economie des systemes de sante

UE 1.2 – S3
Santé publique et économie de la santé
Régulation du système de santé
ISPED
Institut de Santé Publique d’épidémiologie et de développement
Université Bordeaux 2
1
Régulation du système de santé
Plan du chapitre
1. Organisation du système français :
un enchevêtrement de
responsabilités
2. La gouvernance du système de
santé: présentation des différentes
réformes
2
2. La gouvernance du système de santé.
Présentation des différentes réformes.
 Depuis le début des années 1970, les dépenses de santé en France ont
augmenté rapidement. Différentes formes de régulation ont été mises en
place.
 Bruno Palier (2008) propose de décomposer les politiques de régulation
du système de santé français en 3 grandes étapes.



La première marquée par la fixation des prix à des niveaux bas mais sans
effet sur les volumes.
Dans un second temps, l’Etat et les caisses d’Assurance Maladie tentent de
négocier des enveloppes de dépenses avec les professions médicales. Les
mesures issues du plan Juppé se révèleront elles aussi peu efficaces.
La troisième étape, ébauchée dans le plan Juppé et amplifiée par la réforme
Douste-Blazy a visé à restructurer profondément le système.
3
2.1. Contrôler les prix et la
demande
 Au cours des années 70 : blocage des prix.



Les hôpitaux sont financés au prix de journée
Les honoraires des professionnels évoluent moins vite
que les salaires
Les prix des médicaments français sont plus faibles que
celui des médicaments dans les pays étrangers.
 Stratégie peu efficace : les acteurs compensent ce
quasi-gel des tarifs par une augmentation des
volumes.
4
2.1. Contrôler les prix et la
demande
 Le prix de journée
L’hôpital reçoit un prix fixe par journée.
L’argent suit le patient.
Conséquences de ce mode de financement :


Allongement des séjours
Multiplication des lits
Remarque :
Le prix à la journée varie en général avec la spécialité du service
hospitalier. Il est ajusté au coût moyen.
 Les dépenses de santé ne cessent d’augmenter.
5
2.1. Contrôler les prix et la
demande
[1] Plans Veil en 1977-1978
[2] Barrot en 1979,
[3] Bérégovoy en 19821983 et [4] en 1984,
[5] Séguin en 1986-1987,
[6] Bianco en 1990, [7] en
1991 et [8] en 1992,
[9] Veil en 1993,
Juppé en 1995-1996 [10],
Aubry en 1998 [11].
Plan d’augmentation des cotisations
6
2.1. Contrôler les prix et la
demande
Chacun de ces plans a la même structure :



Augmentation des taxes sur le tabac et l’alcool
Hausse des cotisations sociales
Responsabilisation des assurés en augmentant les tickets
modérateurs  Transfert de charge de la Sécurité Sociale vers les
assurances complémentaires.
Création en 1982 du forfait hospitalier.




20F en 1982
50F en 1991
70F en 1995
16 euros en 2007
Augmentation des cotisations sociales et donc des prélèvements
obligatoires.
7
2.1. Contrôler les prix et la
demande
 Ces plans ont modéré les dépenses de santé. Toutefois, le déficit
réapparaît à chaque période de récession. Ils n’ont pas d’effet durable.
 Effets pervers de ces mesures.



La diminution de la prise en charge publique n’a pas incité à un usage plus
raisonné du système de soins du fait des complémentaires.
La moindre socialisation des dépenses a entravé l’accès aux soins des
personnes dépourvues de complémentaires. Le ticket modérateur s’est révélé
inéquitable.
La politique de faibles tarifs a introduit d’importantes distorsions.
Inefficacité de ces plans en termes d’équité et d’efficience.
8
2.2. La maîtrise négociée
Nouveau contexte économique :



