Critères d`admission et pronostic des patients d`onco

Critères d’admission des
patients d’oncohématologie proposés en
réanimation
Guillaume Thiéry
Réanimation Médicale
Hôpital Saint Louis
Il y a 15 ans...
Mauvaise réputation des patients d’oncohématologie en réanimation
– Mauvais pronostic suspecté des maladies malignes
« Ca ne vaut pas le coup »
– Mauvais pronostic en réanimation, mortalité élevée : 57% à 78%
Lloyd-Thomas AR. BMJ 1988
Brunet F. Intensive Care Med 1990
– Situations cliniques mal connues des réanimateurs
– Charge de travail lourde, coût élevé
• 30% du budget des médicaments liés à 4 médicaments spécifiques en
réanimation médicale à St Louis.
Il y a 15 ans: patients OH ventilés
Mortalité REA
Mortalité HOSPITALIERE
100
80
60
40
20
95
bl
ay
Tr
em
er
86
Ew
88
Pe
te
rs
D
ee
s
90
0
Il y a 15 ans...
Carlon GC.CritCare Med. 1989;17:106-7
Am Rev Respir Dis 1992;145:508-9
Ann Intern Med 1996;125;625-30
Intensive Care Medicine 1990;16:291-7
Schuster D.P. Am Rev Respir Dis 1992;145:508-9
Is Intensive Care Unit Justified for Patients with Hematological
Malignancies?
Brunet F. Intensive Care Med 1990
Depuis 15 ans: Amélioration du pronostic
1991 - 1993
1993 - 1995
1995 - 1997
1997 - 1999
Patients
Survie hosp
7
0
13
2
25
7
32
11
0 or 1 défaillance
Patients
Survie hosp
7
0
11
2
18
7
24
10
2 défaillances
Patients
Survie hosp
0
0
2
0
7
0
8
1
Expérience St Louis: 1990 - 2002
N Admissions
130
120
Mortalité
110
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
1990
1991 1992
1993 1994
1995
1996 1997
1998 1999
2000
2001
2002
Mortalité depuis 2000
Mortalité HOSPITALIERE
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
M
as
on
i
s
02
0
2
B
it
o
en
3
0
20
K
i
k
ns
i
h
c
ro
02
0
2
ry
é
i
Th
05
0
2
00
0
r2
e
g
in
d
u
em
a
h
c
St
as
M
4
0
20
r
e
ey
De 1990 à nos jours
1990
2003
L’amélioration du pronostic
• Amélioration du pronostic en hématologie et en
oncologie
–
–
–
–
Nouvelles molécules de chimiothérapie
Nouveaux protocoles
Facteurs de croissance hématopoïetiques
« supportive care »
• Amélioration du pronostic en réanimation
– Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (VNI…)
– Prise en charge plus précoce
• Amélioration de la sélection des patients
– Réflexions en amont (hématologues et oncologues)
– Réanimateurs moins « réticents »
– Meilleure identification des patients pouvant bénéficier de la
réanimation
Sélection des patients
• Comment identifier les patients pouvant bénéficier de
la réanimation?
• Quels éléments doit-on prendre en compte pour
admettre un patients d’onco-hémato en réanimation?
•
•
•
•
Influence de la maladie sous-jacente?
Influence de la maladie aiguë?
Neutropéniques?
Intérêt d ’une admission précoce?
Quel bénéfice pour le patient s’il sort de
réanimation?
La sélection en 4 points?
1.
Comment considérer la maladie sous-jacente?
2.
Quelle influence des facteurs associés?
(neutropénie, comorbidités)
3.
Quel est l’état général du patient?
4.
De quelle maladie aiguë parle-t-on?
Comment considérer la maladie
sous-jacente?
1.
Peut-on estimer la durée prévisible de survie
liée à la maladie sous-jacente?
–
–
Moins de 6 mois? Bénéfice de la réanimation très
improbable
Hémopathies malignes versus tumeurs solides
Pronostic de la maladie sous-jacente
Réa
Massion P. Crit Care Med 2002
Greffe de moelle et ventilation mécanique
Study
Patients
receiving MV
n
Patients who survived to
discharged from hospital
n(%)
Bellamy 1984
10
0
Torecilla 1987
16
1 (6.2)
Crawford 1988
232
16 (6.9)
Denardo 1989
41
2(4.9)
Martin 1990
24
2 (8.3)
Dees 1990
8
0
Afessa 1992
27
2 (7.4)
Crawford 1992
348
10 (2.9)
Paz 1993
28
1 (3.6)
Faber-Langendoen 1993
191
6 (3.1)
Todd 1994
54
6 (11.1)
TOTAL
979
46 (4.7)
Rubenfeld GD, Crawford SW Ann Intern Med 1996; 125:625-33
Comment considérer la maladie
sous-jacente?
