Urgences en obstétriques Dr Benjamin JULLIAC Urgences Possibles gynécologique Torsion d’annexe Salpingite Kyste hémorragique Grossesse extra utérine obstétrique : Accouchement en dehors d’une structure de soins Hématome rétro-placentaire Placenta Prævia Hémorragie de la délivrance Eclampsie Embolie pulmonaire Autres causes non obstétricales chez une femme enceinte GEU Nidation ectopique de l'œuf en-dehors de la cavité utérine, le plus souvent au niveau tubaire, plus occasionnellement au niveau ovarien ou abdominal 2 % des grossesses soit 14000 par an en France Facteurs de risques : Les M.S.T., salpingites et les endométrites Le dispositif intra-utérin Les antécédents de chirurgie tubaire ou pelvienne Toutes les autres causes d'altération de la paroi tubaire : endométriose, tuberculose, bilharziose, Distilbène. La fécondation in-vitro et le transfert d'embryons. Le tabac GEU : Clinique Retard de règles Métrorragies Douleur fosse iliaque spéculum : - Un col congestif de grossesse, - Un saignement d'origine endo-utérine. Au toucher vaginal : Un utérus gravide moins volumineux que ne le voudrait le terme de la grossesse, Parfois une masse unilatérale, latéro-utérine Cris du douglas en cas d’épanchement GEU : Examens complémentaires β HCG positifs: Qualitatif urinaire dès 4 SA Qualitatif sanguin dès 3 SA Quantitatif Échographie pelvienne Interprétable après 5 SA ou β HCG >1000 UI/ml Fait le diagnostique : Première semaine: 10 à 30 mIU/mL. 75% ampoule, 20% de l'isthme 3% de l'infundibulum Deuxième semaine: 30 à 100 mIU/mL. Troisième semaine: 100 à 1000 mIU/ml Quatrième semaine: 1000 à 10 000 mIU/ml - Deuxième, troisième mois: de 10 000 à 100 000 mIU/ml GEU : Traitement Traitement symptomatique : Douleur Stratégie remplissage +/- transfusion Selon avis gynécologique : Chirurgical : Traitement conservateur de la trompe (rare), salpingotomie Salpingectomie Médical : Methotrexate Suivi de la cinétique de décroissance des β HCG Torsion d’annexe Kyste de l’ovaire de plus de 5 cm, rarement absent Urgence chirurgicale <6h (heure de début) Douleur pelvienne très brutale, intense, sans fièvre signes généraux souvent associés: Vomissement Malaise général Diagnostic par échographie Cœlioscopie au moindre doute Traitement chirurgical par cœlioscopie : Détorsion, appréciation vitalité de la trompe kystectomie Kyste hémorragique Kyste de l’ovaire avec saignement intra kystique ou intra péritonéal Urgence chirurgicale si déglobulisation (kyste rompu) Douleur pelvienne brutale, sans fièvre Kyste parfois connu Diagnostic étiologique par échographie Traitement chirurgical par cœlioscopie: Hémostase locale Kystectomie Salpingite : clinique Douleur en fosse iliaque, bilatérale souvent, d’apparition progressive Fièvre > 38.5°C pertes vaginales purulente Douleur à la mobilisation utérine et au TV Forme subaigüe possible (de plus en plus souvent) Diagnostique différentiel : Appendicite aigue Pyélonéphrite diverticulite Salpingite : Examens complémentaire Hyperleucocytose >10 G/l Augmentation de la CRP Bactériologie sur prélèvements génitaux: Chlamydia +++ (brosse endocervicale) Gonocoque Autre : Strepto, anaérobie (<5%) Souvent négative Recherche d’une autre MST : VIH, VHB, syphilis… Traitement Chirurgie : Si doute diagnostique (appendicite) Pyosalpynx État de choc Traitement médicale de première intention: Ablation d’un stérilet si nécessaire Augmentin + Vibramycine pendant 3 semaines Ou Augmentin + Oflocet Traitement des partenaires sexuels Hémorragie de la délivrance Cause importante de décès maternel Dans les pays en voie de développement : 99% des 500 00 décès maternels annuels mondiaux Mortalité maternelle de 1% dans ces pays Pour un urgentiste : Complication d’un accouchement à domicile non prévu Complication d’un accouchement à domicile par sagefemme… En France Deux enquêtes sur la mortalité du post partum, 1990-1994 et 1996-1997 comparées aux résultats de la Grande Bretagne. 