ouverture des marchés en 1992
récession en 1993
volonté de respecter les critères de Maastricht d’ici 1997
Il n’est donc plus possible de financer la croissance des
dépenses sociales par une augmentation des
prélèvements obligatoires.
De nouvelles stratégies de régulation sont mises en place : la
régulation négociée de l’offre de soins.
9
2.2. La maîtrise négociée
 Dans le domaine hospitalier, cette étape a déjà été franchie
en 1984.
 Le Budget Global.
Objectifs :
 Inciter les établissements à une consommation de ressources plus
modérée notamment en réduisant les durées de séjours.
 Octroyer plus d’autonomie et de responsabilités aux établissements
dans le respect de cette limite budgétaire.
A cette politique s’ajoute une restructuration hospitalière qui vise à
réduire le nombre de lits.
10
2.2. La maîtrise négociée
Le budget global ou cash limits
Principe :
 Il s’agit d’un budget fermé
 L’hôpital reçoit à l’année t un budget prospectif fondé sur le budget de
l’année précèdent t-1 et augmenté d’un pourcentage τ.
 L’argent ne suit plus le patient.
Formule : B (t)=B (t-1)*(1+τ)
On parle de financement a priori.
Le budget global transfère le risque financier sur les établissements.
11
2.2. La maîtrise négociée
Le budget global : ses limites.
 Il génère des comportements conservateurs :
Il suffit d’exister pour avoir un budget.
 Possibilité d’accroissement des inégalités à long
terme.
Par exemple, si deux hôpitaux ayant la même activité ont
respectivement un budget de 100 et de 200 au départ.
Quand on leur applique à chacun un taux de croissance de τ=5%
 Le premier voit son budget augmenter de 5
 Le second de 10.
12
2.2. la maîtrise négociée
Le budget global s’est révélé inéquitable…
 … dès le départ, les dotations initiales ont consolidé les situations
acquises.
 … dans sa mise en œuvre au fur et à mesure des années car aucune
mesure correctrice n’a été mise en place avant 1994-1996.
A partir de cette date, une modulation budgétaire se basant sur le PMSI a
été instaurée. Mise en place des points ISA.
Mais cette procédure a été insuffisante car :


cette modulation ne pouvait jouer que sur quelques pourcentages d’évolution
annuelle du budget
il y avait un décalage de 2 ans entre l’année d’observation de l’activité et l’année
d’application de la campagne budgétaire
13
2.2. La maîtrise négociée
 Le budget global a été mis en place uniquement dans les hôpitaux
publics et dans les établissements privés associés au service public ou
agréés par les administrations sociales.
 Dans le domaine de l’hospitalisation privée à but lucratif.


Les établissements facturaient directement à l’assurance maladie des forfaits
de prestations et des actes
Les forfaits de prestations étaient encadrés par un Objectif Quantifié
National (OQN) assurant une régulation de type « prix-volumes ».
 Chaque année étaient fixés de manière distincte, les taux d’évolution de
la Dotation Globale de financement (budget global) et de l’OQN.
14
2.2. la maîtrise négociée
Evolution de l’activité des hôpitaux et des cliniques des 1970 à 1996.
Le budget global est toutefois parvenu à contenir la hausse des dépenses
hospitalières en transférant le risque financier sur les établissements.
15
2.2. La maîtrise négociée
 Dès 1991, instauration de conventions pour une « maîtrise
médicalisée » des dépenses.
 1995-1998: réforme pilotée par Alain Juppé pour
restructurer le système de santé.



Objectif principal : renforcer la légitimité des objectifs de dépenses
fixés a priori.
Février 1996 : le Parlement détermine l’ONDAM.
A partir de ce vote les caisses négocient des conventions avec les
professions médicales afin de réaliser l’objectif fixé par le
Parlement.
16
2.2. La maîtrise négociée
 L’ordonnance du 25 avril 1996 met en place le principe d’enveloppes de
dépenses.
 Des reversements de la part des médecins sont prévus en cas de dépassement
 responsabilité collective.



