Hémorragie du post

Urgences en obstétriques
Dr Benjamin JULLIAC
Urgences Possibles
 gynécologique

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

Torsion d’annexe
Salpingite
Kyste hémorragique
Grossesse extra utérine
 obstétrique :
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
Accouchement en dehors d’une structure de soins
Hématome rétro-placentaire
Placenta Prævia
Hémorragie de la délivrance
Eclampsie
Embolie pulmonaire
 Autres causes non obstétricales chez une femme enceinte
GEU
 Nidation ectopique de l'œuf en-dehors de la cavité utérine, le
plus souvent au niveau tubaire, plus occasionnellement au
niveau ovarien ou abdominal
 2 % des grossesses soit 14000 par an en France
 Facteurs de risques :
 Les M.S.T., salpingites et les endométrites
 Le dispositif intra-utérin
 Les antécédents de chirurgie tubaire ou pelvienne
 Toutes les autres causes d'altération de la paroi tubaire :
endométriose, tuberculose, bilharziose, Distilbène.
 La fécondation in-vitro et le transfert d'embryons.
 Le tabac
GEU : Clinique
Retard de règles
Métrorragies
Douleur fosse iliaque
spéculum :
- Un col congestif de grossesse,
- Un saignement d'origine endo-utérine.
Au toucher vaginal :
 Un utérus gravide moins volumineux que ne le voudrait le
terme de la grossesse,
 Parfois une masse unilatérale, latéro-utérine
 Cris du douglas en cas d’épanchement
GEU : Examens complémentaires
β HCG positifs:
Qualitatif urinaire dès 4 SA
Qualitatif sanguin dès 3 SA
Quantitatif
Échographie pelvienne
Interprétable après 5 SA ou β HCG >1000 UI/ml
Fait le diagnostique :
Première semaine: 10 à 30 mIU/mL.
75% ampoule,
20% de l'isthme
3% de l'infundibulum
Deuxième semaine: 30 à 100 mIU/mL.
Troisième semaine: 100 à 1000 mIU/ml
Quatrième semaine: 1000 à 10 000 mIU/ml
- Deuxième, troisième mois:
de 10 000 à 100 000 mIU/ml
GEU : Traitement
Traitement symptomatique :
Douleur
Stratégie remplissage +/- transfusion
Selon avis gynécologique :
Chirurgical :
Traitement conservateur de la trompe (rare), salpingotomie
Salpingectomie
Médical :
Methotrexate
Suivi de la cinétique de décroissance des β HCG
Torsion d’annexe
Kyste de l’ovaire de plus de 5 cm, rarement absent
Urgence chirurgicale <6h (heure de début)
Douleur pelvienne très brutale, intense, sans fièvre
signes généraux souvent associés:
 Vomissement
 Malaise général
Diagnostic par échographie
Cœlioscopie au moindre doute
Traitement chirurgical par cœlioscopie :
 Détorsion, appréciation vitalité de la trompe
 kystectomie
Kyste hémorragique
Kyste de l’ovaire avec saignement intra kystique ou
intra péritonéal
Urgence chirurgicale si déglobulisation (kyste rompu)
Douleur pelvienne brutale, sans fièvre
Kyste parfois connu
Diagnostic étiologique par échographie
Traitement chirurgical par cœlioscopie:
 Hémostase locale
 Kystectomie
Salpingite : clinique
Douleur en fosse iliaque, bilatérale souvent,
d’apparition progressive
Fièvre > 38.5°C
pertes vaginales purulente
Douleur à la mobilisation utérine et au TV
Forme subaigüe possible
(de plus en plus souvent)
Diagnostique différentiel :
 Appendicite aigue
 Pyélonéphrite
 diverticulite
Salpingite : Examens complémentaire
Hyperleucocytose >10 G/l
Augmentation de la CRP
Bactériologie sur prélèvements génitaux:
Chlamydia +++ (brosse endocervicale)
Gonocoque
Autre : Strepto, anaérobie (<5%)
Souvent négative
Recherche d’une autre MST : VIH, VHB,
syphilis…
Traitement
Chirurgie :
Si doute diagnostique (appendicite)
Pyosalpynx
État de choc
Traitement médicale de première intention:
Ablation d’un stérilet si nécessaire
Augmentin + Vibramycine pendant 3 semaines
Ou Augmentin + Oflocet
Traitement des partenaires sexuels
Hémorragie de la délivrance
Cause importante de décès maternel
Dans les pays en voie de développement :
99% des 500 00 décès maternels annuels mondiaux
Mortalité maternelle de 1% dans ces pays
Pour un urgentiste :
Complication d’un accouchement à domicile non prévu
Complication d’un accouchement à domicile par sagefemme…
En France
 Deux enquêtes sur la mortalité du post partum, 1990-1994 et
1996-1997 comparées aux résultats de la Grande Bretagne.
