La compréhension

Hémiplégie
vasculaire
Cours DCEM 3 – Module 4
Edwin Regrain
Cas clinique
Patiente de 49 ans, droitière, adressée par
le service de Neurologie pour AVC
ischémique sylvien à 3 semaines
d’évolution.
 Étiologie: embolie cardiaque sur AC/FA
 Socio-professionnel: célibataire,
secrétaire, appartement 2ème étage sans
ascenseur.

Bilan clinique






Limitation des amplitude douloureuse de l’épaule et du
poignet,
Hémiplégie droite complète des 3 étages spastique, pas
de tonus du tronc,
Trouble du langage (aphasie de Broca): stéréotypies
« tatata » en langage spontané, pas de trouble de
compréhension,
trouble de déglutition aux solides
Pas de trouble vésico-sphinctérien,
Hémianopsie Latérale homonyme.
Question n°1

Quelles sont les déficiences présentes
chez cette patiente ?
 Déficiences
orthopédiques
 Déficiences motrices
 Déficiences sensitives
 Déficiences du langage
 Déficience sensorielle
Troubles commande motrice
Hémiplégie, monoplégie par atteinte
pyramidale
 Flasque puis spastique
 Position de facilitation de la commande
+++:

 Couché
< assis < debout
 Loi fondamentale du bilan.

Récupération: +++ muscles proximaux, +
muscles distaux
Troubles commande motrice

Déficit des muscles à activité volitionnelle
et des extrémités :
 MB
SUP : deltoïde antérieur, RE, triceps,
pronateur, palmaire, extenseur des doigts,
muscles de la main (IO et opposant)
 MB INF : fléchisseur de hanche, MF, IJ,
releveur du pied, triceps, péroniers latéraux
Lenteur de la commande motrice
 Diminution de l’amplitude des
mouvements

Trouble du tonus: Spasticité
Exagération du réflexe monosynaptique
d’étirement.
 Variation en fonction de:

 la
vitesse d’étirement
 Position du malade: +décubitus; ++ assis;
+++ debout et lors du mouvement actif
 Émotion, froid, stress

Épines irritatives +++
Troubles du tonus:Spasticité

MB SUP :
 ADD
d’épaule
 FLECH de coude
 Pronateur
 FLECH du poignet et
des doigts
 ADD du pouce

MB INF :
 Quadriceps
 Triceps
 FLECH
orteil
 ADD de hanche
 parfois JA et ou IJ
Troubles orthopédiques







EPAULE : rétraction, spasticité en RI, capsulite
rétractile, AND
AVANT BRAS : hypertonie pronatrice
POIGNET : œdème, limitation, déficit d’extension, AND
MAIN : déficit de flexion des doigts (MP)
HANCHE : éviter l’attitude en ROT EXT ou en flessum
GENOU : attention au flessum par rétraction des IJ
hypertoniques ou par raideur articulaire (ostéome)
PIED : varus équin par spasticité du JP et T +/rétraction, rétraction de l’aponévrose plantaire,
déformation des orteils en griffe
Troubles sensitifs


Superficiels : hypoesthésie sévère de la main =
risques de blessures et de brûlures.
Profonds :
 MB
INF : examen pied, cheville, genou, hanche
grave handicap si grosse atteinte +++++




nécessité de l’aide de la vue
utilisation de canne
en cas d’atteinte de la cheville, utiliser des basket à tige
montante
difficulté de marche en terrain accidenté
 MB SUP :
 gêne si astéréognosie de la main (doigt, pulpe, paume)
 Gros trouble fonctionnel si trouble sensitif profond. La main ne
sera pas fonctionnelle même si il existe une récupération
motrice complète.
Trouble du langage oral

Langage spontané:
 Fluent
ou non
 Manques du mot, périphrases ou circonvolutions
 Paraphasie, persévérations, stéréotypies
 Intelligibilité de la parole
 Echolalie par rapport à l’examinateur
 Intensité vocale.


Répétition
Aide mélodique
Trouble du langage oral

Dénomination
 A partir d’images ou de définitions de mots,
 Apprécier l’accès lexical
 Termes génériques, les mots en fonction de
leur
fréquence dans le langage.
 Présence de paraphasies, de périphrases, de
néologismes.

