Conférence ECN Méthodologie
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Conférence ECN Méthodologie Jeremy Cognault UJF Grenoble Aout 2013 [email protected] Pour réussi l’ECN • • • • • • Travailler …Beaucoup Comprendre et assimiler les règles du jeu Respecter ces règles Se faire plaisir Trouver l’équilibre Qualité/quantité de connaissance • Etre prêt le jour J (pas avant ni après) • Travailler La méthode? Par qui? Pour qui? • Pour tous, car connaissances pas strictement equivalentes en fin de d4. Mais celles qui suffisent à être bien classé… vous les aurez tous. • Valoriser votre travail. • Ecouter TOUS les conseils. Construire VOTRE citadelle! • N’essayez pas de suivre un coureur surdoué! Méthodologie générale • Savoir s’ ORGANISER +++ – Pour l’année – Pour un dossier – Pour l’épreuve le jour J S’approprier les règles du jeu! • CONVICTION = Performance • http://www.projetbecool.fr/ Courbe des notes • 8000 personnes en 1000 points=> • 70 points/100 à chaque dossier=>900em… • Ce qui veut aussi dire sacrifier 30 points par dossier…….. • Les classifications à la con, faut – il les apprendre? A vous de voir maintenant… • GRAVE ? FREQUENT ? URGENT ? Pbm DE SP ? Quand ces problèmes seront évidents pour vous… vous apprendrez le reste! SURTOUT…. SURTOUT… • Tout le monde passe devant. Conseils d’organisation de travail dans l’année Organisation de travail dans l’année • Personnelle! Ne pas se fier à celle des autres, la bonne méthode est celle qui vous correspond… • • • • Travail régulier, efficace (relecture ++, cahier) Efficacité pendant 10 mois Temps pour se détendre Savoir bcp de chose, et ne pas les ressortir le jour J…. Exemple d’organisation… – Août → Décembre- Janvier, Révision des items (matière/matière) : • 1 ou 2 tours, • Cours théoriques • Cas cliniques de spécialité – Janvier → Avril Dossiers multidisciplinaires/indifférenciés +++ • En privilégiant rédaction ++ • En regardant systématiquement cours (ou fiches) si non acquis. – Mois de Mai (mois de dispo) Annales Cas cliniques indifférenciés Cas cliniques ++ • Confs de la Fac x 2/semaine • Sous-Confs x 1 à 2/semaine • Concours blancs +++ – Hippocrate x 2 – Sanofi/ La revue du praticien x 2 – Concours blancs de la fac • Les confs de la fac : – Organisation : www.confgrenoble.e-monsite.com • Interne: Perrine Boucheix ([email protected] ) • Fac : Céline Samyn ([email protected]), – – – – – 2 confs/semaine : lundi et jeudi, Par discipline : sept → janvier Puis indifférenciées, ECN blancs : environ 1/mois ECN blanc avec séance de correction (Octobre, Mars). • Intérêt des sous-confs +++ – Rédaction ++++ Méthodo +++ • Faire les annales • La différence de points et de classement à l’ECN se fait sur la METHODO et non les connaissances …. Un mot clé c’est quoi? • Resumer en 1 mot ou une idée clé ce qui est percutant dans le dossier. • Celui que vous utiliserez pour qu’un confrère comprenne vraiment le dossier • Ca rapporte jusqu’à 10 points. • Ca peut faire perdre jusqu’à 25points. Sous-confs • Groupe 3 à 4 personnes (max) • Une sous conf = 3 dossiers • Durée : 45 min par dossier • Correction : échanges de copies, et compter les points. • Pour que ca marche: en être convaincu, faire vivre la ssconf, changer de méthode quand s’essouffle Sous-confs • Avantages : – – – – travail dans la bonne ambiance, soutien moral +++++++ s'efforcer de rédiger en 45 minutes, se rendre compte de la difficulté de corriger une copie en 2 minutes – Voir les forces et faiblesses de chacun, s’en inspirer. • inconvénients : – stress engendré par les connaissances des autres, – perte de temps si désaccord – =>Consensus vite trouvé si engagement identique. Exemple perso • 1er