Conference-ECN-Methodologie - E

Conférence ECN Méthodologie
Perrine
[email protected]
& Camille [email protected]
Août 2011
Exemples et Conseils …
• Méthodologie générale
• Stratégies de réponses
• Organisation dans l’année
Méthodologie générale
Organisation de la copie
• MOTS CLES écrits en majuscules
• Ecrire lisiblement
• Pas de rédaction, pas de phrases, pas de ponctuation
• Tirets
• Style télégraphiques
• Le correcteur ne vous lit pas …il chasse le mot
clé..
• MOTS CLES EXCLUSIVEMENT +++
• 30 à 35 mots par dossier
• Montre et gestion du temps ++
• Noter clairement le numéro de la question
• Tirer un trait entre chaque question, ou une
page par question
• Ne pas relire ses réponses
• Relire
– Énoncé
– Brouillon ++
Brouillon ++++++
• LECTURE REFLEXE
– TIROIRS ++++
• Lister les ZEROS à la question auxquels se
rapporte l’item traité
•
Femme Jeune
– ß-hcg
– Contraception (arrêt? Instauration?)
•
Enfant
–
–
–
–
–
•
Diabète
–
–
–
–
–
•
Autorisation parentale de soins
Carnet de santé
Vaccins à jour
Stop tabagisme passif
Contexte psycho-social (maltraitance…)
Arrêt ADO, relai insuline pendant épisode aigu
Surveillance glycémie
Régime dibétique
Équilibre du diabète
Recherche complications du diabète
Alcool
– Sevrage OH
– Prévention DT
•
•
•
Hydratation +++
Vitaminothérapie (B1 B6 B12 PP)
Benzodiazépines
– Contexte social
• Tabac
– Sevrage tabac
– Bilan FdR CV (AOMI…)
• Médicament
– Arrêt ? Poursuite?
– +/- ttt alternatif
• Plaie cutanée
– Statut vaccinal tétanos (interrogatoire)
– SAT VAT
– Exploration, asepsie, parage, suture
• Saignement
– Bilan prétransfusionnel (carte de groupe 2 determinations, Rhésus, RAI)
• Fièvre
– Hémocultures x 3
– Prélevéments infectieux locaux (ECBU, RP..)
– Recherche et ttt PORTE d’ENTREE ++
• Pacemaker
– CI à l’IRM
– Endocardite Cœur droit
– Retirer si décès
… et autres tiroirs perso, moyens
mnémotecnhiques…
Gain de points +++
Techniques de Réponse ECN
Fine Stratégie ++++
Quel est votre diagnostic ?
• 5 types de diagnostics : PECDT
– Diagnostic POSITIF
– Diagnostic ETIOLOGIQUE
– Diagnostic de GRAVITE : recherche COMPLICATIONS
– Diagnostic DIFFERENTIEL
– Diagnostic de TERRAIN
Diagnostic Complet
• L’ASPECT
– Localisation (côté..)
– Aigu – Chronique- Subaigu
– Sévère – Bénin
– Poussée (si oui : facteur déclenchant)
– Etiologie probable
– Complications, signes de gravité
– Terrain, comorbidités
Traduire l’énoncé ++
Exemple
Diagnostic complet :
• Etiologie infectieuse, bactérienne
• Probable érysipèle aigüe de la jambe droite
• ou dermohypodermite inflammatoire
infectieuse bactérienne aigüe non nécrosante
localisée unilatérale de la jambe droite
• non compliquée
• chez une femme de 62 aux antécédents
d’HTA, diabète de type 2,
hypercholestérolémie, obésité
Justification d’un Diagnostic
• TA FAC PD
– Terrain
– Antécédents
– Par argument de Fréquence
– Anamnèse
– Clinique
•
•
•
•
Signes cliniques présents dans l’énoncé
Signes à rechercher
Signes de gravité
Signes négatifs ++
– Paraclinique (biologie , Imagerie …)
– Diagnostic Différentiel (signes négatifs ++)
Quel est votre examen clinique ?
