Diapositive 1

Prétest :
1) La polyarthrite rhumatoïde ne modifie pas
l’espérance de vie.
2) Le traitement de fond ne doit être introduit
qu’après au moins 6 mois d’évolution.
3) Un traitement de fond prescrit précocement peut
entraîner une rémission prolongée même sans
traitement.
4) Plus de 50 % des patientes atteintes de PR sont
obligées d’interrompre leur activité professionnelle
dans les 5 qui suivent le début de leur maladie.
Prétest :
Les corticoïdes dans le traitement de la polyarthrite
rhumatoïde :
1) Doivent être systématiquement prescrit.
2) Augmentent le risque d’infection et notamment
de tuberculose.
3) Ralentissent la progression des lésions
radiographiques.
4) Augmentent le risque de cataracte.
Prétest :
En attendant l’efficacité du traitement de fond pour
une patiente pesant 60 kg atteinte de polyarthrite
rhumatoïde en poussée inflammatoire articulaire,
vous introduisez une corticothérapie (prednisone) à
la dose de :
1) 60 mg / jour.
2) ≤ 12 mg / jour.
3) 30 mg / jour.
4) 40 mg / jour.
Prétest :
D’après les recommandations de l’HAS, La posologie
d’entretien de prednisone pour une patiente pesant
60 kg atteinte de polyarthrite rhumatoïde doit être
de :
1) 15 mg / jour.
2) ≤ 9 mg / jour.
3) 20 mg / jour.
4) 12,5 mg / jour.
Prétest :
La corticodépendance pour une patiente pesant 60
kg atteinte de polyarthrite rhumatoïde est définie
par l’impossibilité de descendre en dessous de ? mg
de prednisone sans déclencher une poussée
inflammatoire.
1) 20 mg / jour.
2) 15 mg / jour.
3) 30 mg / jour.
4) 9 mg / jour.
Prétest :
1) Le méthotrexate chez la femme doit être arrêté 6
semaines avant la conception.
2) Le méthotrexate chez la femme doit être arrêté 3
mois avant la conception.
3) Le méthotrexate chez la femme doit être arrêté 6
mois avant la conception.
4) Le méthotrexate chez la femme ne doit pas être
arrêté avant la conception.
Prétest :
Les vaccins suivants sont contreindiqués chez les
patients sous antiTNFα :
1) BCG.
2) Fièvre jaune.
3) Grippe.
4) Tétanos.
Prétest :
Les antiTNFα doivent être arrêtés dans les situations
suivantes :
1) Pneumopathie infectieuse.
2) Soins dentaires (caries + détartrage).
3) Mise en place d’une prothèse articulaire.
4) Douleur et rougeur au site d’injection de l’Enbrel
ou Humira.
Polyarthrite rhumatoïde:
 4 femmes pour 1 homme.
 0,35% de la population.
 pas de cause retrouvée.
 Diminution de 10 ans de l’espérance de vie.
 Augmentation du risque cardiovasculaire.
(infarctus du myocarde)
 Atteinte multiviscérale possible.
Polyarthrite rhumatoïde critères de l’ACR :
 1 Raideur matinale.
 2 Arthrite d’au mois 3 articulations.
 3 Arthrite touchant la main.
 4 Arthrite symétrique.
 5 Nodules rhumatoïdes.
 6 Facteurs rhumatoïdes
 7 Signes radio
1 à 4 depuis au moins 6 semaines
4 / 7 = PR
Polyarthrite rhumatoïde:
Quelles sont les données cliniques
minimales à recueillir pour le suivi
d’une polyarthrite rhumatoïde
débutante ?
Données cliniques minimales :
 Dérouillage matinale
 Réveils nocturnes
 EVA
 Nombre d’articulation gonflée et douloureuse sur 28.
 Autres articulations symptomatiques articulaires et
périarticulaires.
 Recherche de manifestations extraarticulaires.
