Gabapentine et douleur postcésarienne
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Gabapentin Improves Postcesarean Delivery Pain Management: A Randomized, Placebo-Controlled Trial Albert Moore, MD, Joseph Costello, MD, Paul Wieczorek, MD, Vibhuti Shah, MD, Anna Taddio, PhD, and Jose C. A. Carvalho, MD, PhD University of Toronto Anesthesia & Analgesia, janvier 2011 Contexte • Douleur = 1ere plainte des patientes après césarienne • Efficacité incomplète des traitements classiques (paracetamol, AINS, opiacés) • 6 mois après l’intervention : 12.3% des patientes ont une douleur persistante suffisamment sévère pour retentir sur les soins à l’ enfant • Une douleur aigue sévère en post-césarienne est associée avec la survenue d’une douleur chronique et d’une dépression du post-partum Gabapentine • AMM depuis les années 1990 comme anti-épileptique, puis en traitement des douleurs neuropathiques • Action anti-hyperalgésiante, avec utilisation récente en péri-opératoire comme co-analgésiant : réduction de la douleur aigue post-opératoire • Effet sur la douleur chronique : résultats discordants • Pas d’étude dans un contexte de douleur obstétricale, mais efficacité démontrée après hystérectomie voie haute Gabapentine • Disponible uniquement par voie orale : Neurontin® • Action sur les canaux calciques • +/- antagoniste des récepteurs NMDA • Pic de concentration plasmatique 2 à 3 heures après la prise • ½ vie : 5 à 7 heures • Elimination urinaire Gabapentine • RFE SFAR décembre 2008 : • « Il est probablement recommandé d’utiliser la gabapentine en prémédication pour obtenir un effet d’épargne morphinique et une réduction des scores de douleur en postopératoire » • Ne pas dépasser 800 mg en prémédication en raison des effets indésirables (sédation, vertiges) Méthodes Design • • • • • Etude monocentrique (Toronto) Randomisée Contre placebo En double aveugle Approuvée par les comités d’éthique Patientes • Critères d’inclusion : Femmes âgées de 18 ans ou plus Césarienne programmée, à terme • Critères d’exclusion : Score ASA > ou = 3 Contre-indication à la rachianesthésie Contre-indication à l’un des médicaments utilisés dans le protocole Prise d’antalgiques dans la semaine précédent la césarienne Maladies infectieuses chroniques (VIH, hépatites…) HTA ou diabète non contrôlés Toxicomanie IV Malformations fœtales congénitales Protocole • Randomisation en 2 groupes : 600 mg de gabapentine en dose unique PO Ou placebo 1 heure avant l’horaire programmé de la césarienne En double aveugle Protocole • Anesthésie : Pré-remplissage avec 10 ml/kg de Ringer Lactate Rachianesthésie : bupivacaïne hyperbare 12 mg + fentanyl 10 µg + morphine 100 µg 1g de paracetamol + 30 mg de ketorolac IV après délivrance Protocole • En post-opératoire : Surveillance de 2 à 3 h en SSPI Titration par morphine IV si besoin : bolus de 2 mg toutes les 5 minutes Puis paracetamol 1g toutes les 6h, diclofenac 50 mg toutes les 8 heures A la demande : morphine SC pendant 24 h puis per os Critères de jugement • Critère principal : douleur au mouvement à 24h, cotée par EVA (de 0 à 100 mm) • Critères secondaires : Douleur au repos et au mouvement (H6, H12, H24, H48) Consommation d’opiacés Douleur persistante à 3 mois Satisfaction maternelle (échelle de 0 à 10) Effets indésirables maternels : nausée, vomissements, prurit, sédation Effets néonataux : Apgar à 1 et 5 minutes, pH ombilical, admission en soins intensifs Calcul du nombre de sujets • Hypothèse d’une réduction des scores de douleur de 30% • Risque alpha = 0.05, puissance = 80 % • 50 patientes nécessaires dans chaque groupe Résultats Recrutement • De novembre 2007 à novembre 2008 • 166 patientes approchées • 46 randomisées, 44 analysées Flow chart Caractéristiques Douleur aigue Douleur au mouvement *p < 