semestre: – Lundi: Ssconf préparation de conf +3 semaines – Jeudi: fiches de spé et de réponses type – Samedi: MSFN • 2e semestre: – Fiches 2 minutes/10 mots clefs – Correction de dossier • Mois sans solde: TOUS LES JOURS +++ – Des cas, des fiches, soutien moral= galvanisation++ ECN Blancs ++ • Locaux : Fac, inter-région • Nationaux : La revue du praticien, Hippocrate – permet de se forcer à rédiger correctement, – sans abréviation, – sur une heure, – Mise en conditions réelle – Matériel – Autres candidats, grandes salles, s’habituer au stress … Car le Jour J: • 1h= 45 minutes à l’entrainement • Diarrhée motrice/Mains moites • On n’INNOVE pas = • FAIRE CE QU’ON SAIT FAIRE • Incertitude = anxiété = inefficacité = PERTE S’organiser pour un dossier Face à sa copie … Organisation de la copie • MOTS CLES écrits en majuscules • Ecrire lisiblement • Pas de rédaction, pas ponctuation de phrases, pas de – Tirets – Style télégraphiques –Le correcteur ne vous lit pas …il chasse le mot clé.. • MOTS CLES EXCLUSIVEMENT +++ • 30 à 35 mots par dossier • Montre et gestion du temps ++ • Noter clairement le numéro de la question • 1 question par page • Si sous questions: – a– b- • Ne pas relire ses réponses • Relire SEULEMENT – Énoncé – Brouillon ++ S’organiser face au sujet • Lire l’énoncé en entier avec toutes les questions : – Connaître orientation sujet – Évaluation temps – Répondre à la bonne question , mots clés au bon endroit • Tous les mots de l’énoncé comptent et doivent conduire à des automatismes ++ Brouillon ++++++ • LECTURE REFLEXE – TIROIRS ++++ • Lister les ZEROS à la question auxquels se rapporte l’item traité • Un brouillon bien fait comporte >70 points… • Et tous les PMZ! Brouillon proposition: Clinique TTT Para-clinique PMZ Exemple fiche réflexe au brouillon • Enfant – Autorisation parentale de soins / d’opérer – Carnet de santé – Vaccins à jour – Stop tabagisme passif – Contexte psycho-social (maltraitance…) • Femme Jeune – ß-hcg – Contraception (arrêt? Instauration?) • Diabète – – – – – – Arrêt ADO, relai insuline pendant épisode aigu Surveillance glycémie Régime diabétique Équilibre du diabète Recherche complications du diabète Coronaropathie facteur de risque cardiovasculaire • Alcool – Sevrage OH – Prévention DT • Hydratation +++ • Vitaminothérapie (B1 B6 B12 PP) • Benzodiazépines – Contexte social • Tabac – Sevrage tabac – Bilan FdR CV (AOMI…) • Médicament – Arrêt ? Poursuite? – +/- ttt alternatif • Plaie cutanée – Statut vaccinal tétanos (interrogatoire) – SAT VAT – Exploration, asepsie, parage, suture • Saignement – Bilan pré-transfusionnel (carte de groupe 2 déterminations, Rhésus, RAI) • Fièvre – Hémocultures x 3 – Prélèvements infectieux locaux (ECBU, RP..) – Recherche et ttt PORTE d’ENTREE ++ • Pacemaker – CI à l’IRM – Endocardite Cœur droit – Retirer si décès • Personne agée – polymédication, iatrogénie – confusion, fécalome • Etranger – Zone endémie VIH ? MST – tuberculose – AME • insuffisants rénaux – iatrogénie – hyperkaliémie … et autres tiroirs perso, moyens mnémotecnhiques… Gain de points +++ Pour un dossier… Dernier tour • Lister les items qui tombent • Relire ECN des 2 années précédentes • Relire ECN blanches La revue du Praticien/Hippocrate de l’année • Annales +++ (équivalent d’un tour, beaucoup d’items revus) • Fiche oubli Exemple de fiche oubli • • • • • A jeun SAT VAT Arrêt de travail MDO Ttt porte d’entrée Organisation le jour J • 3 fois 3 heures : – 3 dossiers/3 heures, – PAS d’impasse, – Dans quel ordre ??? • DORMIR avant ++++ Organisation le JOUR J • attention, rediger dans le bon feuillet !!!! • lire transversalement les 3 sujets, commencer par celui qui vous inspire le