Prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA)

Prise en charge du
syndrome coronarien aigu
(SCA)
Laurent Cabanné
Praticien Hospitalier
Dpt Urgences Adultes Samu-Smur
CHU Pellegrin
Plan
Introduction
 L’athérosclérose
 Les SCA: classification
 Les SCA: prise en charge
 Les complications

Introduction
Maladies cardiovasculaires = première
cause de morbi-mortalité dans nos pays
 Epidémio:

120.000 infarctus par an,
 300.000 SCA au total
 15% des sorties SAMU

Importance de la prise en
charge initiale:
« Course contre la montre »

L’athérosclérose

Maladie focale de l’intima des
artères de petit et moyen
calibre caractérisée par:
un cœur lipidique composé de
lipides, cholestérol, cellules
nécrotiques, spumeuses et
inflammatoires,
 Et recouvert de la chape
fibreuse. Son épaisseur permet
de distinguer les plaques
vulnérables.

L’athérosclérose

Evolution naturelle:
D’après Libby P. Circulation. 2001 ; 104:365-372
L’athérosclérose

L’artère peut avoir un remodelage au niveau
de la plaque:
Constrictif (diminution calibre)
 Expansif (augmentation calibre
Compensateur):


Donc une coronarographie normale n’élimine
pas une plaque athérocléreuse
L’athérosclérose

Touche 100% de la
population dès l’âge
de 15 ans, et des
plaques rompues et
cicatrisées sont
retrouvées chez
toutes personnes de
plus de 50 ans,
même sans
antécédent
cardiovasculaire.
Hémorragie cicatrisée
L’athérosclérose

L’athérosclérose n’est donc pas une maladie,
ce sont les complications de l’athérosclérose
qui font rentrer dans la maladie. D’où la
notion d’athérothrombose. Pour provoquer
l’occlusion d’un vaisseau, il faut:




Un plaque qui se rompt ou s’érode
Des conditions rhéologiques locales favorables
Un emballement des systèmes de l’agrégation
plaquettaire et de la coagulation
Une insuffisance de la fibrinolyse intrinsèque
La plaquette
Dans le système veineux, c’est la
coagulation qui est avant tout mise en jeu.
Donc les phlébites se traitent avec des
AVK (anticoagulants).
NB: L’OG est une « veine » donc FA=>
AVK.
 Dans le système artériel, c’est l’agrégation
plaquettaire le premier intervenant. Donc
pour coronaires ou AOMI: Aspirine!

Le clou plaquettaire

Première étape de l’occlusion artérielle!!!
La plaquette: Ennemi public N°1
Plaquette
La plaquette: comment la
bloquer?
Thiénopyridines
- Ticlopidine (Ticlid)
- Clopidogrel (Plavix)
Aspirine
AntiGP2b3a
- Réopro
- Integrilin
- Agrastat
Les SCA: classification

NB: L’angor stable n’est pas
un SCA. C’est une plaque
athéroscléreuse stable (pas de
caillot) qui entraine un
rétrécissement coronarien.
Les besoins en O2 sont
suffisants au repos mais pas à
l’effort. La douleur thoracique
survient à l’effort et cède au
repos.
Ce n’est pas une urgence.
Les SCA Classification

1: L’artère n’est pas occluse
La rupture de plaque conduit à la
formation d’un caillot qui réduit
brutalement le diamètre de
l’artère. Le patient souffre au
repos.
 L’ECG retrouve un sous
décalage du segment ST ou une
inversion de l’onde T.
 La troponine peut être normale
TROPONINE
AUGMENTEE
ou augmentée

TROPONINE NON
AUGMENTEE
Les SCA Classification

1: L’artère n’est pas occluse
On définit ainsi les SCA sans susdécalage du segment ST (ou
SCA ST- ou non STEMI). Ils
peuvent être à Troponine
normale ou augmentée (SCA STTropo- ou SCA ST- Tropo+)
C’est une urgence relative
TROPONINE
AUGMENTEE
TROPONINE NON
AUGMENTEE
Les SCA Classification

2: L’artère est occluse
La rupture de plaque conduit à la
formation d’un caillot qui bouche
l’artère. Le patient souffre au
repos et de manière prolongée.
 L’ECG retrouve un sus-décalage
du segment ST.
 La troponine est toujours
augmentée.