0.01 Douleur au repos Douleur aigue • Douleur au mouvement à 24 h (CJP) : EVA moyenne à 41 mm dans le groupe placebo vs 21 mm dans le groupe gabapentine (p=0,001) • Soit une réduction de 48% • Réduction significative de la douleur au mouvement à H6, H12, H48 • Réduction significative de la douleur au repos à H6 et H12 Satisfaction maternelle * p < 0.05 Consommation d’opiacés • 24 premieres heures : 5 patientes dans chaque groupe ; 3.2 mg de morphine IV dans le groupe placebo vs 4.2 mg dans le groupe gabapentine (p = 0.58) • De 24 à 48 heures : 3 patientes dans chaque groupe ; 8 mg de morphine orale dans le groupe placebo vs 5 mg dans le groupe gabapentine (p = 0.19) • Donc pas de réduction de la consommation d’opiacés dans le groupe gabapentine Douleur persistante à 3 mois • Pas de différence significative entre les 2 groupes Effets secondaires maternels • Différence significative retrouvée uniquement sur la sédation sévère Effets sur le nouveau-né • Pas de différence significative entre les 2 groupes Discussion Effectif • 46 patientes randomisées vs 100 prévues dans le calcul initial • Mais différence entre les 2 groupes supérieure à celle attendue : réduction de l’EVA de 48% (20 mm) pour le CJP, contre 31% (12 mm) attendus. • Donc pas de perte de puissance ( > 0.9 ) • Arrêt du recrutement au bout d’un an en raison du faible taux de participation Douleur aigue • A H24 au mouvement : EVA diminuée de presque 50% dans le groupe gabapentine • Efficacité de la gabapentine sur la douleur au mouvement au moins jusqu’à H48 • Efficacité de la gabapentine sur la douleur au repos dans les 12 premières heures • A l’origine d’une augmentation de la satisfaction maternelle Consommation d’opiacés • Pas de diminution dans le groupe gabapentine • Mais consommation peu significative : nombre de patientes et dose de morphine • Manque de puissance… Douleur chronique • Pas de différence retrouvée entre les 2 groupes • Incidence faible (6 patientes concernées au total) • Donc à réévaluer sur un plus large effectif Modalités d’administration de la gabapentine • Résultats discordants selon les études • Posologie idéale en prémédication? • Intérêt de poursuivre le traitement en postopératoire? Effets secondaires maternels • Augmentation de la sédation sévère dans le groupe gabapentine, dans les 24 premières heures • Sans retentissement ultérieur • Auto-évaluation du score de sédation par les patientes : validité du score incertaine Effets sur le nouveau-né • Pas d’effet néfaste de la gabapentine mis en évidence par l’étude • Passage transplacentaire important (ratio 0.86) • The Gabapentin Pregnancy Registry : pas de toxicité retrouvée chez 39 patientes sous gabapentine • Essai d’utilisation de la gabapentine pour la prise en charge de la douleur chez le nouveau-né Conclusion • Une prémédication par 600 mg de gabapentine permet une nette diminution des scores de douleur dans les 48 premières heures postcésarienne • Ainsi qu’une augmentation de la satisfaction maternelle • Dans le cadre d’une analgésie multimodale : paracetamol, AINS, morphine Forces de l’étude • Méthodologie • Protocole anesthésique et analgésie postopératoire standardisés • Pas de toxicité démontrée de la gabapentine sur le nouveau-né • Résultats sur la douleur supérieurs à ceux attendus Limites • Manque de puissance pour les critères secondaires • Pas de données sur les modalités optimales d’administration de la gabapentine (posologie, durée) • Taux de refus important (72% !) En pratique • Utilisation de la gabapentine pour les césariennes : intérêt certain pour l’analgésie, sans toxicité démontrée • Etudes supplémentaires à envisager pour : Confirmer les résultats Mieux évaluer les critères secondaires Préciser le schéma optimal de traitement Améliorer l’acceptabilité