Rev Rhum 2004
Interprétation du DAS 28 :
PR peu ou pas active
DAS 28 < 3,2
 PR moyennement active DAS 28 entre 3,2 et 5,1
 PR très active
DAS 28 > 5,1
Variation sous traitement :
 >1,2 bonne réponse
 Entre 0,6 et 1,2 réponse modérée
 < 0,6 absence de réponse
Définition de la bonne réponse
DAS 28 final < 3,2
ou
DAS < 5,1 et amélioration du DAS28 >1,2
Absence de réponse
Après une période de 12 à 24 semaines selon le traitement
de fond utilisé, en fonction des critères de réponse EULAR:
• DAS28 > 5,1 et une variation du DAS28 < 1,2.
ou
• DAS28 < 5,1 et une variation du DAS28 < 0,6.
Il est recommandé, pour le suivi de la PR de recueillir le
calcul du DAS28. En cas de non réponse EULAR à 12
semaines, il est recommandé d’arrêter le traitement antiTNFα et de modifier la stratégie thérapeutique.
Recommandations HAS septembre 2007
Quelles sont examens biologiques à
demander devant un rhumatisme
inflammatoire débutant ?
Biologie:
Polyarhrite faire initialement:
NFS, VS, CRP
FACTEUR RHUMATOïDE, Ac anti CCP, Ac anti nucléaire
Electrophorèse des protéines sériques
Fonction rénale et bilan hépatique
Sérologie hépatite B et C et HIV
Bandelettes urinaires
Oligoarhrite, rachialgie d’horaire inflammatoire :
HLA B27
Biologie:
 Si facteur rhumatoïde et antiCCP + =diagnostic quasi
certain de PR
 anti CCP spécificité excellente = 96 %
sensibilité = 60 %
Données biologiques minimales pour le suivi de
l’activité de la PR ?
Données biologiques minimales pour le suivi de
l’activité de la PR ?
 VS
 CRP
Rev Rhum 2004
Quelles sont examens radiologiques
à demander devant une polyarthrite
rhumatoïde débutante?
Imagerie:
Polyarthrite faire initialement :
 Rx mains et poignets F
 Rx pieds F + ¾
 Rx thorax F
+ RX de chaque articulations gonflées.
Imagerie:
Imagerie:
SUIVI :
 Rx mains et poignets F
 Rx pieds F
Tous les 6 mois la première année puis tous les
ans pendant 3 ans puis tous les 2 à 4 ans
Rev Rhum 2004
Imagerie:
Eventuellement si doute diagnostique dans les
polyarthrites débutantes:
 échographie des mains
 IRM des mains et poignets
Quelles sont les facteurs de mauvais
pronostic devant une polyarthrite
rhumatoïde débutante ?
Facteurs de mauvais pronostic :
 Nombre d’articulations gonflées.
 Persistance de synovite à 3 mois de traitement.
 Présence et taux élevé de facteur rhumatoïde.
 Importance du syndrome inflammatoire biologique.
 Erosions précoces.
 Manifestations extraarticulaires.
 Score HAQ ≥ 0,5.
Rev Rhum 2004
Méthotrexate :
 Traitement de référence de la PR.
 Posologie initiale conseillée au moins 10 mg/semaine.
 Si réponse insuffisante : augmenter la posologie jusqu’à
20 mg/semaine à intervalles de 6 semaines.
 Passages à la forme SC ou IM si mauvaise observance
ou efficacité partielle ou intolérance digestive.
Rev Rhum 2005
Méthotrexate :
 Bilan préthérapeutique :
NFS plaquette, transaminases, créatinine, radio thorax,
séro hepatite B et C (± hypoalbuminémie).
En cas d’ATCD ou symptome respiratoire : EFR avec DLCO
 Suivi :
NFS, transaminases, créatinine tous les mois pendant 3
mois puis tous les 3 mois.
Tératogène arrêt au moins 3 mois avant la
conception
Rev Rhum 2005
Acide folique :
 Spéciafoldine : au moins 1 cp par semaine à distance
du MTX
Réduit de 80 % (versus placebo) les effets
gastrointestinaux du MTX (stomatite, nausée, anorexie…)
et le risque de cytolyse hépatique.
Pourrait nécessiter une légère augmentation de la dose
de MTX pour obtenir une efficacité identique.
Rev Rhum 2005
Arava :
 Efficacité comparable au méthotrexate, > salazopyrine
 Ralentit la progression radiographique.