TROPONINE
AUGMENTEE
Les SCA Classification

2: L’artère est occluse
On définit ainsi les SCA avec susdécalage du segment ST (ou
SCA ST+ ou STEMI pour ST
elevation myocardial infarction)
C’est une urgence absolue: Il faut
désobstruer l’artère. Il n’y a que
2 moyens pour y parvenir:
- La fibrinolyse
- L’angioplastie
TROPONINE
AUGMENTEE
SCA la classification
ST-
TROPONINE
AUGMENTEE
ST+
TROPONINE NON
AUGMENTEE
TROPONINE
AUGMENTEE
SCA: Le diagnostic

Repose sur un trépied comprenant
La clinique (douleur thoracique suspecte)
 L’ECG (pré-hospitalier)
 La biologie: Troponine (intra hospitalier)
NB: Si première Tropo négative,
toujours vérifier 6h plus tard.


Se rajoute souvent l’échocardiographie
d’urgence
ECG

18 dérivations toujours!!!!!!
CAT en cas de douleur thoracique
Suspicion clinique de SCA
Examen clinique, ECG,
Tropo (A répéter à H+6 si tropo1 - ),
+/- Echocardio
SCA sans sus-dec ST
SCA avec sus-dec ST
Diagnostic non déterminé
Aspirine Plavix héparine
Aspirine Plavix héparine
Aspirine
+/-antiGP2b3a
+
ATL dans les 24h
Fibrinolyse
+
ATL facilitée
ATL primaire +
antiGP2b3a
Recherche non invasive
d’ischémie (EE, scinti,
Echo dobu…)
Les diagnostics différentiels

Mettant en jeu le pronostic vital
Dissection aortique
 Pneumothorax compressif
 Embolie pulmonaire
Donc, toujours compléter avec RP,
D-Dimères, échocardio, voire ETO ou scanner.



Les autres: Paroi thoracique, poumon
(pleurésie, PFLA), œsophage, estomac,
péricarde…
NB: La tamponnade est rarement douloureuse
SCA: dans tous les cas

Mise en condition:







Repos strict
O2
Scope
Voie veineuse
antalgiques
Hospitalisation en USIC avec si possible plateau technique de
coronarographie, par transport médicalisé.
Médication:




Aspirine 250 mg IVD
Héparine (Lovenox )
Plavix (4Cp)
+/- Beta bloquants, nitrés,
SCA sans sus-decalage du segment ST




Définir le niveau de risque:
A haut risque si
 + de 65 ans
 Tropo +
 Récurrences angineuses
 Modif ECG labiles
 Troubles du rythme
 Diabétique ou 2 FDR
Si haut risque => AntiGP2b3a
Coronarographie dans les 24h
SCA avec sus-décalage du segment ST

Choisir entre



fibrinolyse pré hospitalière (suivi
d’une angioplastie en urgence) ou
angioplastie primaire
Selon



Contre-indications à la fibrinolyse
Délai entre début de la douleur et
possibilité de réaliser la fibrinolyse
Durée prévisible du transport
SCA avec sus-decalage du segment ST
Délai transport
< 30 min
Délai transport
> 30 min
Début
douleur > 3h
Début
douleur < 3h
Fibrinolyse
Angioplastie
La salle de Cathé
L’angioplastie
SCA: Les complications
Troubles du rythme
 Troubles de la conduction
 Choc cardiogénique
 Insuffisance cardiaque
 CIV post infarctus
 Rupture ventriculaire