1) INTERROGATOIRE +++
1) EXAMEN PHYSIQUE
- examen bilatéral et comparatif
- schéma daté signé colligé dans le dossier médical
3) Examens inclus dans l’examen clinique
-
Dextro
ECG
BU
FO si ophtalmo
Diagnostic Etiologique ?
Etiologie à évoquer
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Idiopathique
Iatrogène
Infectieux
Inflammatoire
Immuno / Auto-immun
Métabolique
Médicamenteux
Vasculaire
Dégénératif
Tumoral
Traumatique
Toxique
Congénital
Quels Examens Complémentaires?
• Aucun (parfois aucun EPC, alors LE JUSTIFIER)
– Soit : le diagnostic est clinique
– Soit :
• Urgence médico-chirurgicale
• Aucun examen complémentaire ne retarde la prise en charge
• Pronostic vital engagé
• Préciser
– En urgence
– Respect des précautions et CI
• TDM injecté en l’absence
– D’insuffisnace rénale sévère
– De diabète
– D’allergie au produit de contraste iodé
• Précautions
– TDM Injecté chez diabétique : après hyerhydratation, arrêt des ADO,
Mucomyst..
Quels Examens Complémentaires ?
A- à visée DIAGNOSTIQUE
1) diagnostic Positif
2) diagnostic Etiologique
3) diagnostic de gravité – Complications
4) diagnostic Différentiel
5) diagnostic de Terrain
B- Bilan PRE-THERAPEUTIQUE
C- à But THERAPEUTIQUE
D- pour la SURVEILLANCE
Quels résultats en attendez-vous ?
• Il peut être NORMAL ++
– Ce qui n’élimine pas le diagnostic
• Autres résultats
– Signes DIRECTS
– Signes INDIRECTS
– Signes de GRAVITE - COMPLICATIONS
– Signes NEGATIFS ++
Question d’IMAGERIE : plan de Réponse
1) TYPE d’imagerie
2) DESCRIPTION de l’imagerie
-
Diagnostic Positif
Diagnostic Etiologique
Diagnostic de gravité – Complications
Diagnostic Différentiel
Diagnostic de Terrain
3) INTERPRETATION : Conclusion
1) TYPE d’imagerie : TDM ou IRM
• Organe : cérébral
• Coupe : axiale, frontale..
• Localisation : coupe passant par les ventricules
latéraux, passant par le rein gauche, en coupes fines
millimétriques (TDM tho)…
• Fenêtre : parenchymateuse ou médiastinale
• Acquisition :
– TDM : avec ou sans injection de produit de
contraste iodé
– IRM : avec ou sans injection de chélate de
gadolinium + séquence : T1, T2, T2* , T2 Flair…
1) TYPE d’imagerie : Radiographie standard
•
•
•
•
Organe : genou
Coté: gauche
Incidence : Face, Profil, ¾…
Position : Extension, flexion, shuss..
2) DESCRIPTION
• Diagnostic positif : décrire les lésions
seulement : pas d’interprétation ++
– Radiographie : opacité / hyperclarté
– Échographie : hyper/hyo-échogène
– TDM : Hyper/hypo- densité
– IRM : Hyper /hypo- signal
– Scintigraphie : Hyper/hypo-fixation
Diagnostic positif
• Description simple
• Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens
– Vallée sylvienne
– Citernes de la base du crâne
– Sillons de la région frontale
• Hyperdensité spontanée intraventriculaire : sang dans les 2
ventricules latéraux
• Etendue
• Caractère récent
• Œdème cérébral réactionnel
Diagnostic de gravité
• Compliqué d’un œdème cérébral
• Effet de masse
• Compression des ventricules latéraux (cornes
latérales comprimées de façon bilatérale)
• Effacement des sillons corticaux
• Compliquée d’une inondation ventriculaire
bilatérale
• diagnostic différentiel : signes négatifs
• Autres structures normales
• Anévrysme non visualisé (très rarement)
• Diagnostic de Terrain (sujet âgé):
• Atrophie cortico-sous-corticale liée à l’âge
CONCLUSION – INTERPRETATION
• À la fin seulement :
- imagerie en faveur d’une hémorragie sous
arachnoidienne (ou hémorragie méningée)
aigue, sévère , étendue, compliquée d’un
œdème cérébral important et d’une
hémorragie intraventriculaire bilatérale soit
une hémorragie cérébroméningée grave
- compatible avec les signes cliniques de la
patiente
Prescription d’une imagerie
•
•
•
•
•
Radiographie standard
Organe
Coté
Incidence : F, P, ¾, ..
