Fractures du rachis
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Fractures Dorsales et Lombaires Fractures du rachis Fréquence : 64 pour 100.000 habitants Rachis lombaire : 46 % avec troubles neuro : 7 % (mortalité 4 %) Localisations des fractures du rachis • • • • • C1-C2 : 8% C3 - C7 : 13 % D1 - D10 : 7 % D10 - L2 : 55 % L3 - L5 : 17 % Circonstances Chute d’un lieu élevé Accidents de la voie publique Accident du Travail • Le plus souvent fractures par tassement (stables) • Instabilité en cas de : – – – – – Ruptures des ligaments postérieurs Fractures des apophyses épineuses Fracture d’une facette Fracture d’un pédicule Fracture comminutive du corps Le pronostic dépend de considérations statiques et neurologiques Imagerie Radiographies simples IRM à demander en cas de discordance radio-clinique Lésions des parties molles Hématome intracanalaire Contusion médullaire Compression discale Lésions disco-ligamentaires Myélographie et Tomodensitométrie si IRM non disponible Analyse radiologique Lésions par COMPRESSION (type A de Magerl) Lésion antérieure isolée Tassement cunéiforme (A1) Séparation (A2) Éclatement (A3) ± lésions associées Fractures des lames Subluxation des articulaires Augmentation écart inter pédiculaire Lésions par COMPRESSION (type A de Magerl) Lésion antérieure isolée Analyse radiologique Lésions par DISTRACTION POSTERIEURE (type B de Magerl) Lésions ligamentaires : (B1) augmentation de l’écart inter épineux subluxation des articulaires Lésions osseuses : (B2) # horizontale lames ou isthmes augmentation mur vertebral post Spondylolisthésis purement traumatique Analyse radiologique Lésions par DISTRACTION POSTERIEURE (type B de Magerl) Lésions ligamentaires : (B1) augmentation de l’écart inter épineux subluxation des articulaires Lésions osseuses : (B2) # horizontale lames ou isthmes augmentation mur vertebral post Exemples de luxations où le mécanisme principal a été une distraction postérieure Analyse radiologique Lésions par DISTRACTION ANTERIEURE (type B de Magerl) Lésions ligamentaires : (B1) Bâillement discal antérieur Augmentation de l’écart inter somatique Lésions osseuses :(B2) Lésion du corps vertébral ouvert en avant ± translation postérieure Tear drop Analyse radiologique Lésions par ROTATION (type C de Magerl) Décalage des épineuses Luxation articulaire unilatérale Déplacement rotatoire des corps vertébraux (asymétrie) Lésions graves liées à un traumatisme violent et complexe où se mélent la rotation, la compresion et la distraction Traitement des fractures par tassement Tassement antérieur Mur postérieur conservé Quelles sont les 2 attitudes possibles face à une fracture stable par tassement antérieur simple lombaire de 20% ? Quelles sont les 2 attitudes possibles face à une fracture stable par tassement antérieur simple lombaire de 20% ? Repos simple au lit, pendant quelques semaines avec des antalgiques et sur un coussin lordosant. Lever progressif sans contention Rééducation vertébrale par renforcement des muscles para vertébraux en extension Corset thermo-formable en lordose (3 mois) avec lever progressif et rééducation Renforcement des muscles Traitement des fractures lombaires avec tassement de plus de 20° Réduction en lordose sur table ou sur cadre spécial Puis confection d ’un corset Méthode de BÖHLER Méthode de BÖHLER Confection du corset en plâtre Confection du corset en plâtre avec 3 points d’appui : sternal, pubien et lombaire Guérison habituelle des fractures par tassement • • • • Protection par un corset 3 à 4 mois Rééducation musculaire sous corset et après ablation Consolidation constante au prix d’un tassement résiduel Lombalgies parfois Exemples de tassements résiduels bien supportés Traitement identique pour les fractures dorso-lombaires Aspects séquellaires L2 D9 D8 Agrafage latéral Agrafage antérieur Tassement ant simple Une fracture tassement antérieur de 30 % du corps de L3 chez un sujet jeune, sans trouble neurologique, doit-elle être traitée ainsi ? A B C D D Par une stabilisation chirurgicale systématique Par la réduction orthopédique de Boehler Par une simple immobilisation au lit Par un corset sans réduction Aucune proposition n'est exacte Une fracture tassement antérieur de 30 % du corps de L3 chez un sujet jeune, sans trouble neurologique, doit-elle être traitée ainsi ? A Par une stabilisation chirurgicale systématique B Par la réduction orthopédique de Boehler C Par une simple immobilisation au lit D Par un corset sans réduction D Aucune proposition n'est exacte DÉFORMATION DU CANAL