27 décès évitables Définition Perte de 200 à 300 ml de sang : physiologique Perte de plus de 500 ml de sang : Définition de l’HPP (50 / 1000 naissances) Perte de plus de 1000 ml : Début des troubles hémodynamiques (12 / 1000 naissances) Hémorragie nécessitant un geste de sauvetage (transfusion + chirurgie) : 1 / 1000 naissances 5 décès pour 1 000 000 accouchements HPP, facteurs de risques liés aux patientes Identifiés : Placenta recouvrant Placenta accreta, increta, percreta Trouble majeur de l’hémostase Très probables : Age (décès multiplié par 3 au-delà de 35 ans, décès multiplié par 8 au-delà de 40 ans) Cicatrice utérine Origine ethnique et sociale, suivie de la grossesse pré éclampsie Grossesses multiples Antécédent d’HPP 2/3 des HPP sont imprévisibles (sans facteur retrouvé) HPP, Facteurs de risques liés au travail Établis : Durée du travail ajusté à la parité (8h pour une primipare) Déclenchement Délivrance > 30 minutes Césarienne Épisiotomie, lésion de la filière génitale Extraction instrumentale Discutés: Hyperthermie Poids de naissance … Prévention Surveillance FC, TA et perte sanguine Traction contrôlée du cordon associée à un massage sus pubien, examen du placenta et des cotylédons Injection d’ocytocine (5 à 10 UI) IVL après délivrance DA/RU si non délivrance après 30 min Prise en charge de l’HPP Recommandations de prise en charge par le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) en décembre 2004 Etablissement d’un « Timing » de prise en charge Facteur temps : La prise en charge doit être efficace dans l’heure qui suit le début du syndrome hémorragique T=0 min, le diagnostique est posé Alerte de tous les intervenants disponibilité du dossier transfusionnel (groupe, rhésus K, RAI<3j) Commande de sang (réserve à l’EFS) Mise en place du monitorage (scope : ECG, PNI/5min, SpO2) Vérification de la voie veineuse (au moins 18G) Début de remplissage vasculaire par des cristalloïdes (Salé 0.9% ou RL) + antibiotiques Délivrance artificielle si non effectuée ou Révision utérine Examen sous valves (recherche de plaies de la filière génitale) Massage utérin, pose sonde urinaire Début ocytocine : 5 à 10 UI en IVL puis 10 UI/h IVSE T =15 à 30 min maximum, réévaluation Si efficacité de l’ocytocine Transfert dans une unité de surveillance continue Maintien de la perfusion d’ocytocine pendant 2 heures Réduction progressive ensuite (pas de recommandations) T =15 à 30 min maximum, inefficacité Alerte de tous les intervenants Commande de Produits Sanguins Pose d’une 2è voie veineuse (au moins 18G!) Bilan biologique : NG, TP,TCA, fibrinogène Remplissage par des colloïdes (HEA), Oxygénothérapie +/- Réa Début de la stratégie transfusionnelle Traitement intra veineux, soit : Sulprostone (Nalador®) : 100 à 500 μg/h Dinoprostone (Prostine E2®) : 420 μg/h soit 3mg/50ml à 7 ml.h-1 Réduction de 1ml.h-2 après arrêt des saignements T = 60 min maximum, re-réévalutaion Si efficacité des analogues des prostaglandine Maintien de la perfusion (pendant 2 heures ?) Relais par ocytocine 10 UI.h-1, 2 heures T = 60 min maximum, inefficacité Alerte des plateaux techniques Contact avec régulation du SAMU pour éventuel transfert Transfert vers un plateau d’embolisation possible Hémodynamique stable pendant la durée du transfert Unité SMUR disponible rapidement Plateau disponible Procédure chirurgicale (volontiers en cas de césarienne ) : Ligature vasculaire / autres techniques Hystérectomie d’hémostase Place des thérapeutiques médicamenteuses antihémorragiques ? Décision et organisation d’un transfert Service demandeur/SAMU-SMUR/Service d’accueil Un état hémodynamique instable contre-indique le transport vers une autre structure et conduit à une chirurgie d’hémostase sur place Pendant le transport, seules des techniques de réanimation peuvent être envisagées, les gestes endoutérins ne sont pas réalisables Monitorage hémodynamique : cardioscope, mesure régulière non invasive PA, oxymétrie de pouls, diurèse/horaire (sondage vésical) Mesure hémoglobine (HEMOCUE®) La chirurgie Les technique conservatrices : Ligature bilatérale des artères utérines Triple ligature de Tsirulnikov Ligatures étagées ou « stepwise » Ligature bilatérale des artères hypogastriques Ligature hypogastrique modifiée Techniques de capitonnage utérin technique de B-Lynch technique de Cho Stratégie transfusionnelle CGR pour Hb entre 7 et 10 g/dl PFC 10 à 15 ml/kg viro-atténués (F V > 30 %) avec un ratio: 1 CGR pour 1 PFC Concentrés