plus pour se mettre en confiance. • OU faire dans l’ordre: • COMME VOUS VOULEZ! MAIS COMME VOUS AVEZ CHOISI AVANT! • PAS D’INNOVATION. • ne pas craindre les enoncés longs, avec questions multiples (8, 9) souvent plus ciblées CE QUI TOMBE • Liste des items http://www.education.gouv.fr/bo/2007/22/MENS07 53287A.htm • lire l'intitulé complet de l'item • cas cliniques tirés au sort à partir d'une banque .. • sujets inspirés des conférences de consensus car – correction plus facile, – plus objective grâce aux mots clés CE QUI TOMBE • conférence de consensus sur ecn des fascicules http://www.fascicules.fr/ • sur becool, items les plus fréquemment posés www.projetbecool.fr CE QUI TOMBE • Ne pas faire d'impasse, tout tombe…. – cancer de la plèvre en 2010, – maltraitance infantile – mort subite du nourrisson, – viol en 2009 , – morsure de chien et dacryocystite en 2011 • Prise en charge sociale +++ éthique, fin de vie, annonce de diagnostic +++, rédaction ordonnance kinésithérapie, certificat coups blessure Ce qui tombe : Posologies à connaître : 12 items Item 66 : Antalgiques Item 77 : Angine Item 174 : AINS et corticoïdes Item 175 : antithrombotiques Item 185 : Arrêt cardio-respiratoire Item 200 : État de choc Item 203 : Fièvre Item 211 : Œdème de Quincke et anaphylaxie Item 226 : Asthme Item 227 : BPCO Item 280 : RGO Item 345 : Vomissement FAUT il stresser? • Non: comportez vous en interne en stage et vous apprendrez ces posos sans effort= POSO fréquente • Si votre chef ne connait pas une poso: ne l’apprenez pas. • On vous détruira si vous laissez mourir un patient par ignorance= POSO de l’urgence Correction d’un dossier • 35 items max cotés • 0 à la question – si non respect des consignes (une seule réponse exigée), – mise en danger vie patient • Pas de points à l’item si erreur de raisonnement – liste de diagnostics non hiérarchisés et injustifiés, – fautes orthographe excessives • Pas de point pour réponse mal située • Le correcteur ne vous lit pas ! – Il traque le mot clé : c’est à vous de lui présenter sur un plateau, visible entre tous les mots ++ Rappel • Un PU de psychiatrie Presbyte • Associé à un Ortho en manque • Lisent une copie de cardio…… Techniques de Réponse ECN Fine Stratégie ++++ Quel est votre diagnostic ? • 5 types de diagnostics : PECDT – Diagnostic POSITIF – Diagnostic ETIOLOGIQUE – Diagnostic de GRAVITE : recherche COMPLICATIONS – Diagnostic DIFFERENTIEL – Diagnostic de TERRAIN Diagnostic Complet • L’ASPECT – Localisation (côté..) – Aigu – Chronique- Subaigu – Sévère – Bénin – Poussée (si oui : facteur déclenchant) – Etiologie probable – Complications, signes de gravité – Terrain, comorbidités Traduire l’énoncé ++ Exemple Diagnostic complet : • Etiologie infectieuse, bactérienne • Probable érysipèle aigüe de la jambe droite • ou dermohypodermite inflammatoire infectieuse bactérienne aigüe non nécrosante localisée unilatérale de la jambe droite • non compliquée • chez une femme de 62 aux antécédents d’HTA, diabète de type 2, hypercholestérolémie, obésité Traduire l’énoncé • Exemple : Une femme de 73 ans vous est adressée aux urgences, vous constatez une désaturation à 93% en air ambiant, une fréquence respiratoire à 30/minute, et la patiente vous signale qu’elle est essoufflée. • Mots clés – Désaturation : HYPOXIE – FR augmentée : POLYPNEE – Essoufflement : DYSPNEE Justification d’un Diagnostic • TA FAC PD – Terrain – Antécédents – Par argument de Fréquence – Anamnèse – Clinique • • • • Signes cliniques présents dans l’énoncé Signes à rechercher Signes de gravité Signes négatifs ++ – Paraclinique (biologie , Imagerie …) – Diagnostic Différentiel (signes négatifs ++) Quel est votre examen clinique ? 