27 décès évitables
Définition
Perte de 200 à 300 ml de sang : physiologique
Perte de plus de 500 ml de sang : Définition
de l’HPP (50 / 1000 naissances)
Perte de plus de 1000 ml : Début des troubles
hémodynamiques (12 / 1000 naissances)
Hémorragie nécessitant un geste de sauvetage
(transfusion + chirurgie) : 1 / 1000 naissances
5 décès pour 1 000 000 accouchements
HPP, facteurs de risques liés aux patientes
Identifiés :
 Placenta recouvrant
 Placenta accreta, increta, percreta
 Trouble majeur de l’hémostase
Très probables :
 Age (décès multiplié par 3 au-delà de 35 ans, décès
multiplié par 8 au-delà de 40 ans)
 Cicatrice utérine
 Origine ethnique et sociale, suivie de la grossesse
 pré éclampsie
 Grossesses multiples
 Antécédent d’HPP
2/3 des HPP sont imprévisibles (sans facteur
retrouvé)
HPP, Facteurs de risques liés au travail
Établis :
 Durée du travail ajusté à la parité (8h pour une primipare)
 Déclenchement
 Délivrance > 30 minutes
 Césarienne
 Épisiotomie, lésion de la filière génitale
 Extraction instrumentale
Discutés:
 Hyperthermie
 Poids de naissance
…
Prévention
Surveillance FC, TA et perte sanguine
Traction contrôlée du cordon associée à un
massage sus pubien, examen du placenta et
des cotylédons
Injection d’ocytocine (5 à 10 UI) IVL après
délivrance
DA/RU si non délivrance après 30 min
Prise en charge de l’HPP
Recommandations de prise en charge par le
Collège National des Gynécologues
Obstétriciens Français (CNGOF) en
décembre 2004
Etablissement d’un « Timing » de prise
en charge
Facteur temps : La prise en charge doit
être efficace dans l’heure qui suit le début
du syndrome hémorragique
T=0 min, le diagnostique est posé
 Alerte de tous les intervenants
 disponibilité du dossier transfusionnel (groupe, rhésus K, RAI<3j)
 Commande de sang (réserve à l’EFS)
Mise en place du monitorage (scope : ECG, PNI/5min, SpO2)
Vérification de la voie veineuse (au moins 18G)
Début de remplissage vasculaire par des cristalloïdes
(Salé 0.9% ou RL) + antibiotiques
Délivrance artificielle si non effectuée ou Révision utérine
Examen sous valves (recherche de plaies de la filière génitale)
Massage utérin, pose sonde urinaire
Début ocytocine : 5 à 10 UI en IVL puis 10 UI/h IVSE
T =15 à 30 min maximum, réévaluation
Si efficacité de l’ocytocine
Transfert dans une unité de surveillance
continue
Maintien de la perfusion d’ocytocine pendant
2 heures
Réduction progressive ensuite (pas de
recommandations)
T =15 à 30 min maximum, inefficacité
 Alerte de tous les intervenants
 Commande de Produits Sanguins
Pose d’une 2è voie veineuse (au moins 18G!)
