Admission précoce en réanimation

Où Hospitaliser les patients
d’hématologie sous O2 ?
Réponse = en réanimation
Etienne Lengliné
Service d’hématologie adulte, Hôpital Saint-Louis - Paris
A quel moment hospitaliser en
réanimation ?
Diagnostic
Traitement
Complication
Dysfonctions
physiologiques
compensés
Défaillances
vitales
Admission
« indiscutable »
Nécessité d’assistance
vitale
=> Machine(s)
décès
A quel moment hospitaliser en
réanimation ?
Diagnostic
Traitement
Complication
Dysfonctions
physiologiques
compensés
Défaillances
vitales
décès
20% avant RC
25% avant RC
15-20%
40%
LAM3
LAM > 50 G/L
Allogreffe
Asperg. Invasive
O2
Plan
– 1/ Avoir besoin d’O2 prédit la survenue de défaillance
– 2/ L’impact des défaillances est majeur chez les
patients d’onco-hématologie.
– 3/ Il existe une perte de chance d’être transféré
tardivement en réanimation
Prédiction de l’évolution vers des
défaillances vitales
Probabilité de survenue d’un événement
(sepsis sévère-Ventilation-décès)
Score basé sur les paramètres physiologiques:
•
•
•
•
•
•
0
8
Age
PAS
Fréquence cardiaque
SpO2
Fréquence respiratoire
Score de Glasgow
3154 Séjours (5 Hôpitaux)
• 12 384 « Early signs »
• 1410 « Late signs »
OR(95CI) p-value
Serious Adverse events
•
27 deaths
•
•
•
5 Cardiac arrest
8 serious respiratory events
42 ICU transfer
Les dérangements
physiologiques, mêmes
mineurs, sont associés à
un excès de mortalité
•
•
Les paramètres physiologiques prédisent les
défaillances
Bénéfice d’une admission avant la survenue
des défaillances
Pas de
Réanimation
Réanimation
secondaire
Réanimation
précoce
Total
(n=22)
(n=20)
(n=42)
(n=84)
PAD (mmHg)
Fréquence cardiaque (/min)
Diurèse premières 24h (mL)
80
97
2025
70
107
1700
66
100
3350
70
100
2400
0,02
0,03
0,004
Dyspnée (%)
Fréquence respiratoire (/min)
nécéssité d 'O2 thérapie
Radiographie thoracique normale
Crépitants pulmonaires
0%
17
2 (9%)
13 (86%)
2 (9%)
20%
27
6 (32%)
10 (62%)
6 (35%)
61%
22
19 (45%)
19 (46%)
13 (31%)
50%
21
27 (33%)
42 (56%)
21 (26%)
0,035
0,02
0,01
0,01
0,08
38,4
38,4
38.5
38,5
0.82
Caractéristiques
N(%) [ecart interquartile]
p
Examen clinique inital
Température (°C)
Plan
– 1/ Avoir besoin d’O2 prédit la survenue de défaillance
– 2/ L’impact des défaillances est majeur chez les
patients d’onco-hématologie.
– 3/ Il existe une perte de chance d’être transféré
tardivement en réanimation
Les résultats de la réanimation dépendent de la quantité de
défaillance
Les résultats de la réanimation dépendent de la quantité de
défaillance
Plan
– 1/ Avoir besoin d’O2 prédit la survenue de défaillance
– 2/ L’impact des défaillances est majeur chez les
patients d’onco-hématologie.
– 3/ Il existe une perte de chance d’être transféré
tardivement en réanimation
Contexte : Insuffisance respiratoire / Cancer
N=219
Délai
Sp respiratoire
admission en réa
N = 199 transferts en réanimation
(moitié hémato)
1,5 heures
2,4 heures
Survivants (95)
Décédés (104)
p
38 (38)
70 (67)
<0,001
0,9 h (0,4-1,7)
3,0 h (1,1-8,2)
<0,001
Délai intervention - admission
2,2 h (1,3-6)
2,5 h (1,6-4,5)
0,776
Délai dérangement -admission
4,0 h (2,3-7,6)
7,1 (3,8-14,8)
<0,001
Nb de critère d’appel (>3)
Délai d’intervention
Le délai d’intervention après dérangement physiologique est pronostic
Attendre tue !
644 Admissions en réanimation
1609 Admissions en réanimation
Moins, si « attente » dans un
milieu avec monitoring
Intervenir précocement… sauve
Conclusions
Ne pas transférer en réanimation un patient d’hématologie
hypoxémique = limitation thérapeutique
•
Hypoxémie  Défaillance vitale
• Futilité de la réanimation au stade de MOF chez les
patients d’hématologie
• Bénéfice d’une admission précoce.