Syndromes coronaires aigus avec sus décalage du segment ST Cas clinique Homme 55 ans aux antécédents d’hypertension artérielle, hypercholestérolémie, tabagique, présente une douleur thoracique et un malaise avec perte de connaissance le matin au lever. Le SAMU est appelé par la voisine A son arrivée le médecin constate une perte d’urine et reprise de conscience mais il reste confus, pas de morsure de langue TA= 66 /30, patient marbré, présente une plaie du scalp, Glasgow à 13, SAo2= 90%. ECG fait par le SAMU: 1) Quel est votre diagnostic principal ? Infarctus du myocarde antérieur étendu ou syndrome coronarien aigu avec sus décalage du segment ST Arguments : Douleur thoracique 5 facteurs de risque cardio-vasculaire ECG: onde de Pardee en V2-V6, D1, vL - 2) Quel est votre prise en charge initiale? Hospitalisation en urgence en USIC Repos strict au lit monitoring ECG, tensionnel, saturation 2 voies veineuses périphériques Remplissage par sérum physiologique ou macromolécule Inotrope positif type dobutamine si remplissage insuffisant Oxygénothérapie pour SAo2> 95% Antalgiques Bilan biologique: ionogramme, urée, créatinine, troponine, CPK MB, groupe rhésus RAI, bilan d’hémostase (TP INR TCA), NFS Pas d’anticoagulant en urgence temps que l’hémorragie méningée n’a pas été éliminée devant la perte de connaissance avec trauma crânien et la confusion 3) Quel examen complémentaire radiologique demandez vous en priorité? TDM cérébrale: Eliminer une hémorragie intra-crânienne devant le TC avant de débuter tout traitement thrombotique ou anticoagulant. 4) Cet examen est normal , quelle est alors votre prise en charge thérapeutique? Anti-agrégation plaquettaire Aspirine 250mg IVD 300 à 600 mg de Clopidogrel (Plavix) Anti-coagulation efficace par héparine de bas poids moléculaire ou héparine non fractionnée Pas de bêtabloquant IV ni nitrés dans ce contexte d’hypotension Revascularisation: Pas de thrombolyse toujours dans ce contexte de trauma crânien même si absence d’hémorragie au TDM. Coronarographie en urgence pour angioplastie à la phase aiguë et mise en place d’un stent (endo-prothèse) si possible Prévention de l’ulcère de stress (IPP) La coronarographie retrouve une occlusion de l’IVA traitée avec succès par angioplastie Après la coro, le patient reste instable, avec un état de choc, l’échographie cardiaque trans-thoracique retrouve un épanchement péricardique abondant circonférentiel avec collapsus du ventricule droit. 5) Quelle complication craignez vous ? Rupture myocardique ou rupture de la paroi libre du ventricule gauche responsable d’un hémopéricarde (épanchement péricardique abondant) avec tamponnade (collapsus du VD) d’où l’état de choc cardiogénique 6) Quel est le traitement en urgence et le pronostic a court terme? Chirurgie cardiaque en urgence Pronostic sombre (10% de la mortalité des infarctus) 7) Citez les complications de l’IDM, précoces/tardives PRECOCES: - Récidive - Choc cardiogénique/ Insuffisance cardiaque aigue - Mort subite / TDR ventriculaires (ESV, TV, FV) - Troubles du rythme auriculaires (AC/FA) - Troubles de la conduction (BSA, BAV) - Complications mécaniques: Insuffisance mitral Rupture septale (CIV) Rupture de la paroi libre du ventricule gauche -Thrombose intracardiaque - Péricardite aiguë TARDIVES: - Anévrisme ventriculaire - Péricardite tardive syndrome de Dressler (3 sems) - Complications thrombo-emboliques - Insuffisance cardiaque à long terme - Syndrome épaule main à distance