2.
Quel est le projet thérapeutique?
•
•
Quelles propositions dans l’absolue?
Que pourra recevoir le patient après un séjour en
réanimation?
Les facteurs associés: neutropénie
Mortalité (%)
100
La neutropénie
n’influence pas le
pronostic
en réanimation
80
60
40
20
0
1
2
3
4
5
Nombre de défaillances d’organe
Blot F. Eur J Cancer 1997
L’état général
206 patients proposés, 105 admis en réa et 101 refusés
Facteurs associés à l’admission: Analyse Multivariée
Odds Ratio
IC 95%
p
Knaus C ou D
0,38
0,169-0,74
0,004
Rémission
3,37
1,25-9,07
0,016
Admission en garde
0,43
0,24-0,78
0,005
Thiéry G, J Clin Oncol 2005
De quelle(s) maladie(s) aiguë(s)
parle-t-on?
30-day Mortality
100%
Nb de défaillances
80%
60%
40%
20%
0%
1
2
3
4
5
6
Darmon et al. Crit Care Med (in press)
Donc….
La vraie question n’est pas « est-ce que la
maladie sous-jacente va influencer le
déroulement de la réanimation? »
mais « est-ce que ça va servir à quelque
chose?»
– L’état général du patient permettra-t-il qu’il sorte
de l’hôpital?
– Y-a-t-il un projet thérapeutique après?
Refus d’admission
206 patients proposés
105 patients admis
Mortalité à J30: 45.7%
101 patients refusés
54 patients trop graves
Mortalité à J30 : 74%
47 patients pas assez graves
Mortalité à J30 : 21%
13 patients admis
secondairement
Mortalité à J30 : 61%
34 patients
jamais admis
Mortalité à J30 :13%
Thiéry G, J Clin Oncol 2005
Survie cumulée
Pronostic des patients admis / refusés
1
,8
Refusés: Pas assez malades
,6
Admis
,4
Refusés: Trop malades
,2
P (log rank
test) <0.0001
0
0
30
60
90
120
150
180
Temps (jours) après la proposition
Thiéry G, J Clin Oncol 2005
Critères d’admission
• État général
• Existence d ’un projet thérapeutique
• Gravité de la maladie aiguë
– Trop
– Pas assez
Patients « peu » graves
• Admission PRECOCE
• Identifier les situations à risque même si le patient ne
présente pas de défaillance initialement: fortes
masses tumorales, syndrome de lyse, induction de
leucémies aiguës…
• « Tolérance Zéro » pour les défaillances en salle
–
–
–
–
–
Oxygène
Remplissage
Insuffisance rénale
Troubles de conscience
Désordres métaboliques
302 patients en service d’hématologie
53 pneumopathies cliniques
Admis en réa
(n=24)
Non admis
(n=29)
p
Nombre de cadrans
2,3 +/- 1
1 +/- 0,7
0.001
PaO2 (mmHg)
62 +/- 23
83 +/- 16
0.0005
Oxygène initial (L/min)
3,5 +/- 2,9
0,9 +/- 1,6
0.01
Septicémie BGN
7
1
0.01
Défaillance hépatique
14
3
0.001
Patients Très graves:
Évolution des défaillances d’organes
Entre J1 et J5
Diminution de 2 ou plus
 mortalité hosp : 29 %
Augmentation d’1 ou plus
 mortalité hosp : 80 %
Massion P. Crit Care Med 2002
Évolution des défaillances d’organes
LOD Score
10
9
Décédés
8
7
6
5
4
3
Survivants
2
1
0
J1
J2
J3
J6
J9
J12
J 15
J 18
Azoulay E, Submitted
Délai avant ventilation et pronostic
10
9
Jours après admission
8
7
6
Décédés
5
Survivants
4
3
2
1
0
-1
Azoulay E. 2005
Conclusion : stratégie d’admission
Début de traitement
Induction de chimiothérapie
Complications spécifiques
(syndrome de lyse…)
Complications de l’aplasie
Admission « préventive »
Patients en échappement
ou en soins palliatifs
Mauvais état général
Traitement maximalise
Traitement en salle
Admission Large
Réanimation d’Attente
Admission pour 3 - 4 jours
Projet thérapeutique clair
Ré-évaluation à J3-J5
Nb de défaillances
Antibiothérapie
Transfusion
Ventilation
Catécholamines
Dialyse….
Poursuite de la réanimation
Limitation thérapeutique
Remontée en salle
Merci