Mais, la complexité du mécanisme de reversement,
son instabilité sous l’effet des censures du conseil constitutionnel et du conseil d’état,
et l’impossibilité de ce fait pour un médecin d’anticiper les conséquences financières
de son propre comportement
ont alimenté l’opposition de la profession à un tel dispositif
Aucun reversement n’a finalement été effectué et le principe même a été
abandonné par les pouvoirs publics.
17
2.2. La maîtrise négociée
 Depuis lors, il s’est révélé impossible pour tout
gouvernement de sanctionner les professions médicales qui
ne respectaient pas leurs engagements conventionnels.
 Le gouvernement est alors revenu à une gestion par les
tarifs.
18
2.2. La maîtrise négociée
.
 Les Références Médicales Opposables
Ces listes de référence médicales visent à recommander des conduites
évaluées comme efficientes et à déconseiller les pratiques inutiles voire
nuisibles.
19
2.2. La maîtrise négociée
 Résultat de l’enquête CREDES de 1994 à 1997
20
2.2. La maîtrise négociée
 Parallèlement, une régionalisation sanitaire se met en place en 1996.


Le système instaure les agences régionales d’hospitalisation (ARH)
chargées notamment de la préparation des schémas régionaux d’organisation
sanitaire SROS.
Des unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM) sont
aussi mises en place.
Ainsi, chaque région compte cinq organismes différents :





une ARH chargée de négocier les contrats à long terme avec les hôpitaux,
une URCAM chargée des relations avec les médecins,
une DRASS représentant le ministère de la santé,
une CRAM,
et un ORS (observatoire régional de santé)
21
2.2. La maîtrise négociée
 En 2001, retour de la croissance et perspective des élections présidentielles.
 Aucune mesure n’est prise pour maîtriser l’augmentation des dépenses de santé.



A l’automne 2002, le nouveau ministre de la santé, Jean François Mattéi annonce
l’échec de toute politique de maîtrise comptable et relâche la contrainte sur
l’ONDAM
Afin de se réconcilier avec les professions médicales, les honoraires des médecins
généralistes passent à 20 euros par consultation.
La politique du médicament s’assouplit elle aussi, puisqu’elle prévoit la libération
progressive du prix de certains médicaments.
 Dès lors, les dépenses de santé augmentent considérablement à partir de
2000. Alors que la croissance des dépenses d’Assurance Maladie était de
3,5% par an entre 1994 et 1999, elle est en moyenne de 6,3% par an depuis
2000.
22
2.3. De la réforme Douste-Blazy
aux franchises
 En 2004, la LFSS prévoit simplement une série de hausses des recettes :


hausse des taxes sur le tabac,
hausse du forfait hospitalier de 10,6 euros à 13 euros ;
 et des baisses de prise en charge :



réduction de taux de prise en charge de certains médicaments dont le
« Service Médical Rendu » apparaît comme insuffisant,
redéfinition de la prise en charge à 100% des soins pris en charge au titre
des affections de longue durée (ALD),
et par l’exclusion de la prise en charge à 100% des soins pré-postopératoires.
 Ces mesures ont été mises en place afin d’attendre la grande
réforme annoncée pour le milieu de l’année 2004.
23
2.3. De la réforme Douste-Blazy
aux franchises
 Pour mener à bien la réforme de l’assurance maladie le gouvernement de Jean
Pierre Raffarin a calqué sa démarche sur celle adoptée pour la réforme de 2003
sur les retraites :


élaboration d’un diagnostic partagé par l’ensemble des acteurs concernés (c’est le rôle
dévolu au Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie)
et consultation des partenaires sociaux.
 Le HCAAM souligne la nécessité de résoudre les problèmes structurels de
financement de l’assurance maladie.
 Mais il rejette l’idée que les seules solutions envisageables soient une baisse
des remboursements et/ou une hausse des prélèvements.
 Il met en évidence les dysfonctionnements du système de soins français :


le brouillage des responsabilités avec la multiplication des compétences partagées
entre différentes institutions
et l’absence d’un « chef de file » clairement identifié.
24
2.3. De la réforme Douste Blazy
aux franchises
 En matière de financement.
Différents prélèvements obligatoires destinés aux
dépenses de santé augmentent :



hausse de la CSG pour les retraités, mais aussi pour
l’ensemble des salariés,
hausse de la contribution sociale des entreprises.
De plus, l’Etat s’engage à rétrocéder 1 md d’euros à
l’Assurance Maladie sur les taxes sur le tabac.
25
2.3. De la réforme Douste-Blazy
aux franchises
 Parallèlement, le niveau des remboursements
diminue,



le forfait hospitalier augmente d’1 euro
et un « ticket modérateur » d’ordre public d’un montant
de 1 euro est institué sur toutes les consultations.
Cet euro a pour objectif de responsabiliser les assurés.
 Au total, l’ensemble de ces mesures sont évaluées
comme devant rapporter 5,2 mds d’euros.
26
2.3. De la réforme Douste-Blazy
aux franchises
 la réforme doit permettre une meilleure
organisation des soins