plaquettaires pour taux > 50 000/mm3 et transfusion de plaquettes après 6 CGR Fibrinogène pour taux > 1 g/l (Clotagen) Calcémie = 2,2 mmol/l et 1 ampoule de ClCa pour 4 CGR Température >36°C Complication hypertensive de la grossesse HTA gravidique : TAS > 140 mmmHg ou TAD > 90 mmHg Après la 20è SA +/- associée à des OMI Pré éclampsie : HTA gravidique Associée à une Protéinurie > 300 mg/24h Environ 7% des primipares en bonne santé Définitions Pré éclampsie sévère: TAS > 160 mmHg Ou TAD > 110 mmHg Ou Protéinurie > 5 g /24h Ou Défaillance viscérale Rein : oligurie < 500 ml/j Poumon : OAP Cerveau : éclampsie, troubles neurologiques foie : cytolyse, barre épigastrique Pris en charge hospitalière En fonction du terme de la grossesse Avant 24 SA Entre 24 et 34 SA Après 34 SA En fonction de la gravité de la pré éclampsie En fonction de la vitalité fœtale Prise en charge dans une maternité de niveau 1, 2 et le plus souvent 3 donc transfert inter hospitalier Ou césarienne en urgence Complications Crise d’éclampsie HELLP syndrome Hématome rétro placentaire sur poussée HTA Souffrance fœtale OAP, insuffisance rénale En pré hospitalier Pour un transport inter hospitalier : Surveillance maternelle : Fc, TA, saturation Surveillance signe d’éclampsie imminente : Barre épigastrique Céphalée Trouble neurologique – – – – Visuel : phosphène, trouble accommodation… Acouphène Trouble de la conscience +++ Trouble sensitif ou moteur… Contrôle de la tension artérielle pour 105<PAM<120 mmHg Loxen : 1 à 6 mg/h Sulfate de magnésium : 1 g/h Trandate : 0.1 mg/kg/h Nepressol : 1 à 3 mg/h En pré hospitalier Après un accouchement extra hospitalier Surveillance de la TA, sat et FC Signe d’éclampsie (possible jusqu'à 7 jours après) Contrôle de la TA pour TAS <160 mmHg En pré hospitalier En cas d’éclampsie Soit la crise est passée : Sulfate de magnésium : 4g en 20 minutes puis 1g/h Surveillance ROT Contrôle HTA par dihydralazine 1 à 3 mg/h (si nécessaire) Transfert en urgence pour extraction fœtale Soit la crise perdure : Prise en charge de réanimation – Induction à séquence rapide puis sédation classique – Intubation (prévoir 30 secondes d’apnée maximum) Transfert pour extraction fœtale Complications hypertensive : Définitions HTA gravidique : TAS > 140 mmmHg ou TAD > 90 mmHg Après la 20è SA +/- associée à des OMI Pré éclampsie : HTA gravidique Associée à une Protéinurie > 300 mg/24h Environ 7% des primipares en bonne santé Définitions Pré éclampsie sévère: TAS > 160 mmHg Ou TAD > 110 mmHg Ou Protéinurie > 5 g /24h Ou Défaillance viscérale Rein : oligurie < 500 ml/j Poumon : OAP Cerveau : éclampsie, troubles neurologiques foie : cytolyse, barre épigastrique Pris en charge hospitalière En fonction du terme de la grossesse Avant 24 SA Entre 24 et 34 SA Après 34 SA En fonction de la gravité de la pré éclampsie En fonction de la vitalité fœtale Prise en charge dans une maternité de niveau 1, 2 et le plus souvent 3 donc transfert inter hospitalier Ou césarienne en urgence Complications Crise d’éclampsie HELLP syndrome Hématome rétro placentaire sur poussée HTA Souffrance fœtale OAP, insuffisance rénale En pré hospitalier Pour un transport inter hospitalier : Surveillance maternelle : Fc, TA, saturation Surveillance signe d’éclampsie imminente : Barre épigastrique Céphalée Trouble neurologique – – – – Visuel : phosphène, trouble accommodation… Acouphène Trouble de la conscience +++ Trouble sensitif ou moteur… Contrôle de la tension artérielle pour 105<PAM<120 mmHg Loxen : 1 à 6 mg/h Sulfate de magnésium : 1 g/h Trandate : 0.1 mg/kg/h Nepressol : 1 à 3 mg/h En pré hospitalier Après un accouchement extra hospitalier Surveillance de la TA, sat et FC Signe d’éclampsie (possible jusqu'à 7 jours après) Contrôle de la TA pour TAS <160 mmHg En pré hospitalier En cas d’éclampsie Soit la crise est passée : Sulfate de magnésium : 4g en 20 minutes puis 1g/h Surveillance ROT Contrôle HTA par dihydralazine 1 à 3 mg/h (si nécessaire) Transfert en urgence pour extraction fœtale Soit la crise perdure : Prise en charge de réanimation – Induction à séquence rapide puis sédation classique – Intubation (prévoir 30 secondes d’apnée maximum) Transfert pour extraction fœtale