Compréhension
 Désignation
d’images à partir de mots ou de phrase
 Épreuve des trois pieds
Troubles du langage écrit

La lecture à haute voix :






La compréhension :




Erreurs phonologiques, sémantiques
Difficultés pour mots grammaticaux, des connecteurs
Effet de longueur des phrases (capacité d’attention)
Difficultés à marquer la ponctuation et à l’accorder avec la prosodie.
Difficultés de passer d’une ligne
Compréhension du texte lu.
Correspondance texte/action, mot/image
Compléments de phrases à partir d’un choix multiple de mots
L’écriture
copie, de dictée et d’écriture automatique
graphisme : mélange des caractères, écriture liée
transcodage grapho-phonémique : rajouts, inversions, omissions de
mots ou de phonèmes
 orthographe d’usage et grammaticale (fortement corrélée avec le niveau
socio-culturel)
 mise en page : disposition du texte sur la feuille, des lettres les unes par
rapport aux autres, et utilisation de marges..



Trouble de déglutition

Évaluation
 Toux
efficace
 Réflexe nauséeux et vélopalatin
 Test au verre d’eau: fausse route, voix mouillée
 Praxie bucco faciale
 Appareil dentaire

Risque pneumopathie d’inhalation et de
dénutrition
Troubles visuels

Hémianopsie latérale homonyme (HLH)
 Complète
au début,
 peut régresser. Il s’agit de l’amputation d’un
hémichamp visuel à chaque œil (hémichamp
visuel du côté de l’hémiplégie)
 Adaptation en tournant la tête du côté
déficitaire. Parfois nécessité de lunettes
spéciales.
Question n°3

Quelles sont les incapacités prévisibles
chez cette patiente avec le tableau actuel ?
 Incapacités
de locomotion
 Incapacités d’autonomie pour les AVQ
 Incapacité de préhension
 Incapacité d’alimentation
 Incapacité de communication
Question n°4

Citer deux échelles d’évaluation des
incapacités ?
 Barthel
 MIF
Question n°5

Quelles mesures mettez vous en place
dans le service dès son arrivée ?
 Installation
au lit adéquate
 Mise au fauteuil ( tonus postural), bas de
contention,
 Prévention des complications de décubitus
QS

Décubitus
(prévention cutanée
et posture)
 ABD
40-80°
 RE
 Poignet
doigts coude
en EXT
 Orthèse des doigts


Décubitus latéral
(changement de
position, posture et
début de la
mobilité au lit et du
passage à la
position assise)
Sur coté
hémiplégique et
sain
Question n°6

Etablissez un programme de rééducation
pour cette patiente
 Kinésithérapie:
Lutter contre spasticité
 Entretien orthopédique
 Travail de la commande motrice par technique
sensori-motrice
 Travail tonus postural et verticalisation
 Travail des transferts

 Ergothérapie
Travail des AVQ (aide technique)
 Apprentissage de l’utilisation du fauteuil roulant
manuel pour hémiplégique

 Orthophonie
TMR, répétition, séries automatique
 Lutte contre les stéréotypies
 Travail de lecture
 Travail d’expression non verbale
 Travail expression écrite par main gauche


Médicaments





Aides techniques



Fauteuil roulant, coussin de siège
Prisme
Mesures diététiques





Antispastiques
HBPM et bas de contention
Antalgiques, calcitonine
Traitement étiologique
Régime semi-liquide, eau épaissie
Orthophonie
Complément nutritifs, poids
Si perte de poids: gastrostomie
Surveillance


Constantes
Complications de décubitus
Question n°6

Quelles sont les handicaps que présente cette
patiente ?
 Handicap
 Handicap
 Handicap
de déplacement
d’indépendance AVQ
d’indépendance sociale
 Handicap d’indépendance financière
Majorés par
 L’absence d’entourage
 Les conditions de logement
 L’impossibilité de relation sociale professionnelle
Question n°7

Quels sont les facteurs pronostics péjoratifs de
récupération ?

Age

Rapidité de progression des performances motrices

Déficit moteur touchant le membre inférieur

Troubles de la vigilance

Hémianopsie latérale homonyme

déficit neuropsychologique (péjoratif si associé à un déficit
sensitivo-moteur)

Incontinence urinaire
Question n°8

Quels complications propres à l’AVC
peuvent survenir ?
 Démences
 Épilepsie
 Récidives