Le dossier médical personnel
Ce dossier consultable par les médecins a pour vocation
de suivre le cheminement du patient au sein du système.
Ce projet a été ralenti par des problèmes




techniques,
éthiques
et politiques
Le médecin traitant gate keeper
27
2.3. De la réforme Douste-Blazy
aux franchises
 Au niveau des établissements de santé, le plan hôpital 2007 adopté en 2003 a
conduit à la modernisation du financement des hôpitaux.
 La T2A vient compléter l’enveloppe globale.
 Ce mode de financement s’applique aux établissements publics comme privés et
à l’ensemble des activités de MCO.
 Les principes fondamentaux de cette réforme sont :





Une prise en charge financière adaptée à la nature des soins prodigués avec des tarifs
de séjours basés sur la classification de GHM.
Les recettes issues des activités externes couvrent les consultations externes, les actes
de radiologie et de biologie effectués pour des consultants.
Un paiement qui préserve l’innovation.
Des forfaits annuels destinés à couvrir les charges fixes de certaines activités.
Mise en place de missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC)
destinées à couvrir toutes les missions et activités qu’il n’est pas possible de financer
au séjour ou à l’acte.
28
2.3. De la réforme Douste-Blazy
aux franchises
29
2.3. De la réforme Douste-Blazy
aux franchises
Rappel : Le Budget basé sur l’activité
 Le Budget basé sur l’activité (case-mix based budget) est fondé sur le
nombre prospectif de séjours N(GHMj) pour chaque catégorie de
diagnostics j et sur le coût moyen par séjour et par GHM, C(GHMj).
 Cette formule permet de combiner l’effet modérateur du budget global
sur la dépense et l’effet incitatif du forfait par GHM. Le budget
prospectif de l’hôpital sera calculé selon la formule :
B=N(GHMj)*C(GHMj).
 Le payeur ne supporte pas de risque financier et l’hôpital en supporte le
minimum sous réserve que l’activité soit correctement estimée et les
forfaits bien adaptés aux coûts engendrés par des soins optimaux.
30
2.3. De la réforme Douste Blazy
aux franchises
C’est une modification considérable du mode de financement par
rapport au budget global.
31
2.3. De la réforme Douste-Blazy
aux franchises
 Ce nouveau mode de financement fonde la maîtrise des budgets
hospitaliers sur les recettes.
 D’un point de vue théorique, ce mécanisme devrait conduire à une plus
grande efficience économique, l’établissement devant affiner ses
analyses de manière à adapter la consommation des ressources aux
recettes obtenues par l’activité.
Et une plus grande équité :
 Une équité de traitement en prévoyant une meilleure adéquation entre
ressources et activités.
 Une harmonisation des modalités de financement entre secteur public et
secteur privé.
Les deux secteurs étaient soumis auparavant à des règles de
rémunération totalement différentes, faussant notablement le jeu de la
concurrence et orientant fortement la spécialisation des établissements.
32
2.3. De la réforme Douste-Blazy
aux franchises
33
2.3. De la réforme Douste-Blazy
aux franchises
Les risques d’effets pervers de la T2A :
 Déformation du case-mix par amélioration du codage ou par surcodage
(missclassifications).
 Risque de segmentation des séjours ;
Un GHS est facturé à chaque séjour. Chaque fois que l’on peut
transformer un séjour en deux séjours de plus courte durée,
l’établissement peut facturer 2 GHS au lieu d’un.
 Sortie trop précoce des patients.
 Sélection des patients pour éviter les cas les plus lourds
 Risque sur la qualité des soins.
 Transformations artificielles de certains actes externes en
hospitalisations.
34
2.3. De la réforme Douste-Blazy
aux franchises
Redéfinition des responsabilités.

Cette réforme complète la précédente en envisageant la création d’Agence
Régionale de Santé.