Plaquénil :
 Peu efficace dans la PR, intérêt pour les formes
mineures ou frontière (lupus, Sjögren).
 Bilan initial :
ERG, FO, étude vision des couleurs, acuité visuelle
centrale (grille d’Amsler).
 Suivi tous les ans :
FO, étude vision des couleurs, grille d’Amsler.
Corticoïdes :
1.
2.
3.
4.
Il est fortement recommandé d’utiliser, sur la durée la plus courte,
la posologie minimale efficace qui peut être, au maximum:
•
En attendant l’efficacité d’un traitement de fond ou en cas de
survenue d’une poussée: 0,2 mg/kg par jour.
•
En cas de traitement au long cours: 0,15 mg/kg par jour.
En cas de manifestations cliniques extra-articulaires systémiques:
0,5 à 1 mg/kg et par jour. Il est recommandé de toujours envisager
une réduction progressive de la posologie de la corticothérapie avec
comme objectif un sevrage complet.
Si la corticothérapie générale est retenue pour le traitement des
symptômes articulaires inflammatoires, dans l’attente de l’effet du
traitement de fond, la durée de la corticothérapie doit être de 2 à 6
mois maximum.
En cas de corticodépendance qui peut être définie comme une
impossibilité de diminuer la posologie sans réactivation de la
maladie sous un seuil de 0,1 à 0,15 mg/kg/j d’équivalent prednisone,
il est fortement recommandé d’envisager une modification du
traitement de fond pour permettre la réduction de cette
corticothérapie.
Recommandations HAS septembre 2007
Quelle stratégie
thérapeutique devant une
PR ?
Grados Franck service de rhumatologie Amiens
I. Objectifs ?
I. Objectifs: = rémission
1. Un faible niveau d’activité de la maladie (par
exemple DAS 28 < à 3,2) stable dans le temps, et si
possible une rémission clinique (ex DAS 28 < à
2,6), stable dans le temps.
2. La prévention et le contrôle des lésions
structurales (absence de progression des lésions
radiologiques existantes ou absence de survenue
de nouvelles lésions).
3. Le contrôle de la douleur, l’amélioration ou la
stabilisation du handicap fonctionnel, la limitation
des conséquences psychosociales et la
préservation de la qualité de vie du patient et de
l’espérance de vie ;
4. La limitation de l’effet délétère des traitements.
Recommandations HAS septembre 2007
II. Quand doit on introduire un traitement de
fond ?
II. Quand doit on introduire un traitement de
fond ?
-Dès les premiers mois.
-Dès que le diagnostic peut être retenu.
La PR est une « urgence médicale »:
Diagnostic et traitement précoce +++
Stratégie thérapeutique
Étude BeSt – schéma
Stratégie
successive
Stratégie
additive
Stratégie
combinaison
Stratégie
anti-TNF
MTX 15 mg
MTX 15 mg
MTX 25 mg
+ IFX 3 mg/kg
MTX  25 mg
MTX  25 mg
MTX 7,5 mg
+ SSZ
+ prednisone
60 mg  7,5 mg
Palier 2
SSZ
MTX + SSZ
MTX  25 mg
IFX  10 mg/kg
Palier 3
Léflunomide
MTX + SSZ
+ HCQ
MTX + Ciclo
prednisone
SSZ
Palier 1
ACR 2005 – D’après van der Kooij (1865), van der Bijl (876) et Goekoop-Ruiterman (1448)
Stratégie Stratégie
successive additive
(n = 126)
(n = 121)
Maintien du
traitement
initial
Escalade
thérapeutique
- dont recours
aux anti-TNF
Stratégie
combinaison
anti-TNF
(n = 133)
(n = 128)
p
33 %
30 %
34 %*
16 %
0,02
62 %
63 %
36 %
24 %
<
0,0001
26 %
10 %
11 %
ND
Réduction
thérapeutique à
2 ans
ND
ND
DAS à 2 ans
2,3
72 %
Nonprogresseurs à
2 ans
Stratégie
24 %
56 %
0,002
<
0,0001
(arrêt SSZ)
(arrêt
IFX)
2,3
2,2
2,2
NS
73 %
84 %
89 %
0,001
* Conformément au protocole, la corticothérapie a été arrêtée chez 92 % des patients
III. Quelles éléments doivent influencer la
stratégie des traitements de fond ?
