Echographie et prééclampsie
publicité
Echographie cardiopulmonaire et pré éclampsie IHA DERELY JEAN DR BOUAT TOUR KARIM CHU A-BECLERE Epidémiologie •3 à 5% pré éclampsie •50 000 morts par an Hernandez diaz & al, S BMJ 2009 Hutcheon JA & al, Best Pract Res Clin Obst Gynaecol 2011 •Complications respiratoires: -0,5% de toutes les grossesses -15% dans le HELPP -33 % dans la PE DiFederico EM & al, Am J Obstet Gynecol 1998 Gaugler-Senden IPM & al Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005 Tuffnell Dj at all: Br J Obstet Gynaecol 2005 2 Physiopathologie: V Tsatsaris & al: AFAR 2010 3 Physiopathologie: • Augmentation de la perméabilité capillaire • Augmentation de la pression hydrostatique • Diminution de la pression oncotique Dennis AT & al: Anesthesia 2012 4 Généralités: échographie pulmonaire 5 Généralités: échographie pulmonaire •Syndrome alvéolo interstitiel: lignes B dans les cadrans antérieurs et latéraux •Quantité de lignes B reflet de l’eau pulmonaire extra-vasculaire Volpicelli G & al: Intensive Care Med: 2012 6 Généralités: échographie cardiaque Volume d’éjection systolique PA Fonction systolique Intégrale temps vitesse ITV Flux mitral: E/A Fonction diastolique Doppler tissulaire latéral Dennis AT & al: Int Journal of obstet; anesthesia 2014 7 Fonction cardiaque chez la femme enceinte • DC •RVS •VES • E/A •FC • E/E’ identique Bamfo JE: Eur J Echo 2007 8 • Etude prospective sur 18 mois • Uni centrique 40 patientes PE non traitées 100 patientes 40 patientes enceintes non PE 20 patientes non enceintes 9 Fonction systolique: Non enceinte (NE) Enceinte (E) Pré éclampsie (PE) p NE vs E p’ E vs PE DC 3400 4109 4789 0,04 0,01 FC 64 78 81 <0,001 0,44 VES 53 53 59 1 0,04 RVS 2116 1613 2016 <0,001 <0,001 Non enceinte (NE) Enceinte (E) Pré éclampsie (PE) p NE vs E p’ E vs PE Vélocité e’ 14,2 11,5 8,7 <0,001 <0,001 E/A 1,86 1,45 1,29 <0,001 0,1 E/e’ 6 6,7 10,4 0,34 0,001 Masse VG 97 131 189 <0,001 <0,001 Fonction diastolique: Dennis & al Anaesthesia 2012 10 • DC augmenté par augmentation de l’inotropisme • Volume télé diastolique indexé identique Dennis & al Anaesthesia 2012 11 Prédire le risque de récidive de PE • Prospective sur 9 ans • Echographie cardiaque chez patientes ayant eu une pré éclampsie 37 sans récidive 51 patientes 14 récidives C GHOSSEIN DOHA & al: ultrasound obstet gynecol 2016 12 Masse VG E/A FC VES Diminution de la masse du VG FC augmentée VES diminuée = Risque de récidive de PE Plein pas de récidive Pointillés ……… récidive de PE C GHOSSEIN DOHA & al: ultrasoud ostet gynecol 2016 13 Monitorage HD de la PE sévère •Etude prospective, unicentrique Ultrasound Obstet Gynecol 2016 •Echographies pulmonaire et cardiaque •Objectif: précharge dépendance et tolérance au RV 21 PE sévères •J - 1, J + 1 et J + 4 33 parturientes 12 contrôles saines 14 Monitorage HD de la PE sévère PE= dysfonction diastolique p=0,02 p=0,03 p=0,9 Risque dep=0,002 surcharge pulmonaire à J-1 et J+1 p=0,02 p=0,63 19% répondeuses au RV 15 • Etude rétrospective sur 1 an • 880 patientes 19 complications respiratoires • FDR: Remplissage vasculaire 9210ml VS 5200ml p<0,001 Thornton C E & al: 2011 Hypertension in pregnancy 16 Remplissage vasculaire et PE Volume administré RR IC = 95% 5 