Au niveau national, création de la Haute Autorité de la Santé

Elargissement des pouvoirs du directeur de la CNAMTS qui devient en
même temps directeur de la nouvelle Union Nationale des Caisses
d’Assurance Maladie (UNCAM) rassemblant les trois principaux régimes
d’assurance maladie.


C’est à lui que revient dorénavant :
les décisions concernant les niveaux de remboursement garantis par l’Assurance
Maladie
ainsi que la capacité de négocier avec les professions médicales les conventions
Ce pouvoir réduit celui des partenaires sociaux, les caisses ne sont plus dotées de
conseils d’administration mais de « conseils » chargés de fixer des principes ou
de définir des orientations mais pas de gérer les caisses.
35
2.3. De la réforme Douste-Blazy
aux franchises
 En mai 2007, après une baisse du déficit de la Sécurité
Sociale, le comité d’alerte annonce que l’ONDAM ne
sera pas respecté et un nouveau plan de sauvetage est
mis en place.
 Il vise à faire contribuer de façon plus importante les
patients aux dépenses de ville qui augmentent
rapidement :


Les visites médicales effectuées hors parcours de soins ne sont plus
remboursées qu’à 50%
Instauration de franchises (non remboursables par les mutuelles
complémentaires)



sur les médicaments,
les transports sanitaires,
et les actes médicaux.
36
2.3. De la réforme Douste-Blazy
aux franchises
 La mise en place de franchises repose sur l’idée que les patients sont les
premiers responsables de l’augmentation des dépenses de santé et qu’il
est nécessaire de les responsabiliser.
 Toutefois, une telle théorie repose sur le concept d’aléa moral mais ne
prend pas en compte


les asymétries d’information présentes dans la relation patient-médecin,
et le phénomène de demande induite.
 Ces franchises servent notamment à financer le plan Alzheimer et la lutte
contre le cancer.
Cette mesure s’annonce comme une rupture avec la philosophie
initiale du système de santé français qui visait à faire financer les
dépenses de santé des personnes malades par les personnes actives et en
bonne santé.
37
Et aujourd’hui…
Un projet de loi intitulé « hôpital, patients, santé, territoires » a pour
ambition de moderniser le système de santé actuel est en cours de
négociation.
Il porte plus particulièrement sur



l’accès aux soins et la coordination du système de santé. Pour cela plusieurs
propositions sont établies en vue de créer des maisons médicales pluriprofessionnelles et d’améliorer la permanence des soins de ville.
Au niveau de l’hôpital des communautés hospitalières de territoire seront instaurées
afin de permettre aux établissements de coordonner leurs interventions, dans une
logique de gradation des soins.
En outre l’implantation des ARS, déjà envisagée dans les réformes précédentes sera
effective. Ces agences regrouperont les institutions étatiques ainsi que les organismes
de l’Assurance Maladie au niveau régional. Elles auront pour mission d’assurer à
l’échelon régional, le pilotage d’ensemble du système de santé.
38
La loi « Hôpital, Patients, Santé,
Territoires »
 Enjeux de la loi du 21 juillet 2009




mieux coordonner les actions des établissements de santé pour répondre aux
besoins de la population
répartir de façon plus égalitaire l’offre de soins sur le territoire
développer une politique de prévention et de Santé Publique
et définir les missions et moyens des Agences Régionales de Santé (ARS).
Les ARS constituent l’innovation principale de ce texte. Ces nouvelles instances
déclineront à l’échelon régional les objectifs de la politique nationale de santé, les
principes de l’action sociale et médico-sociale et ceux de le protection sociale à
savoir le caractère universel, obligatoire et solidaire de l’assurance maladie.
39
Modernisation des établissements
de santé
 Consacré à la réforme de l’hôpital, le premier titre reprend les propositions
formulées par la commission présidée par Gérard Larcher d’octobre 2007 à
avril 2008.
 L’objectif est de clarifier les rôles des différents acteurs et de rénover le
fonctionnement des établissements de santé.


