La sédation en soins palliatifs
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Dr Marie BOUCHER Le jeudi 10 Février 2016 Sédation : ◦ Littré : Terme de médecine. Action exercée par les médicaments sédatifs. ◦ ÉTYMOLOGIE : « du latin sedationem, de sedare, apaiser, proprement remettre en son premier état » ◦ Synonymes : apaisement, calme SFAP (Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs) : ◦ « …la recherche , par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience. » ◦ Le but est de faire diminuer ou disparaître la perception d’une situation jugée comme insupportable, alors que tous les moyens disponibles ont pu être proposés et ou mis en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté par le patient. La sédation n’est pas : ◦ Anxiolyse ◦ Analgésie ◦ Somnifère ◦ Alternative à l’euthanasie Directives anticipées ◦ Indiquent les souhaits de la personne, relatifs à sa fin de vie, concernant les conditions de la limitation ou l’arrêt de traitement ◦ Document écrit, daté signé, avec nom, prénom, date et lieu de naissance ◦ Durée de 3 ans. Révocables à tout moment ◦ Sont valables si la personne est dans l’impossibilité d’exprimer sa volonté Pré-requis : ◦ Pronostic vital engagé ◦ Symptômes réfractaires, extrêmes, insupportables ◦ Formation et compétence de l’équipe soignante : rôle des EMSP ◦ Nécessité de clarifier les intentions, réflexion pluridisciplinaire ◦ Tracé dans le dossier médical du patient Indications : ◦ En urgence : hémorragies cataclysmiques, détresse respiratoire asphyxique ◦ Symptôme physique ou psychique insupportable alors que les traitements ont échoués Produit utilisé : ◦ ◦ ◦ ◦ MIDAZOLAM Demie vie courte : 2 à 4 h, effet sédatif dose-dépendant Voie d’abord : intra veineuse ou sous cutanée Maniable et réversible La titration ◦ Individuelle ◦ Permet de trouver la dose nécessaire pour obtenir le niveau de sédation souhaité (score de Rudkin) ◦ Permet de trouver la dose nécessaire pour maintenir la sédation. Dose horaire = 50% de la dose d’induction Exemple : s’il faut 5 mg pour obtenir une sédation on utilisera une dose de 2.5mg/heure en continu Limites : ◦ ◦ ◦ ◦ Anxiolyse Résistance voire échec de la sédation Nécessité de réadapter la dose Traiter la douleur et autres symptômes d’inconfort, ne pas oublier les traitements associés Pas d’effet on/off Loi Léonetti 2005 : ◦ ◦ ◦ ◦ Condamne l’obstination déraisonnable (art 1) Renforce l’information aux patients (art 2) Notion de double effet d’un traitement (art 2) Le renforcement du libre choix du malade conscient (art 4, 6) ◦ Dépénalisation de la limitation de traitement (à la condition du respect de la procédure collégiale) ◦ Directives anticipées (article 7) ◦ Introduction de la procédure collégiale pour le malade hors d’état d’exprimer sa volonté. Art 9 Article 3 – création art. L1110.5-1 CSP : concerne la sédation profonde et continue jusqu’au décès ◦ A la demande du patient ◦ Sédation profonde et continue jusqu’au décès ◦ Provoquant une altération de la conscience ◦ Associée à une analgésie et un arrêt de l’ensemble des traitements de maintien en vie La sédation profonde et continue est mise en œuvre selon une procédure collégiale définie A la demande du patient la sédation profonde et continue peut être mise en route au domicile • La sédation est mise en œuvre dans les 3 cas suivants : • 1- Patient atteint d’une affection grave et incurable, dont le pronostic vital est engagé à court terme, qui présente une souffrance réfractaire au traitement Exemple : détresse respiratoire chez un patient atteint de cancer bronchique en phase terminale 2- Lorsque la décision du patient atteint d’une affection grave et incurable, d’arrêter un traitement engage son pronostic vital à court terme et est susceptible d’entrainer une souffrance insupportable. Exemple : arrêt de la ventilation artificielle chez un patient atteint de SLA 3 -Lorsque le patient n’est pas en mesure d’exprimer sa volonté, au titre du refus d’obstination déraisonnable : dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien en vie, il doit appliquer la sédation profonde et continue associée à une analgésie Exemple : arrêt de la ventilation artificielle chez un patient inconscient, au titre de l’obstination déraisonnable Dans ces trois cas, le décès est de toute façon inéluctable à court terme « avec ou sans sédation » Ne donne pas au patient le pouvoir d’exiger une sédation dans le but entrainer son décès Met en avant la nécessité d’une sédation à visée bien traitante : répond à un besoin, pour les patients qui le nécessitent. Alimentation artificielle et hydratation : traitements et non des soins Directives anticipées ◦ « s’ imposent au médecin » sauf urgence et directives inappropriées ou non conformes à la situation médicale ◦ Centralisées dans un registre national informatique ◦ Support type pour la rédaction mis à disposition par HAS ◦ Distingue les volontés selon que le patient se sait atteint ou non d’une maladie grave et incurable Personne de confiance doit confirmer son engagement par écrit Redéfinit la procédure collégiale pluridisciplinaire Au quotidien pas de réel changement dans les pratiques pour les soins palliatifs : « prendre soin » Être à l’écoute du patient , de sa souffrance, de ses symptômes Évaluer et réévaluer Respecter ses choix après lui avoir apporté une information claire et appropriée Prendre le temps Discussion pluridisciplinaire indispensable Attention aux interprétations déviantes de la loi qui n’autorise pas la sédation euthanasique : l’objectif n’est pas de raccourcir la vie en l’absence de symptômes d’inconfort pour une mort plus « digne » Qui demande la sédation ? Le patient? L’entourage ? L’équipe soignante ? Pose la question de « qui souffre ? » Quels soins au patient sédaté ? Durée de la sédation ?