1) INTERROGATOIRE +++ 1) EXAMEN PHYSIQUE - examen bilatéral et comparatif - schéma daté signé colligé dans le dossier médical 3) Examens inclus dans l’examen clinique - Dextro ECG BU FO si ophtalmo Quels Examens Complémentaires? • Aucun (parfois aucun EPC, alors LE JUSTIFIER) – Soit : le diagnostic est clinique – Soit : • Urgence médico-chirurgicale • Aucun examen complémentaire ne retarde la prise en charge • Pronostic vital engagé • Préciser – En urgence – Respect des précautions et CI • TDM injecté en l’absence – D’insuffisance rénale sévère – De diabète – D’allergie au produit de contraste iodé • Précautions – TDM Injecté chez diabétique : après hyerhydratation, arrêt des ADO, Mucomyst.. Quels Examens Complémentaires ? A- à visée DIAGNOSTIQUE 1) diagnostic Positif 2) diagnostic Etiologique 3) diagnostic de gravité – Complications 4) diagnostic Différentiel 5) diagnostic de Terrain B- Bilan PRE-THERAPEUTIQUE C- à But THERAPEUTIQUE D- pour la SURVEILLANCE Quels résultats en attendez-vous ? • Il peut être NORMAL ++ – Ce qui n’élimine pas le diagnostic • Autres résultats – Signes DIRECTS – Signes INDIRECTS – Signes de GRAVITE - COMPLICATIONS – Signes NEGATIFS ++ Question d’IMAGERIE : plan de Réponse 1) TYPE d’imagerie 2) DESCRIPTION de l’imagerie - Diagnostic Positif Diagnostic Etiologique Diagnostic de gravité – Complications Diagnostic Différentiel Diagnostic de Terrain 3) INTERPRETATION : Conclusion 1) TYPE d’imagerie : TDM ou IRM • Organe : cérébral • Coupe : axiale, frontale.. • Localisation : coupe passant par les ventricules latéraux, passant par le rein gauche, en coupes fines millimétriques (TDM tho)… • Fenêtre : parenchymateuse ou médiastinale • Acquisition : – TDM : avec ou sans injection de produit de contraste iodé – IRM : avec ou sans injection de chélate de gadolinium + séquence : T1, T2, T2* , T2 Flair… 1) TYPE d’imagerie : Radiographie standard • • • • Organe : genou Coté: gauche Incidence : Face, Profil, ¾… Position : Extension, flexion, shuss.. 2) DESCRIPTION • Diagnostic positif : décrire les lésions seulement : pas d’interprétation ++ – Radiographie : opacité / hyperclarté – Échographie : hyper/hyo-échogène – TDM : Hyper/hypo- densité – IRM : Hyper /hypo- signal – Scintigraphie : Hyper/hypo-fixation Diagnostic positif • Description simple • Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens – Vallée sylvienne – Citernes de la base du crâne – Sillons de la région frontale • Hyperdensité spontanée intraventriculaire : sang dans les 2 ventricules latéraux • Etendue • Caractère récent • Œdème cérébral réactionnel Diagnostic de gravité • Compliqué d’un œdème cérébral • Effet de masse • Compression des ventricules latéraux (cornes latérales comprimées de façon bilatérale) • Effacement des sillons corticaux • Compliquée d’une inondation ventriculaire bilatérale • diagnostic différentiel : signes négatifs • Autres structures normales • Anévrysme non visualisé (très rarement) • Diagnostic de Terrain (sujet âgé): • Atrophie cortico-sous-corticale liée à l’âge CONCLUSION – INTERPRETATION • À la fin seulement : - imagerie en faveur d’une hémorragie sous arachnoidienne (ou hémorragie méningée) aigue, sévère , étendue, compliquée d’un œdème cérébral important et d’une hémorragie intraventriculaire bilatérale soit une hémorragie cérébroméningée grave - compatible avec les signes cliniques de la patiente Prescription d’une imagerie • • • • • Radiographie standard Organe Coté Incidence : F, P, ¾, .. En extension, en flexion… • En l’absence de CI : grossesse.. Prescription d’une IRM • • • • (en urgence) Organe : IRM cérébrale Coupe axiale, sagittale.. En séquence pondérées