III. Quelles éléments doivent influencer la
stratégie des traitements de fond ?
 Activité de la PR (DAS 28)
 Présence d’érosion
 Présence du facteur rhumatoïde
IV. Place des associations de traitements de
fond ?
 PR actives malgré une monothérapie ou évolutive
sur le plan structural chez des patients présentant une
contre-indication aux antiTNFs (cancer récent, infections
sévères récidivantes)
 MTX + SZP +HCQ
 MTX + ciclosporine ou MTX + LEF ou MTX + sels d’or
 Kineret + MTX
Recommandations HAS septembre 2007
Indication des antiTNF :
 PR certaine
 Echec du MTX pendant au moins 3 mois à dose optimale
(20 mg / semaine)
 PR active : DAS 28 > 5,1 ou 3,2 si corticodépendance
et signes objectifs d’inflammations
(synovite et VS CRP)
 ou évolutive sur le plan structural
SFR et CRI décembre 2005
Initiation et suivi
d’un traitement par anti-TNF
Grados Franck service de rhumatologie Amiens
http://www.cri-net.com
I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique
A- Éliminer une contre-indication
 Foyers infectieux chroniques, infections à répétitions ou infections
virales réplicatives
 Tuberculose
 Insuffisance cardiaque stade III et IV NYHA
 Néoplasie/lymphome
 Pathologie démyélinisante type SEP
 Maladie auto-immune cliniquement évolutive
 Désir de grossesse / allaitement
► (1) RCP Enbrel.
► (2) Pham T et al. Joint Bone Spine 2005;72(suppl. 1):S1-S60.
I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique
B- Éliminer une tuberculose
 Interrogatoire détaillé recherchant
• BCG, IDR
• Exposition (origine et séjours prolongés dans un pays de forte endémie …)
• ATCDs familiaux et personnels de tuberculose
• Traitement anti-tuberculeux antérieur (médicaments prescrits, dose et durée)
 Examen clinique à la recherche de signes cliniques de tuberculose
 Radiographie pulmonaire systématique
Si images évocatrices de séquelles tuberculeuses
► scanner et, éventuellement, avis spécialisé
 IDR à la tuberculine à 5UI* systématique.
Si phlycténulaire ► recherche de BK par crachats
ou tubages, 3 jours de suite.
 + autres examens si point d’appel ou ATCD
* Une nouvelle spécialité remplace dorénavant l’ancienne formulation de tuberculine à 10 IU avec une injection de 5 UI de Tubertest®.
► AFSSAPS. Recommandations nationales sur la prévention et la prise en charge des tuberculoses survenant sous anti-TNF.
Juillet 2005.
I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique
Tuberculose latente
 Sujet à fort risque de réactivation tuberculeuse
• Antécédent de tuberculose, traité avant 1970 ou non traité pendant au moins 6 mois dont au
moins 2 mois avec l’association rifampicine + pyrazinamide
• Contact proche avec un sujet ayant développé une tuberculose pulmonaire
• IDR à la tuberculine > 5mm à distance du BCG (> 10 ans) ou phlycténulaire, n’ayant jamais fait
de tuberculose active et n’ayant jamais reçu de traitement
• Séquelles tuberculeuses importantes sans certitude de traitement stérilisant
 Primo-infection (virage ou augmentation de diamètre de l’IDR à la tuberculine > 5mm après
contact avec une personne atteinte d’une tuberculose bacillifère)
 Traitement
• Rifampicine (Rifadine®) 10 mg/kg/j + isoniazide (Rimifon®) 4 mg/kg/j x 3 mois (ou Rifinah® x 2/j)
• ou isoniazide seul (4 mg/kg/j) x 9 mois, alternative en cas de toxicité ou chez les sujets très âgés
ou cirrhotiques
• ou, si CI à l’isoniazide ou souches résistantes à la rifampicine, association pyrazinamide (Pirilène®)
20 mg/kg/j + rifampicine (Rifadine®) 10mg/kg/j x 2 mois avec surveillance stricte des transaminases.