Redéfinition des missions de services publics des établissements de santé
Les établissements de santé privés se voient confier ces missions en cas
d’insuffisance de l’offre de soins publics


Création d’un label des établissements de santé privés d’intérêt collectif
Et modernisation du statut des établissements publics de santé.
40
Modernisation des établissements
de santé
 Les instances de direction et d’administration des
établissements publics sont redéfinis.

Le directeur


Le conseil de surveillance


Il conduit la politique générale de l’établissement.
Ses missions sont centrées sur les orientations stratégiques de
l’établissement et le contrôle
Le directoire (présidé par le directeur)

Conseil au directeur dans le gestion et la conduite de l’établissement.
 Communautés hospitalières de territoire.
 Groupement de coopération sanitaire et de moyens
41
L’accès à tous à des soins de
qualité
 Ce titre est porté par la direction de l’hospitalisation et de l’organisation
des soins (DHOS) et par la direction de la sécurité sociale (DSS).
 La permanence des soins est organisée au niveau de chaque région.

Le nombre de médecins formés dépendra davantage des besoins locaux.
 Réintroduction du contrat de solidarité
 La pratique du testing pour les refus de soins discriminatoires a été
enterrée.
42
Prévention et Santé Publique
 Ce titre est porté par la direction générale de la santé (Dgs),
 Il vise





les maladies chroniques
les cancers
et l’obésité
la prévention de leurs principaux facteurs de risque (alcool, tabac)
ainsi que celle de leurs complications et de leurs rechutes, par
l’éducation thérapeutique du patient.
Et les pharmaciens pourront renouveler les ordonnances médicales
de pilule contraceptive pour trois mois.
43
Organisation territoriale du
système de santé
 Création des Agences régionales de santé
 Missions :
 définir et de mettre en œuvre un ensemble coordonné de programmes et
d’actions concourant à la réalisation, à l’échelon régional et interrégional, des
objectifs de la politique nationale de santé.
 Elles sont tenues :



d’organiser, en s’appuyant sur les observatoires régionaux de la santé, la veille
sanitaire, l’observation de la santé dans la région, le recueil et le signalement
d’évènements sanitaires ;
de contribuer à l’organisation de la réponse aux urgences sanitaires et à la
gestion des situations de crise sanitaire ;
de définir, financer et évaluer les actions visant à promouvoir la santé, à
éduquer la population à la santé et à prévenir les maladies, les handicaps et la
perte d’autonomie et de veiller à leur évaluation.
44
Conclusion





L’accès à la santé : Le système français d’assurance maladie était destiné au départ aux
salariés et à leurs ayants droits, la définition des droits à la santé a fortement évolué avec la
création de la CMU.
Les prestations : Le taux de couverture des soins lourds et coûteux reste élevé en revanche
celui des soins ambulatoires est comparativement limité et ne cesse de se réduire, ce qui
confirme le rôle majeur des complémentaires santé mais aussi des patients eux-mêmes.
Le financement : Dans la mesure où le système de santé est passé d’une logique
professionnelle à une logique universelle le CSG vient « logiquement » financer des
prestations qui ne relèvent plus de l’assurance sociale mais de la solidarité nationale.
Le financement des prestataires de soins : Le financement des soins de ville n’a pas
beaucoup évolué le paiement à l’acte prévaut. Pour les établissements de santé, le
financement est en cours d’harmonisation au travers de la tarification à l’activité. Pour les
médicaments, les prix sont très progressivement libéralisés. Ces différentes
transformations témoignent de la volonté de faire reposer la régulation du système sur des
mécanismes de marché.
L’organisation et la régulation : Le Plan Juppé et la réforme Douste-Blazy ont
considérablement accru le poids des acteurs étatiques au sein des instances décisionnelles.
45
Conclusion
 Un nouveau système se dessine plus étatisé pour la
couverture des soins les plus lourds et coûteux mais dont la
couverture se réduit pour les soins courants progressivement
pris en charge par les assurances complémentaires privées.
 Il répond aux orientations générales des réformes des
systèmes de santé observées à l’étranger :




développement de structures de type système national de santé,
financement par l’impôt,
développement des mécanismes de régularisation par la performance
et la concurrence (par les modes de financement des prestataires),
privatisation partielle de la prise en charge des soins de santé.
46