Bilan biologique : NG, TP,TCA, fibrinogène
Remplissage par des colloïdes (HEA), Oxygénothérapie +/- Réa
Début de la stratégie transfusionnelle
Traitement intra veineux, soit :
Sulprostone (Nalador®) : 100 à 500 μg/h
Dinoprostone (Prostine E2®) : 420 μg/h
soit 3mg/50ml à 7 ml.h-1
Réduction de 1ml.h-2 après arrêt des saignements
T = 60 min maximum, re-réévalutaion
Si efficacité des analogues des prostaglandine
Maintien de la perfusion (pendant 2 heures ?)
Relais par ocytocine 10 UI.h-1, 2 heures
T = 60 min maximum, inefficacité
 Alerte des plateaux techniques
 Contact avec régulation du SAMU pour éventuel transfert
Transfert vers un plateau d’embolisation possible
Hémodynamique stable pendant la durée du transfert
Unité SMUR disponible rapidement
Plateau disponible
Procédure chirurgicale (volontiers en cas de césarienne ) :
Ligature vasculaire / autres techniques
Hystérectomie d’hémostase
Place des thérapeutiques médicamenteuses antihémorragiques ?
Décision et organisation d’un transfert
Service demandeur/SAMU-SMUR/Service d’accueil
Un état hémodynamique instable contre-indique le
transport vers une autre structure et conduit à une
chirurgie d’hémostase sur place
Pendant le transport, seules des techniques de
réanimation peuvent être envisagées, les gestes endoutérins ne sont pas réalisables
Monitorage hémodynamique : cardioscope, mesure
régulière non invasive PA, oxymétrie de pouls,
diurèse/horaire (sondage vésical)
Mesure hémoglobine (HEMOCUE®)
La chirurgie
Les technique conservatrices :
Ligature bilatérale des artères utérines
Triple ligature de Tsirulnikov
Ligatures étagées ou « stepwise »
Ligature bilatérale des artères hypogastriques
Ligature hypogastrique modifiée
Techniques de capitonnage utérin
technique de B-Lynch
technique de Cho
Stratégie transfusionnelle
CGR pour Hb entre 7 et 10 g/dl
PFC 10 à 15 ml/kg viro-atténués (F V > 30 %)
 avec un ratio: 1 CGR pour 1 PFC
Concentrés plaquettaires pour taux > 50 000/mm3
 et transfusion de plaquettes après 6 CGR
Fibrinogène pour taux > 1 g/l (Clotagen)
Calcémie = 2,2 mmol/l
 et 1 ampoule de ClCa pour 4 CGR
Température >36°C
Complication hypertensive de la grossesse
HTA gravidique :
TAS > 140 mmmHg
ou TAD > 90 mmHg
Après la 20è SA
+/- associée à des OMI
Pré éclampsie :
HTA gravidique
Associée à une Protéinurie > 300 mg/24h
Environ 7% des primipares en bonne santé
Définitions
Pré éclampsie sévère:
TAS > 160 mmHg
Ou TAD > 110 mmHg
Ou Protéinurie > 5 g /24h
Ou Défaillance viscérale
Rein : oligurie < 500 ml/j
Poumon : OAP
Cerveau : éclampsie, troubles neurologiques
 foie : cytolyse, barre épigastrique
Pris en charge hospitalière
En fonction du terme de la grossesse
Avant 24 SA
Entre 24 et 34 SA
Après 34 SA
En fonction de la gravité de la pré éclampsie
En fonction de la vitalité fœtale
Prise en charge dans une maternité de niveau 1, 2 et
le plus souvent 3 donc transfert inter hospitalier
Ou césarienne en urgence
Complications
Crise d’éclampsie
HELLP syndrome
Hématome rétro placentaire sur poussée HTA
Souffrance fœtale
OAP, insuffisance rénale
En pré hospitalier