• 3 semaines de traitement anti-tuberculeux avant de débuter l’anti-TNF
► AFSSAPS. Recommandations nationales sur la prévention et la prise en charge des tuberculoses survenant sous anti-TNF.
Juillet 2005.
I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique
Tuberculose active
 Traitement
• Quadrithérapie : rifampicine 10mg/kg/j + isoniazide 4mg/kg/j + pyrazinamide 20 mg/kg/j +
éthambutol 15 à 20 mg/kg pendant 2 mois
poursuivi par une bithérapie : rifampicine + isoniazide
Simplification possible par l’utilisation de Rifater® (rifampicine, isoniazide, pyrazinamide) à la dose de
1 cp/12 kg + éthambutol pendant les 2 premiers mois, puis Rifinah® 2 cps/j pendant 4 mois
• Durée totale du traitement anti-tuberculeux fonction de la localisation :
• 6 à 9 mois en cas de tuberculose pulmonaire ou monoganglionnaire
• 9 mois en cas de tuberculose disséminée ou pluriganglionnaire
• au moins 12 mois en cas de tuberculose osseuse ou neuroméningée
• Reprise du traitement anti-TNF non recommandée avant la fin du traitement anti-tuberculeux.
Si intérêt clinique de l’anti-TNF considéré comme majeur : reprise possible après 2 mois de traitement
anti-tuberculeux si normalisation complète des signes cliniques, radiologiques et/ou biologiques.
Poursuite du traitement anti-tuberculeux de façon prolongée recommandée en cas de reprise du
traitement par anti-TNF.
► AFSSAPS. Recommandations nationales sur la prévention et la prise en charge des tuberculoses survenant sous anti-TNF.
Juillet 2005.
I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique
C- Éliminer une insuffisance cardiaque




Interrogatoire
Examen clinique
RP
si besoin ECG, échographie cardiaque
et avis cardiologique
 Grades NYHA III/IV
• CI pour infliximab
• Précaution d’emploi pour étanercept
STADE III
- Limitation franche des activités physiques
- Gêne lors des activités, même modérées,
de la vie courante
- Pas de gêne au repos
STADE IV
- Incapacité d'effectuer la plupart des activités
de la vie courante sans une gêne importante
- Gêne au repos
► Recommandation experts CRI (1) = CI si fraction d’éjection < 50%
► (1) Pham T et al. Joint Bone Spine 2005;72(suppl. 1):S1-S60.
I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique
D- Évaluer le risque de néoplasie
=> Réflexion au « cas par cas »
 Cancer solide récent, quelle que soit sa forme (basocellulaire exclu)
► Ne pas débuter un traitement anti-TNF
 Cancer présumé guéri depuis > 5 ans
► Décision multidisciplinaire
(dermatologue, rhumatologue, cancérologue ou spécialiste d'organe)
 Cancer apparemment quiescent avec traitement de la tumeur incomplet ou, a
fortiori, en cas d'atteinte ganglionnaire et/ou métastatique
► Ne pas débuter un traitement anti-TNF
 Cancer avec très fortes chances de guérison mais délai insuffisant pour en être
tout à fait certain
► Si cancer localisé : décision multidisciplinaire
(dermatologue, rhumatologue, cancérologue ou spécialiste d'organe)
► Si cancer à fort pouvoir métastatique : ne pas débuter un traitement anti-TNF
I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique
E- Évaluer le risque de lymphome
 Examen clinique (rate, foie, aires ganglionnaires)
 La prudence incite à ne pas entreprendre un traitement par anti-TNF
même en cas de lymphome ancien et considéré comme guéri.
