rapide de la gravité de
l'embolie pulmonaire :
permet d'évaluer la dilatation des cavités droites
l'HTAP
exclut d'autres diagnostics :
choc cardiogénique d'autre origine
dissection aortique
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Scintigraphie pulmonaire de
perfusion ventilation
Détermine 4 états :
• Normale: permet d’écarter le diagnostic si absence de défects de
perfusion (risque d'avoir une embolie : 0,2%)
• Haute probabilité : si plus de 2 défects de perfusion sans défect de
ventilation permet la mise en route du traitement (VPP = 81%)
• Basse probabilité + Probabilité intermédiaire: Indéterminée dans 60
à 73% des cas.
• Utile en cas d’insuffisance rénale, allergie, grossesse
• Peu utile chez le malade ayant des antécédents broncho-pulmonaires.
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Angio scanner
Examen de référence,
sensibilité et spécificité : environ 90%,
• plus efficace pour les atteintes lobaires que
segmentaires (visualisation du thrombus après
injection),
• moins performant pour les embols distaux
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Angiographie pulmonaire
Gold standard, mais doit être réservée
à des patients chez lesquels les autres
méthodes ont laissé un doute
De moins en moins d’indication avec les
progrès technologiques de l’angio scanner
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Précision des tests diagnostics dans
l’embolie pulmonaire
TEST
Spécificité
%
%
90-99
40-60
Echographie
35
99
Scintigraphie VP
98
10
Angioscanner
57-100
78-100
Angiographie
98
94-98
D-dimère
33
Sensibilité
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Penser à l'embolie pulmonaire c'est
adopter le diagnostic et donner des
anticoagulants jusqu'à preuve du contraire
35
Questions ? ~ Réponses !
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