T1, T2, T2* , T2 Flair… + séquence de diffusion avec cartographie ADC + séquence de perfusion avec injection de chélate de gadolinium • Si pas d’IRM disponible : TDM cérébral • En l’absence de CI : objet métallique (pacemaker ; valve cardiaque mécanique, prothèse..) Prescription d’un TDM • • • • • (en urgence) TDM Organe : TDM cérébral Coupe sagittales et axiales, Coupe centrée sur… • Sans puis avec injection de PdC iodé • En l’absence de CI : insuffisance rénale sévère, diabète, allergie au PdC iodé Quelle est votre Prise en Charge ? • PEC diagnostique • PEC thérapeutique • Mesures associées PEC Thérapeutique • Hospitalisation • Conditionnement • Traitement Etiologique (porte d’entrée, facteur déclenchant ++) • Traitement Symptomatique • Traitement Curatif • Traitement Complications • Traitement Terrain, décompensation de tares • Traitement Préventif • Soins Associés • Surveillance Hospitalisation • ( en urgence) • Hospitalisation / Ambulatoire • Ou ? Service de médecine, proximité d’un service de réa… • +/- triade – Urgence médico-chirurgicale – Mise en jeu du pronostic vital / fonctionnel – Aucun examen complémentaire ne doit retarder le traitement • Arrêt des médicaments CI Conditionnement NB: ne veut rien dire… seulement un tiroir. 1) Hospitalisation 2) Repos au lit 3) Position du patient : Trendlenbourg, membre surélevé… 4) Régime (A jeûn, régime diabétique…) 5) Tuyaux - VVP x 2 - bon calibre, réhydratation, correction des troubles hydro-électrolytiques, PEC état de choc - SNG - En aspiration douce, compensation des pertes volume à volume dès > 500cc, prévention UGD de stress : IPP - O2 – LVAS - +/- VNI, IOT, Ventilation mécanique objectif SpO2≥ 95% - Sonde urinaire - SAD , CSP 6) Education, Information patient 7) Prévenir les intervenants (anesthésiste de garde, chirurgien, radiologue, bloc…) 8) Prévention des complications du décubitus - MTEV : lever, mobilisation précoce, bas de contention bilatéraux, anticoagulation préventive, Sce Plaq x 2/semaine) - Escarre : soins de nursing, renutrition, hydratation - ulcère de stress : IPP - Kiné : motrice, respi … 9) Surveillance REPETEE Scope, monitoring cardiotensionnel continu, constantes /4 heures Traitement symptomatique • 4R : Remplissage (si état de choc), Renutrition, Réhydratation, Ré-équilibre des troubles hydroélectrolytiques • Antalgiques : PEC de la douleur (cf fiche) • Antispasmodiques, Antipyrétiques, Antiémétiques, Anxiolytiques, Anticonvulsivants… • Relais traitements Relais médicamenteux (PMZ) • Arrêt ADO – Relai Insuline IVSE ou SC selon contexte – Surveillance glycémie capillaire x 3/jour – Régime diabétique • Arrêt AVK – Relai héparine IVSE – Surveillance coag (TP, INR, TCA), plaq x 2/semaine • .. Traitement Curatif • Traitement médical • ou traitement chirurgical ++ – Traitement non médicamenteux (en 1er!) – Traitement médicamenteux Traitement médical médicamenteux • • • • • • • Classe du médicament, famille Nom DCI +++ +/- nom Commercial ® Voie d’administration +/- posologie Durée de ttt +++ Mesures associées au traitement Angine érythémato-pultacée bactérienne • Antibiothérapie • ß- lactamine • Pénicilline → Pénicilline A • Amoxicilline (CLAMOXYL ®) • 2 g /jour en 2 prises (soit 1g matin, 1 g soir) • Durée 6 jours Traitement étiologique +++ • Facteur déclenchant • Porte d’entrée Prévention en infectieux • • • • • • • Ttt préventif MDO DRASS Isolement infectieux patient, mesures d’hygiène Ttt porte d’entrée Vaccins Prophylaxie de l’entourage Dépistage et traitement des partenaires - sujets contacts • Rapports sexuels protégés • Règles Hygiénodiététiques Soins associés VIKINGS • • • • • • Vaccins Infectieux : Prévention Kinésithérapie