En extension, en flexion…
• En l’absence de CI : grossesse..
Prescription d’une IRM
•
•
•
•
(en urgence)
Organe : IRM cérébrale
Coupe axiale, sagittale..
En séquence pondérées T1, T2, T2* , T2 Flair…
+ séquence de diffusion avec cartographie ADC
+ séquence de perfusion avec injection de chélate de
gadolinium
• Si pas d’IRM disponible : TDM cérébral
• En l’absence de CI : objet métallique (pacemaker ;
valve cardiaque mécanique, prothèse..)
Prescription d’un TDM
•
•
•
•
•
(en urgence)
TDM
Organe : TDM cérébral
Coupe sagittales et axiales,
Coupe centrée sur…
• Sans puis avec injection de PdC iodé
• En l’absence de CI : insuffisance rénale sévère,
diabète, allergie au PdC iodé
Quelle est votre Prise en Charge ?
• PEC diagnostique
• PEC thérapeutique
PEC Thérapeutique
• Hospitalisation
• Conditionnement
• Traitement Etiologique (porte d’entrée, facteur
déclenchant ++)
• Traitement Symptomatique
• Traitement Curatif
• Traitement Complications
• Traitement Terrain, décompensation de tares
• Traitement Préventif
• Soins Associés
• Surveillance
Hospitalisation
• ( en urgence)
• Hospitalisation / Ambulatoire
• Ou ? Service de médecine, proximité d’un service de
réa…
• +/- triade
– Urgence médico-chirurgicale
– Mise en jeu du pronostic vital / fonctionnel
– Aucun examen complémentaire ne doit retarder le
traitement
• Arrêt des médicaments CI
Conditionnement
1) Hospitalisation
2) Repos au lit
3) Position du patient : Trendlenbourg, membre
surélevé…
4) Régime (A jeûn, régime diabétique…)
5) Tuyaux
- VVP x 2
- bon calibre, réhydratation, correction des troubles
hydro-électrolytiques, PEC état de choc
- SNG
- En aspiration douce, compensation des pertes
volume à volume dès > 500cc, prévention UGD de
stress : IPP
- O2 – LVAS
- +/- VNI, IOT, Ventilation mécanique objectif SpO2≥
95%
- Sonde urinaire
- SAD , CSP
6) Education, Information patient
7) Prévenir les intervenants (anesthésiste de
garde, chirurgien, radiologue, bloc…)
8) Prévention des complications du décubitus
- MTEV : lever, mobilisation précoce, bas de
contention bilatéraux, anticoagulation
préventive, Sce Plaq x 2/semaine)
- Escarre : soins de nursing, renutrition,
hydratation
- ulcère de stress : IPP
- Kiné : motrice, respi …
9) Surveillance REPETEE
Scope, monitoring cardiotensionnel continu,
constantes /4 heures
Traitement symptomatique
• 4R : Remplissage (si état de choc), Renutrition,
Réhydratation, Ré-équilibre des troubles
hydroélectrolytiques
• Antalgiques : PEC de la douleur (cf fiche)
• Antispasmodiques, Antipyrétiques,
Antiémétiques, Anxiolytiques,
Anticonvulsivants…
• Relais traitements
Relais médicamenteux (PMZ)
• Arrêt ADO
– Relai Insuline IVSE ou SC selon contexte
– Surveillance glycémie capillaire x 3/jour
– Régime diabétique
• Arrêt AVK
– Relai héparine IVSE
– Surveillance coag (TP, INR, TCA), plaq x 2/semaine
• ..