► www.cri-net.com
I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique
F- En cas d’infection par un virus hépatotrope
 Infection à VHB ou VHC avec atteinte hépatique sévère
► CI aux anti-TNF
 Infection à VHB ou VHC avec cicatrice sérologique
► pas de restriction d’utilisation des anti-TNF
 Infection virale réplicative
► utilisation prudente
(nécessité d’une surveillance de la réplication virale ++)
I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique
G- En cas d’infection chronique
 Infection à VIH
► CI aux anti-TNF
 Infection virale persistante (ex. : infection chronique par l’EBV)
► CI aux anti-TNF
 Infection du col utérin par HPV (éliminer une dysplasie du col)
► prudence
 Infection virale récurrente banale (ex. : HSV-1 ou HSV-2)
► pas de donnée disponible
 Foyer infectieux chronique (dentaire, sinusien, urinaire…)
► traitement spécifique et curatif avant de débuter le traitement anti-TNF
Suivi d’un patient
sous anti-TNF
Suivi d’un patient sous anti-TNF
Quatre objectifs
 Organiser un suivi systématique et rigoureux
• Quel rythme ?
• Des examens complémentaires ?
• Comment juger de l’efficacité ?
 Dépister les complications potentielles
 Gérer les situations « particulières » :
• Grossesse
• Intervention chirurgicale
• Vaccination
• Séjour à l’étranger
 Participer au suivi de pharmacovigilance des anti-TNF
(observatoire national)
Rythme de suivi proposé
 Suivi spécialisé tous les 3 à 6 mois pendant toute la durée du
traitement
 Consulter en urgence le médecin généraliste si :
• fièvre et tout autre signe d’appel évoquant un processus infectieux
intercurrent (brûlures mictionnelles, angine…)
• toute situation à risque infectieux : plaie / brûlure
• dyspnée ou toute autre situation clinique évoquant une décompensation
cardiaque
Suivi biologique
ou par d’autres examens complémentaires
Pas de suivi biologique/examens complémentaires systématiques
recommandés
En pratique :
 Le plus pertinent si signes d’appel infectieux :
• NFS, CRP, ECBU, RP
 Si contexte évocateur d’une maladie auto-immune: AC antinucléaires :
• Soit en suivi de l’évolution des taux d’AC si positifs au bilan
pré-thérapeutique
• Soit si les signes cliniques évoquent une affection auto-immune
 Suivi habituel des éventuels traitements associés s’ils imposent un
contrôle biologique
II. Connaître
les effets secondaires potentiels
Réactions au site d’injection
avec l’Enbrel ou Humira.
 Environ 15 % des cas :
• traitement symptomatique (dermocorticoïdes…)
• injecter doucement (1’)
• contrôler la température du produit
(à sortir du réfrigérateur 30 min avant)
• compatibles avec la poursuite du traitement
Réactions générales :
Remicade
 Réactions mineures (fièvre, céphalées, prurit…)
• ralentir le débit de la perfusion (infliximab)
ou arrêt transitoire de la perfusion
 Réactions majeures (HypoTA, bronchospasme…)
• arrêt immédiat de l’injection et réanimation en urgence
• arrêt définitif de l’anti-TNF
Pas de traitement prophylactique ayant démontré une efficacité,
mais utilisation des anti-histaminiques (+/- corticoïdes)
III. Surveiller
les complications potentielles
Surveiller les complications potentielles
Risques immédiats, dès l’instauration du traitement
Principaux symptômes à surveiller
Symptôme
Diagnostics à évoquer
en première intention
Diagnostics plus
exceptionnels
Recommandations
Syndrome
fébrile
- Infection bactérienne
ou virale (tuberculose ?)
- Lymphome ?
- Intolérance au traitement ?
- Suspendre anti-TNF
pendant explorations et
traitements nécessaires
- Arrêt définitif recommandé
si infection avec mise en jeu
pronostic vital
« Éruption
cutanée »
- Infection virale ou
bactérienne ?
- Intolérance au traitement ?
- Vascularite ?
- Suspendre anti-TNF
pendant explorations et
traitements nécessaires
Dyspnée
ou autre signe
d’appel
cardiaque
- Intolérance au traitement ?
- Insuffisance cardiaque ?
- Infection des VAS
(tuberculose ?)
- Lymphome pulmonaire ?
- Suspendre anti-TNF
pendant explorations et
traitements nécessaires
- Arrêt définitif de l’anti-TNF
si insuffisance cardiaque
sévère
Surveiller les complications potentielles
Risques différés et exceptionnels mais savoir y penser systématiquement
Principaux symptômes à surveiller
Symptôme
Adénopathies
Diagnostics à évoquer
en première intention
- Tuberculose
- Infection bactérienne
ou virale
Signes
- Pathologie démyélinisante
neurologiques
Diagnostics plus
exceptionnels
Recommandations
- Lymphome ou néoplasie ?