RACHIDIEN = risque évolutif neurologique par luxation unilatérale articulaire par rétrécissement du canal et compression médullaire recul mur post > 50% Traitement des fractures comminutives Modification du calibre du canal médullaire par des fragments osseux provenant soit du corps soit de l’arc postérieur Fractures comminutives sans recul du mur postérieur Consolidation avec perte de hauteur et cyphose Consolidation sans cyphose Séquelles habituelles des fractures comminutives : cyphose L2 D7 Consolidation obtenue avec perte de hauteur et cyphose Séquelles habituelles des fractures comminutives : cyphose Séquelles de fracture comminutive traitée orthopédiquement Séquelles habituelles des fractures comminutives : cyphose et rétrécissement du canal Tomographie Le traitement des fractures comminutives avec troubles neurologiques est chirurgical Compression par un fragment osseux Dans cet exemple c’est le disque expulsé en arrière qui comprime la moelle Troubles neurologiques Compression par déplacement des corps vertébraux Eléments compressifs dans le canal médullaire bien mis en évidence par le SCANNER , L’IRM Fractures comminutives Eléments compressifs dans le canal médullaire bien mis en évidence par le SCANNER , L’IRM Troubles neurologiques Classification ASIA Motricité L2 : flexion de hanche L3 : extension du genou L4 : extension de cheville L5 : extension des orteils S1 : flexion plantaire Zone ano-périnéale Contrôle de la vessie • • • Des fibres automatiques contrôlent le detrusor et le sphincter en passant par S2 et par S3 La réplétion vésicale et la miction sont transmises par le cerveau aux centres sacrés Si la moelle est sectionnée au dessus de S2 le contrôle volontaire est perdu mais la fonction vésicale persiste grâce aux centres sacrés Traitement chirurgical Il est indiqué parfois dans un triple but : Libérer le canal rachidien en cas de troubles neurologiques Réduire la déformation Stabiliser les lésions Traitement chirurgical 1ère option : Temps postérieur Réduction de la déformation Libération du canal rachidien par LAMINECTOMIE Stabilisation OSTEOSYNTHESE ± GREFFE Traitement chirurgical 2ème option : Temps antérieur Réduction de la déformation Libérer le canal rachidien par l’avant quand il y a une comminution importante meilleure correction meilleure récupération neurologique mais geste plus dangeureux Stabiliser OSTEOSYNTHESE antérieure ± GREFFE Temps antérieur isolé ou après temps postérieur Fracture - luxation de D7 sur D8 avec fracture de l’arc postérieur. Compression médullaire visible à la myélographie : Paraplégie Fracture - luxation de D7 sur D8 avec fracture de l’arc postérieur. Compression médullaire visible à la myélographie : Paraplégie Décompression postérieure et ostéosynthèse par 2 plaques vissées (Roy Camille) Réduction d’une luxation L5-S1 et ostéosynthèse par 2 plaques vissées + arthrodèse intersomatique réalisée par la même voie Compression de la queue de cheval Luxation L4-L5 traitée par ostéosynthèse par 2 plaques postérieures vissées mais sans arthrodèse Récidive du déplacement après déchaussage puis ablation du matériel Tiges de Harrington permettant une distraction et une réduction des grands déplacements, mais induisant un effet cyphosant Plaques vissées (Roy-Camille) + greffe antérieure Arthrodèse réalisée pour une fracture luxation en « tear drop » de L5 sur S1 : Arthrodèse intersomatique postérieure Ostéosynthèse avec compression postérieure pour les lésions en distraction postérieure Divers systèmes d’ostéosynthèse avec vissage des pédicules Matériel de Cotrel-Dubousset Divers systèmes d’ostéosynthèse avec vissage des pédicules Matériel de Kluger Divers systèmes d’ostéosynthèse avec vissage des pédicules Matériel de l’Hôpital Tenon Correction des cals vicieux en cyphose avec sténose canalaire évolutive Vertebrectomie antérieure et greffe après distraction Indications thérapeutiques Pour 100 Fractures lombaires traitées • • • • • Kiné : 14 Corsets + kiné : 8 Réductions + kiné : 53 Ostéosynthèses postérieures : 11 Décompressions ant + greffe : 11 Quelles sont les 2 attitudes thérapeutiques non chirurgicales possibles face à une fracture stable par tassement antérieur simple de L2 de moins de 20% ? avantages ? • 1/ Repos au lit avec coussin lordosant – Antalgiques, décontracturants – Lever progressif après 3 ou 4 semaines – Rééducation en lordose - musculation • 2/ corset en plâtre ou en résine ou corset léger amovible en lordose pendant 2 à 3 mois. – Antalgiques , décontracturants – Lever précoce – Rééducation