Pour un transport inter hospitalier :
 Surveillance maternelle : Fc, TA, saturation
 Surveillance signe d’éclampsie imminente :
Barre épigastrique
Céphalée
Trouble neurologique
–
–
–
–
Visuel : phosphène, trouble accommodation…
Acouphène
Trouble de la conscience +++
Trouble sensitif ou moteur…
 Contrôle de la tension artérielle pour 105<PAM<120 mmHg
Loxen : 1 à 6 mg/h
Sulfate de magnésium : 1 g/h
Trandate : 0.1 mg/kg/h
Nepressol : 1 à 3 mg/h
En pré hospitalier
Après un accouchement extra hospitalier
Surveillance de la TA, sat et FC
Signe d’éclampsie (possible jusqu'à 7 jours après)
Contrôle de la TA pour TAS <160 mmHg
En pré hospitalier
En cas d’éclampsie
Soit la crise est passée :
Sulfate de magnésium : 4g en 20 minutes puis 1g/h
Surveillance ROT
Contrôle HTA par dihydralazine 1 à 3 mg/h (si nécessaire)
Transfert en urgence pour extraction fœtale
Soit la crise perdure :
Prise en charge de réanimation
– Induction à séquence rapide puis sédation classique
– Intubation (prévoir 30 secondes d’apnée maximum)
Transfert pour extraction fœtale
Complications hypertensive : Définitions
HTA gravidique :
TAS > 140 mmmHg
ou TAD > 90 mmHg
Après la 20è SA
+/- associée à des OMI
Pré éclampsie :
HTA gravidique
Associée à une Protéinurie > 300 mg/24h
Environ 7% des primipares en bonne santé
Définitions
Pré éclampsie sévère:
TAS > 160 mmHg
Ou TAD > 110 mmHg
Ou Protéinurie > 5 g /24h
Ou Défaillance viscérale
Rein : oligurie < 500 ml/j
Poumon : OAP
Cerveau : éclampsie, troubles neurologiques
 foie : cytolyse, barre épigastrique
Pris en charge hospitalière
En fonction du terme de la grossesse
Avant 24 SA
Entre 24 et 34 SA
Après 34 SA
En fonction de la gravité de la pré éclampsie
En fonction de la vitalité fœtale
Prise en charge dans une maternité de niveau 1, 2 et
le plus souvent 3 donc transfert inter hospitalier
Ou césarienne en urgence
Complications
Crise d’éclampsie
HELLP syndrome
Hématome rétro placentaire sur poussée HTA
Souffrance fœtale
OAP, insuffisance rénale
En pré hospitalier
Pour un transport inter hospitalier :
 Surveillance maternelle : Fc, TA, saturation
 Surveillance signe d’éclampsie imminente :
Barre épigastrique
Céphalée
Trouble neurologique
–
–
–
–
Visuel : phosphène, trouble accommodation…
Acouphène
Trouble de la conscience +++
Trouble sensitif ou moteur…
 Contrôle de la tension artérielle pour 105<PAM<120 mmHg
Loxen : 1 à 6 mg/h
Sulfate de magnésium : 1 g/h
Trandate : 0.1 mg/kg/h
Nepressol : 1 à 3 mg/h
En pré hospitalier
Après un accouchement extra hospitalier
Surveillance de la TA, sat et FC
Signe d’éclampsie (possible jusqu'à 7 jours après)
Contrôle de la TA pour TAS <160 mmHg
En pré hospitalier
En cas d’éclampsie
Soit la crise est passée :
Sulfate de magnésium : 4g en 20 minutes puis 1g/h
Surveillance ROT
Contrôle HTA par dihydralazine 1 à 3 mg/h (si nécessaire)
Transfert en urgence pour extraction fœtale
Soit la crise perdure :
Prise en charge de réanimation
– Induction à séquence rapide puis sédation classique
– Intubation (prévoir 30 secondes d’apnée maximum)
Transfert pour extraction fœtale