Information, Education du patient Nutrition : PEC Nutritionelle, Cs diététique Gestion pluridisciplinaire Psychosocioprofessionnelle • Sevrage (OH, tabac, médicaments: BZD..) Gestion Multidisciplinaire Psycho-Socio-Professionnelle • PSYCHO – Soutien psychologique du patient et de son entourage – Association de patients • SOCIO – PEC à 100% : ALD 30, organisation du parcours de soins – Ordonnance bizone de PEC à 100% – Aide à domicile • PROFESSIONNEL – Arrêt de travail – Certificat CMI descriptif AT/MP – Adaptation du poste de travail (ergothérapie), reclassement professionnel, licenciement, invalidité) Education du Patient Maladie Chronique : EDUCAIS • Education du patient, information, annonce du diagnostic, soutien du patient et de l’entourage • Diététique, RHD : information sur les facteurs aggravants, liste de médicaments CI, éviction des facteurs déclenchants, pas d’automédication • Urgence : enseigner au patient et à son entourage les signes de décompensation (reconnaître l’urgence) et la CAT • Carte + Carnet de suivi + Association de patients • A vie le traitement : observance • prIse en charge MULTIDISCIPLINAIRE PEC psycho-socio-professionnelle • Surveillance : répétée, suivi à vie Attention … • Liste exhaustive : plan à avoir en tête • Timing… • 30 à 35 mots clés…. → s’adapter à la question, mettre ce qui est demandé et pertinent ! Bloc opératoire • Prévenir anesthésiste de garde, chirurgien, radiologue, bloc opératoire, plateau technique.. • Bilan préop (NFS Plaq, iono,urée, créat, TP, TCA ) • Bilan prétransfusionnel (carte de groupe sanguin 2 déterminations : Gp1, Gp2, Rh, RAI) • A jeûn • Arrêt médicaments: – traitement anticoagulant, antiaggrégant plaquettaire, IEC • Consultation d’anesthésie • +/- Commande de sang EFS • Information éclairée, consentement du patient Réalisation hémocultures ALARMES – Avant toute antibiothérapie, en urgence – Lit du malade : Sur VVP – Asepsie stricte – Répétées (2 à 3 prélèvement en 24h) – au Moment des pics fébriles (Ɵ> 38,5° ou < 36°C) ou lors des sueurs ou des frissons – Ensemencement : une PAIRE d’hémocultures en milieu aérobie et anaérobie – Sans délai : transport au laboratoire, labo prévenu de la suspicion diagnostique, demander examen direct, mise en culture et antibiogramme Antibiothérapie : PS BABAR Parentérale voie IV +/- relai PO Synergique : préciser si monoATB ou association : biATB Bactéricide Active sur le germe présumé (ex cocci gram + streptocoque) ou alors large spectre Probabiliste puis Secondairement adapté à l’antibiogramme Bonne pénétration tissulaire Adaptée à : - L’absence de contre indications (allergie, grossesse) - La fonction rénale - L’antibiogramme Rapidement débutée, en urgence, après une série de 3 à 6 hémocultures Puis la molécule et la durée+++ Hypothèses face à la persistance de la fièvre : 1) Echec du traitement – Non observance – Patient immunodéprimé – Echec de la stratégie au niveau du foyer infectieux • Collection, abcès, Autre foyer – Absence d’éradication de la porte d’entrée – Echec de l’antibiothérapie : innefficace • Si l’ATBthérapie est probabiliste – Pari microbien inexact – Germe non sensible • Si l’ATBthérapie est documentée – Posologie insuffisante – Intéraction médicamenteuse – Mauvaise diffusion tissulaire 2) Erreur diagnostique – Infection non bactérienne – Fièvre non infectieuse 3) Complication fébrile propre à la maladie – Foyer secondaire : embole septique à distance 4) Complication iatrogène – MTEV post alitement : TVP, EP – Veinite, lymphangite – Allergie – Fièvre aux antibiotiques – Infection nosocomiale • Infection urinaire • Infection liée à un cathéter (VVC, VVP) • Pneumopathie PEC de la douleur