- Suspendre anti-TNF
pendant explorations et
traitements nécessaires
- Arrêt définitif si
néoplasie ou lymphome
- Polyneuropathie
médicamenteuse ou
polyradiculonévrite ?
- Vascularite ?
- Suspendre anti-TNF
pendant explorations et
traitements nécessaires
- Arrêt définitif du
traitement si
démyélinisation
Surveiller les complications potentielles
Vigilance vis-à-vis des phénomènes d’auto-immunisation
 s’il s’agit uniquement d’anomalies biologiques : pas de modification du
traitement
Lupus biologique induit
 en cas de maladie auto-immune cliniquement évolutive ou
apparaissant sous traitement : arrêt définitif du traitement anti-TNF et mise
en place d’un traitement spécifique
 en cas d’atteinte modérée et purement cutanée, il est possible de ne
pas arrêter ou de reprendre le traitement anti-TNF
IV. Gérer
les situations « particulières »
Gérer les situations « particulières »
En cas de grossesse souhaitée
 Chez la mère :
Durée arrêt
recommandée
avant conception
Rémicade
Humira
Enbrel
RCP (1)
6 mois
5 mois Pas de recommandation
Experts CRI (2)
2 mois
2 mois 3 semaines
Allaitement non recommandé car les anti-TNF sont sécrétés dans le
lait maternel.
 Chez le père : pas d’arrêt des anti-TNF recommandé avant la
conception (2).
► (1) RCP.
► (2) Pham T et al. Joint Bone Spine 2005;72:S1-S60.
Gérer les situations « particulières »
En cas de chirurgie programmée
 En milieu « stérile » (ex : cataracte)
► Arrêt de l’anti-TNF à « mi-chemin » (2 x 1/2 vie)
• Env. 7 j pour Enbrel
• Env. 15-20 j pour Rémicade
• Env. 28 j pour Humira
 En milieu « septique » (ex : sigmoïdite)
ou situation à risque septique (ex : prothèse)
► Arrêt de l’anti-TNF en fin de biodisponibilité (5 x 1/2 vie)
• Env. 15 j pour Enbrel
• Env. 40-50 j pour Rémicade
• Env. 70 j pour Humira
Gérer les situations « particulières »
En cas de chirurgie « en urgence »
 Arrêt du traitement anti-TNF
 Discuter antibiothérapie prophylactique si chirurgie à risque
septique
 Surveillance rigoureuse
Reprise du traitement uniquement après cicatrisation et en absence
de complication infectieuse
Gérer les situations « particulières »
En cas de vaccination
 Contre-indication des vaccins vivants atténués :
•
•
•
•
•
BCG
Varicelle
Poliomyélite buvable
ROR
Fièvre jaune
 Efficacité des vaccinations classiques (DTPolio, grippe, …)
Gérer les situations « particulières »
En cas de séjour à l’étranger
 Respecter la chaîne du froid si on emporte le traitement
 Si séjour ponctuel et bref
• Suspendre le traitement selon le risque infectieux potentiel local
(tourista…) ?
• Partir avec une trousse de médicaments pour gestion symptomatique
Gérer les situations « particulières »
En cas de soins dentaires :
 Soins usuels (détartrage, caries, implants) : pas d’arrêt
 Soins à risque infectieux (extraction, granulome, abcès) : arrêt
Echec d’un antiTNF :
 Inefficacité primaire:
- Essayer un deuxième antiTNF car, près de 25 % des patients peuvent
répondre à un 2ème antiTNF.
 Echappement:
- Augmenter les doses ou raccourcir les intervalles pour le rémicade.
- Essayer un deuxième antiTNF.
J Sibilia 2006
Echec de 2 antiTNFs :
 Essayer un troisième antiTNF NON car, efficacité < 20 %
 Tocilizumab MRA = anticorps humanisé antirécepteur de l’IL 6
 Rituximab Mabthera = antilymphocyte B CD 20
 Abatacept Orencia
J Sibilia 2006
Recommandations HAS septembre 2007