Traitement Curatif
• Traitement médical
• ou traitement chirurgical ++
– Traitement non médicamenteux (en 1er!)
– Traitement médicamenteux
Traitement médical médicamenteux
•
•
•
•
•
•
•
Classe du médicament, famille
Nom DCI +++
+/- nom Commercial ®
Voie d’administration
+/- posologie
Durée de ttt +++
Mesures associées au traitement
Angine érythémato-pultacée
bactérienne
• Antibiothérapie
• ß- lactamine
• Pénicilline
→ Pénicilline A
• Amoxicilline (CLAMOXYL ®)
• 2 g /jour en 2 prises (soit 1g matin, 1 g soir)
• Durée 6 jours
Traitement étiologique +++
• Facteur déclenchant
• Porte d’entrée
Prévention en infectieux
•
•
•
•
•
•
•
Ttt préventif
MDO DRASS
Isolement infectieux patient, mesures d’hygiène
Ttt porte d’entrée
Vaccins
Prophylaxie de l’entourage
Dépistage et traitement des partenaires - sujets
contacts
• Rapports sexuels protégés
• Règles Hygiénodiététiques
Soins associés VIKINGS
•
•
•
•
•
•
Vaccins
Infectieux : Prévention
Kinésithérapie
Information, Education du patient
Nutrition : PEC Nutritionelle, Cs diététique
Gestion pluridisciplinaire
Psychosocioprofessionnelle
• Sevrage (OH, tabac, médicaments: BZD..)
Gestion Multidisciplinaire
Psycho-Socio-Professionnelle
• PSYCHO
– Soutien psychologique du patient et de son entourage
– Association de patients
• SOCIO
– PEC à 100% : ALD 30, organisation du parcours de soins
– Ordonnance bizone de PEC à 100%
– Aide à domicile
• PROFESSIONNEL
– Arrêt de travail
– Certificat CMI descriptif AT/MP
– Adaptation du poste de travail (ergothérapie),
reclassement professionnel, licenciement, invalidité)
Education du Patient Maladie Chronique : EDUCAIS
• Education du patient, information, annonce du diagnostic,
soutien du patient et de l’entourage
• Diététique, RHD : information sur les facteurs aggravants,
liste de médicaments CI, éviction des facteurs déclenchants,
pas d’automédication
• Urgence : enseigner au patient et à son entourage les signes
de décompensation (reconnaître l’urgence) et la CAT
• Carte + Carnet de suivi + Association de patients
• A vie le traitement : observance
• prIse en charge MULTIDISCIPLINAIRE
PEC psycho-socio-professionnelle
• Surveillance : répétée, suivi à vie
Attention …
• Liste exhaustive : plan à avoir en tête
• Timing…
• 30 à 35 mots clés….
• → s’adapter à la question, mettre ce qui est
demandé et pertinent !
Bloc opératoire
• Prévenir anesthésiste de garde, chirurgien, radiologue,
bloc opératoire, plateau technique..