A - Moyens non médicamenteux +++ • • • • • • Repos au lit strict Consultation spécialisée douleur (Cs anesth douleur) Immobilisation antalgique : attelle/ corset Cryothérapie : application locale de glace Kinésithérapie antalgique Psychothérapie de soutien, techniques de relaxation, biofeedback • Radiothérapie antalgique en cancéro palliative B- Moyens médicamenteux : PEC de la douleur multimodale • CO- ANTALGIQUES Antispasmodiques, Myorelaxants : MYOLASTAN (tétrazépam), Benzodiaépines, AINS (BIPROFENID) • ANTALGIQUES (voie PO+++ à privilégier ) Après autoévaluation de la douleur répétée par EVA *palier 1 OMS : paracétamol 1 g x 4/24h per os Espacer les prises d’au moins 6 heures Si insuffisant *palier 2 OMS : ex CONTRAMAL (tramadol) maximum 400 mg/j per os Si insuffisant *palier 3 OMS : morphine per os Réflexes morphiniques - en titration ++ - doses adaptées selon résultat auto évaluation douleur /EVA -évaluation répétée - prévention EI digestifs (lutte contre la constipation et les nausées, vomissements) - surveillance tolérance : fréq respi, conscience - surveillance efficacité : EVA - si ambulatoire : prescription sur une ordonnance sur une ordonnance sécurisée Annonce du diagnostic : MUCOVISCIDOSE • Multidisciplinaire : après concertation (médecins, infirmières du service) notamment en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en cancéro) • Certitude diagnostique Où- qui- quand – comment Où : lieu approprié , pièce au calme, ne pas être dérangé : confidentialité Qui : - annonce par le médecin référent du patient - patient seul ou accompagné d’une personne de confiance désignée par lui même Quand : - moment propice (le matin de préférence) - prendre le temps : une heure minimum Comment : - entretien programmé ds le cadre d’une consultation d’annonce : info orale et écrite dans le dossier du patient laisser le temps au patient de formuler ses interrogations puis y répondre : prévoir une Cs proche - possibilité de délivrer le Dc de façon progressive Voir le patient et sa famille séparément Information du patient Sur le diagnostic , la PEC, les ex.cplmtr, le pronostic, l’évolution prévisible avec et sans ttt, le ttt , ses effets indésirables, les séquelles psycho-socio-professionnelles, laisser entrevoir un espoir thérapeutique : projet de ttt positif Claire, loyale, appropriée, dire la vérité ( prononcer le mot cancer) adaptée au niveau de compréhension du patient, en s’assurant de la bonne compréhension du patient : écouter et reformuler avec empathie: s’adapter aux réactions du patient: respect des mécanismes de défense Information de la famille seulement après accord du patient Dépister - état psychologique du patient : vulnérabilité, aptitude à faire face, risque suicidaire Opposer le diagnostic : dans l’intérêt du patient pour des raisons légitimes que le médecin évaluera en toute conscience, le patient peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic grave Soutien psychologique proposé : - au patient - à l’entourage - associations de patients Evaluation de - la connaissance qu’a le patient de sa maladie - évaluation, respect de la volonté du patient de ne pas connaître le diagnostic. Sites Web à consulter • www.bmlweb.org (conférences de consensus et recommandations des sociétés savantes +++) • site du CNCI concernant les conseils aux auteurs pour la rédaction d’un cas clinique ECN : http://www.cnci.univ-paris5.fr/medecine/ • Site de préparation des conférences de la fac de GRENOBLE www.confgrenoble.e-monsite.com – Planning en ligne (et mises à jour éventuelles au cours de l’année) – Liens utiles pour l’ECN – Documents des conférenciers de l’année MERCI DE VOTRE ATTENTION !