litres 1,9 1,61 – 2,14 10 litres 4 2,19 – 7,27 15 litres 9,2 3,12 – 27,25 Risque relatif (RR) d’œdème pulmonaire en fonction du RV Thornton C E & al: 2011 Hypertension in pregnancy 17 • Etude prospective, unicentrique • 41 patientes PE sévères dont 23 oliguriques • Patientes répondeuses au RV: + 15% du DC Brun C & al: Intensive Care Med, 2013 19 Courbe ROC: Aire sous la courbe DVTI = 0.93 (95 % CI: 0.83–1.00) DVTI (%) patientes répondeuses ou non - Se 75 % (95 % CI: 0.42–0.95) - Sp 100 % (95 % CI: 0.72–1.00) 20 52% répondeuses au remplissage vasculaire PAS DE REMPLISSAGE VASCULAIRE SYSTEMATIQUE DANS LA PE SEVERE OLIGURIQUE 21 22 CONCLUSION •Pré éclampsie: fréquent, morbi mortalité élevée •Evaluer la fonction cardiaque •Prédire le risque de récidive de PE •Diagnostiquer un œdème pulmonaire •Guider le remplissage vasculaire 23 Définition de la pré éclampsie Pré éclampsie: HTAG + protéinurie > 300mg/j Pré éclampsie sévère: pré éclampsie + signe de gravité 24 Physiopathologie •À partir du 2ème trimestre, le placenta ‘avide’ de sang maternel envahit l’utérus Rôle des cellules du syncitiotrophoblaste++ •Modifications des artères spiralées: (disparition de la musculeuse) Diamètre x 4 Augmentation du débit placentaire •Prééclampsie: Placentation pauvre ◦ Défaut d’invasion de cellules du syncitiotrophoblaste (adhésines non exprimées et apoptose exagérée) ◦ Pas de modifications vasculaires Augmentation des résistances Bas débit placentaire: HYPOXIE 25 Généralités: échographie pulmonaire •Reproductible et répétable sans contrainte d’irradiation ou de transport •Aspect dynamique •12 cadrans évaluables : La somme des scores de chaque cadran correspond au score de LUS (lung ultrasound score) (0 à 36) 26 Echo pulmonaire détecte ligne B et la surcharge interstitiel plus précocement que la clinique ou la Pa02. Echo supérieur à la RP 27 Dyspnée chez la femme enceinte •Asthme •Pneumopathie •Embolie pulmonaire •Decompensation pathologie sous jacente •OAP Soubrax SH Crit Care Medicine 2005 28 Dyspnée: facteur de risque Dennis AT & al: Anesthesia 2012 29 • Prospective 2 ans • 50 patientes PE VS 50 contrôles • Dysfonction diastolique 40% • Remodelage du VG 72 VS 24% p<0,0001 • Pas de différence sur la fonction systolique 30 Modification cardiaque dans la PE •Augmentation des RVS •Altération du débit cardiaque •Hypovolémie •Risque OAP augmenté 31 Modification cardiaque dans la PE Débit cardiaque FEVG TDI E/A E/e’ Début de grossesse Fin de grossesse < 1 an post partum > 1 an post partum 32 Différence entre PE précoce et tardive Dennis & al Anaesthesia 2012 33 Récidive de PE: volume plasmatique 34 Fonction cardiaque: FE et DC 35 Fonction cardiaque chez la femme enceinte Bamfo JE: Eur J Echo 2007 36 Echographie pulmonaire: •Etude prospective durée 1 an •Objectif: diagnostic de l’œdème pulmonaire dans la PE sévère. •Score Echo comet score (ECS) + échographie cardiaque •20 PE sévères VS 20 contrôles Zieleskiewicz L & al: Critical care medicine 2014 37 Courbe ROC: ECS> 25 Augmentation de l’eau pulmonaire Augmentation des PRVG (E/E’ > 9,5) - Sensibilité: 1.00 (95% CI, 0.69–0.98) - Spécificité: 0.82 (95% CI, 0.66–0.92) - AUC: 0.90 (95% CI, 0.81 to 0.99) Zieleskiewicz L & al: Critcal care medicine 2014 38