• Bilan préop (NFS Plaq, iono,urée, créat, TP, TCA )
• Bilan prétransfusionnel (carte de groupe sanguin 2
déterminations : Gp1, Gp2, Rh, RAI)
• A jeûn
• Arrêt médicaments:
– traitement anticoagulant, antiaggrégant plaquettaire,
IEC
• Consultation d’anesthésie
• +/- Commande de sang EFS
• Information éclairée, consentement du patient
Réalisation hémocultures ALARMES
– Avant toute antibiothérapie, en urgence
– Lit du malade : Sur VVP
– Asepsie stricte
– Répétées (2 à 3 prélèvement en 24h)
– au Moment des pics fébriles (Ɵ> 38,5° ou < 36°C)
ou lors des sueurs ou des frissons
– Ensemencement : une PAIRE d’hémocultures en
milieu aérobie et anaérobie
– Sans délai : transport au laboratoire, labo prévenu
de la suspicion diagnostique, demander examen
direct, mise en culture et antibiogramme
Antibiothérapie : PS BABAR
Parentérale voie IV +/- relai PO
Synergique : préciser si monoATB ou association : biATB
Bactéricide
Active sur le germe présumé (ex cocci gram + streptocoque) ou
alors large spectre
Probabiliste puis Secondairement
adapté à l’antibiogramme
Bonne pénétration tissulaire
Adaptée à :
- L’absence de contre indications (allergie, grossesse)
- La fonction rénale
- L’antibiogramme
• Rapidement débutée, en urgence, après une série de 3 à 6
hémocultures
Puis la molécule et la durée+++
Hypothèses face à la persistance de la fièvre :
1) Echec du traitement
– Non observance
– Patient immunodéprimé
– Echec de la stratégie au niveau du foyer infectieux
• Collection, abcès, Autre foyer
– Absence d’éradication de la porte d’entrée
– Echec de l’antibiothérapie : innefficace
• Si l’ATBthérapie est probabiliste
– Pari microbien inexact
– Germe non sensible
• Si l’ATBthérapie est documentée
– Posologie insuffisante
– Intéraction médicamenteuse
– Mauvaise diffusion tissulaire
2) Erreur diagnostique
– Infection non bactérienne
– Fièvre non infectieuse
3) Complication fébrile propre à la maladie
– Foyer secondaire : embole septique à distance
4) Complication iatrogène
– MTEV post alitement : TVP, EP
– Veinite, lymphangite
– Allergie
– Fièvre aux antibiotiques
– Infection nosocomiale
• Infection urinaire
• Infection liée à un cathéter (VVC, VVP)
• Pneumopathie
PEC de la douleur
A - Moyens non médicamenteux +++
•
•
•
•
•
•
Repos au lit strict
Consultation spécialisée douleur (Cs anesth douleur)
Immobilisation antalgique : attelle/ corset
Cryothérapie : application locale de glace
Kinésithérapie antalgique
Psychothérapie de soutien, techniques de relaxation,
biofeedback
• Radiothérapie antalgique en cancéro palliative
B- Moyens médicamenteux : PEC de la douleur multimodale
• CO- ANTALGIQUES
Antispasmodiques, Myorelaxants : MYOLASTAN (tétrazépam),
Benzodiaépines, AINS (BIPROFENID)
• ANTALGIQUES (voie PO+++ à privilégier )
Après autoévaluation de la douleur répétée par EVA
*palier 1 OMS : paracétamol 1 g x 4/24h per os
Espacer les prises d’au moins 6 heures
Si insuffisant
*palier 2 OMS : ex CONTRAMAL (tramadol) maximum 400 mg/j
per os
Si insuffisant
*palier 3 OMS : morphine per os
Réflexes morphiniques
- en titration ++
- doses adaptées selon résultat auto évaluation
douleur /EVA
-évaluation répétée
- prévention EI digestifs (lutte contre la constipation
et les nausées, vomissements)
- surveillance tolérance : fréq respi, conscience
- surveillance efficacité : EVA
- si ambulatoire : prescription sur une ordonnance sur
une ordonnance sécurisée
Annonce du diagnostic : MUCOVISCIDOSE
• Multidisciplinaire : après concertation (médecins, infirmières du service)
notamment en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en
cancéro)
• Certitude diagnostique
