projet de soins

Journée d’étude du CEM – 12 juin 2014
projet de soins  projet de vie
des patients de réanimation.
Pr T. Van der Linden
Réanimation polyvalente
CH St Philibert - Lomme
Mme D. 55 ans
- polytraumatisme, par accident de la voie publique
- Pas d’antécédent.
- Bilan lésionnel initial :
- Traumatisme crânien avec coma; hématome sous dural
- Tr thoracique : volet costal, contusion pulmonaire, contusion
myocardique, hémothorax
- Abdomen : RAS
- Fractures complexes fémorale et tibiale droites
- Rhabdomyolyse ( d’où insuffisance rénale)
Mme D. 55 ans
- J0 à J4 : pronostic vital engagé
1) ventilation, drainage pleural, sédation/curarisation, drogues
vaso-actives,
polytransfusion,
assistance
circulatoire,
neurochirurgie, traitement chirurgical des fractures, dialyse
2) Famille très présente, inquiète
3) Charge en soins majeure
Mme D. 55 ans
- J5 à J25 :
1) Sevrage
ventilation
sur
trachéotomie,
stabilisation
hémodynamique, complications infectieuses (respiratoires,
cathéter), normalisation de la conscience
2) Famille présente, inquiète des possibilités d’évolution, de
retour à domicile, photos dans la chambre
3) Charge en soins en diminution mais importante
Mme D. 55 ans
- J26 à J92 :
1) récupération rénale, complications infectieuses (urinaires)
et trophiques, douleur, dépression post-traumatique
2) Famille
de
moins
en
moins
présente,
inquiète
possibilités de récupération motrice, de qualité de vie
3) Charge en soins allégée – rééducation ++
4) Difficulté de trouver une structure d’aval (J93)
des
Particularités de la réanimation
- Échelle de temps et pronostic
- Haute technologie
- Dépendance (technique et humaine)
- De l’inconfort à la douleur : environnement hostile !
- Ressources humaines (quanti/qualitatif, équipe, éthique)
Réanimation et projet de vie !
- 3 phases :
1 : SURVIVRE
phase d’intervention
2 : VIVRE
phase de communication
3 : REVIVRE
phase de projection
Réanimation et projet de vie !
- 3 phases :
1 : SURVIVRE
phase d’intervention
SURVIVRE (1)
- Pas forcément le début du séjour mais
- période de criticité extrême : pronostic « en heures »
- Projet de soins = objectif total
- Phase d’intervention maximale
- Technique = suppléances
- Humaine = mobilisation ressources ++
- Corps – objet
- Soignant = décideur
SURVIVRE (2)
- Réanimation maximaliste vs compassionnelle
réévaluation rapide, déculpabilisation des familles
- Contacts avec familles >> patient (sédation, coma) :
information « bidirectionnelle »,
principe de réalité, pessimisme de rigueur
- Capacitation des proches :
aider à verbaliser, à cheminer par rapport à l’évolution pressentie
SURVIVRE (3)
- Place de la réflexion éthique :
- En amont : admission ?
tient compte
de directives anticipées
de la capacité du patient à passer un cap aigu
de la balance engagement thérapeutique / bénéfices en termes
de survie et
de qualité de vie future
E Azoulay CCM 2007
- Simultanée à l’action de soin : difficile, rôle de l’équipe
- A posteriori : débriefing
avons-nous bien fait de ….?
Réanimation et projet de vie !
- 3 phases :
2 : VIVRE
phase de communication
VIVRE (1)
- Stabilisation, peut être émaillée de nouveaux épisodes
- Articulation des projets :
projet de soins
projet de vie
construction de la consolidation,
1) Capacité des patients à :
guérison
- sortir de réanimation
éviter complications
- sortir de l’hôpital
- récupérer autonomie physique/psychique
2) LAT
VIVRE (2)
- Corps – sujet
- Limiter l’inconfort
SRLF Mieux vivre en réanimation 2009 (CC)
bruit, lumière, soins, organisation, limitation visites…
photos (!!), date, intimité, musique, hydratation …
- Anxiolyse, analgésie  participation active à sa guérison
- Soignant
s’adapte aux perspectives d’évolution
ne doit pas penser à la place du patient
VIVRE (3)
- Phase de communication :
vivre ? comment ?
 contact avec patient   :
direct, personnalisé, centré sur les soins
évaluation régulière degré de compétence du patient pour décisions
re-animer le malade, capacitation (se sent comment ?
content des soins ? confortable ? ses souhaits ?)
outils de communication adaptés
« journal de bord » remis en fin de séjour
optimiste mais loyal …
 contact avec proches 
SRLF Mieux vivre en réanimation 2009 (CC)
SFASP CC 2004
VIVRE (4)
- Phase de communication :
vivre ? comment ?
 contact avec patient  
 contact avec proches  :
par médecin + IDE
information claire, loyale, intelligible et …. comprise !
++ lors des évènements marquants (complication, chir, ..)
transcrite dans dossier (info + réactions)
projection dans l’avenir
Réanimation et projet de vie !
- 3 phases :
3 : REVIVRE
phase de projection
REVIVRE (1)
- La sortie est proche !
- Ré-inscrire le futur du malade dans un projet de vie
- Couper le cordon ombilical !
REVIVRE (2)
- Projet de vie = priorité qui intègre
- pronostic à moyen terme
- projet rééducation/réhabilitation (vivre autrement)
- qualité de vie prévisible et mesurée
- famille (qui parfois s’éloigne !)
REVIVRE (2)
- Projet de vie = priorité qui intègre
- pronostic à moyen terme
- projet rééducation/réhabilitation (vivre autrement)
- qualité de vie prévisible et mesurée
- famille (qui parfois s’éloigne !)
- et surtout le Patient – sujet : acteur de son avenir
REVIVRE (3)
- Attention : sortie de réa = moment difficile à vivre (patient,
proches) : abandon et insécurité ?
- ++ séjour prolongé
 conflits
 habitudes - « exigences et caprices »
 compassion – empathie – (sympathie)
• Retour d’expérience (consultation post-réa, témoignages)
• « j’en ai profité pour passer… »
• Familles : demande d’explications (délai ! , deuil)
CONCLUSION
 3 phases : différentes priorités
 Projet de soins vs projet de vie :
- se chevauchent sans se confondre
- se complètent
- parfois s’opposent
 Place de la communication
 capacitation progressive
des proches, du patient (relationnelle, décisionnelle)
CONCLUSION
 Équipe =
malade + maladie + proches + vécus
 Staff technique = multiprofessionnel
médecins + IDE + ASD + kinés + ass sociaux + psychologue
• Place à la discussion après ces
propos … « amorcifs »
Le petit Jacquemin illustré 2014