Cas Clinique 1
Sylvie, 42 ans, est une femme active, mère de 3 enfants. Elle vous appelle
à 8 h 15 alors que vous êtes de garde.
Elle présente depuis 1 heure du matin une gêne thoracique à type de
pesanteur avec une irradiation cervicale qui l’a réveillée. Cette douleur
s’accompagne d’une paresthésie du membre supérieur gauche,
ressentie jusqu’à l’auriculaire.
Sylvie a pris des antalgiques, après quoi la douleur a diminué
d’intensité, tandis que les paresthésies de l’auriculaire persistaient. La
patiente s’est ensuite rendormie, pour être de nouveau été réveillée par
cette douleur.
Actuellement au téléphone, elle vous explique qu’elle n’a plus de gêne
thoracique, mais qu’il persiste une paresthésie de l’auriculaire. Vous
décidez de lui rendre visite.
Quelles sont les questions à lui poser devant cette gêne thoracique en
va et vient (en plus de la description de la gêne thoracique) ?
Cas Clinique 2
Maurice vous appelle à 7 h 30 à votre domicile. Il a 79 ans, c’est un
de vos patients habituels. Il habite à 20 minutes de votre cabinet.
Maurice est un ancien tabagique, pléthorique et dyslipidémique.
Il vous a consulté il y a 4 jours pour une dyspnée modérée. Vous
avez porté le diagnostic de bronchite.
Depuis 5 heures du matin, il présente une douleur thoracique
diffuse. Il vous parle d’une légère oppression, sa température est
à 37°8. Il parle en faisant des phrases courtes, il est un peu
essoufflé et vous entendez qu’il siffle au bout du fil.
Quelle est votre réponse au téléphone ?
Que faites-vous ?
Cas Clinique 3
Jean-Pierre, 57 ans, est un de vos récents patients. Il vient de s’installer
dans la région et vous a demandé d’être son médecin traitant. Il est
marié, père de deux enfants et occupe un poste de directeur dans la
grande distribution. Jean-Pierre est un hypertendu traité et sa pression
artérielle est bien contrôlée avec une monothérapie. Il fume depuis
l’âge de 20 ans une vingtaine de cigarettes par jour.
Ce vendredi soir, à 17 heures 30, il sonne à la porte de votre cabinet.
Votre assistante le reçoit, le trouve pâle et en sueurs. Elle lui indique la
salle d’attente et décide de vous alerter, quand soudain, Jean-Pierre
porte les mains à son thorax et s’écroule.
Alerté par les cris de l’assistante, vous faites irruption dans le hall
d’accueil et vous découvrez votre patient en train de convulser, puis de
gasper.
Quels sont vos premiers gestes ?
Quelle stratégie diagnostique et thérapeutique allez-vous appliquer ?
Cas Clinique 4
Christian, âgé de 58 ans, réside à coté du cabinet médical où vous
exercez.
Depuis une heure, il ressent une douleur très importante dans la
poitrine irradiant au membre supérieur gauche avec sensation
d’oppression thoracique rétrosternale.
Ce patient, cadre dirigeant, se rend tout naturellement à votre
consultation, ce samedi matin.
Il est pâle et se tient la poitrine. Vous le connaissez et vous savez
qu’il n’a pas d’antécédents particuliers, en dehors d’une gonarthrose
pour laquelle il prend des AINS per os depuis 15 jours.

Quelle stratégie diagnostique et thérapeutique
allez-vous appliquer ?


Après s’être atténuée, la douleur
thoracique réapparaît brutalement et
s’accompagne d’une gêne respiratoire
avec dyspnée.
Conduite à tenir ?
Cas Clinique 5
Âgé de 48 ans, Gérard, est un homme actif ayant pour antécédent un diabète
traité par insuline.
Alors qu’il fait du jardinage, vers 8h30 du matin, il ressent une douleur dans
l’épaule gauche comme cela lui arrive souvent pendant cette activité.
Mais cette fois, il est subitement victime d’un malaise, de nausées et de
sueurs. Il rentre s'allonger sur le canapé du salon.
Sa femme s'inquiète de sa pâleur et vous contacte.
Vous êtes près du domicile du couple et vous décidez de vous y rendre.
A votre arrivée, vers 9h15, vous le retrouvez tel que vous l'a décrit sa
femme.

Quelles décisions prenez-vous ?