Où- qui- quand – comment
Où : lieu approprié , pièce au calme, ne pas être dérangé : confidentialité
Qui : - annonce par le médecin référent du patient
- patient seul ou accompagné d’une personne de confiance désignée par
lui même
Quand : - moment propice (le matin de préférence)
- prendre le temps : une heure minimum
Comment : - entretien programmé ds le cadre d’une consultation d’annonce :
info orale et écrite dans le dossier du patient
laisser le temps au patient de formuler ses interrogations puis y répondre :
prévoir une Cs proche
- possibilité de délivrer le Dc de façon progressive
Voir le patient et sa famille séparément
Information du patient
Sur le diagnostic , la PEC, les ex.cplmtr, le pronostic, l’évolution
prévisible avec et sans ttt, le ttt , ses effets indésirables,
les séquelles psycho-socio-professionnelles,
laisser entrevoir un espoir thérapeutique : projet de ttt positif
Claire, loyale, appropriée, dire la vérité ( prononcer le mot
cancer)
adaptée au niveau de compréhension du patient,
en s’assurant de la bonne compréhension du patient : écouter et
reformuler
avec empathie: s’adapter aux réactions du patient: respect des
mécanismes de défense
Information de la famille seulement après accord du patient
Dépister - état psychologique du patient : vulnérabilité, aptitude
à faire face, risque suicidaire
Opposer le diagnostic : dans l’intérêt du patient pour des raisons
légitimes que le médecin évaluera en toute conscience, le
patient peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic grave
Soutien psychologique proposé : - au patient
- à l’entourage
- associations de patients
Evaluation de
- la connaissance qu’a le patient de sa maladie
- évaluation, respect de la volonté du patient de ne pas
connaître le diagnostic.
Conseils d’organisation de travail
dans l’année
Exemple d’Organisation
• Faire des cas cliniques ++++
et cours théoriques (items)
• au 1er semestre (sept à déc : 1 er tour) :
– cours théoriques > cas cliniques (spé)
• 2è partie de l’année (janv à avril, 2è et 3è
tours) :
– cas cliniques (indifférenciés) > cours
• Mai : mois de dispo :
– cas cliniques indifférenciés , annales +++
Méthodo +++
• Faire les annales
• La différence de points et de classement à
l’ECN se fait sur la METHODO et non les
connaissances ….
Cas cliniques ++
• Confs de la fac x 2/semaines
• Sous-Confs x 1 à 2/semaines
• Concours blancs +++
– Hippocrate x 2
– Sanofi x 2
– Concours blancs de la fac
Sous-confs
• Groupe 3 à 4 personnes (max)
• 1 fois par semaine en plus des confs de la fac au
début, puis augmenter le rythme
• Mois de dispo : sous confs tous les jours +++
• Une sous conf = 3 dossiers
• Durée : 50 min par dossier
• Pas d’abréviations, rédaction entière
• Correction : échanges de copies, et compter les
points.
• Mémos et fiches (mod 1 , 4 et 6 ++)
Dernier tour
• Lister les items qui tombent +++
• Relire ECN des 2 années précédentes
• Relire ECN blanches Sanofi/Hippocrate de
l’année
• Annales +++ (équivalent d’un tour, beaucoup
d’items revus)
• Fiche oubli
Exemple de fiche oubli
•
•
•
•
•
A jeun
SAT VAT
Arrêt de travail
MDO
Ttt porte d’entrée
Sites Web à consulter
• www.bmlweb.org (conférences de consensus et
recommandations des sociétés savantes +++)
• site du CNCI concernant les conseils aux auteurs pour la
rédaction d’un cas clinique ECN :
http://www.cnci.univ-paris5.fr/medecine/
• Site de préparation des conférences de la fac de GRENOBLE
+++ www.confgrenoble.e-monsite.com
– Planning en ligne (et mises à jour éventuelles au cours de
l’année)
– Liens utiles pour l’ECN
– Documents des conférenciers de l’année