Versailles, le - Plan Retraite

Versailles, le
Direction générale des Services
Direction de l'autonomie
Le Directeur
Cher Confrère,
Votre patient(e) âgé(e) d’au moins 60 ans souhaite demander l’Allocation Personnalisée
d’Autonomie1 à Domicile.
Dans le cadre de cette démarche, je vous serais reconnaissant de bien vouloir remplir le certificat
médical que vous trouverez ci-joint.
Ce document sous pli cacheté ne sera ouvert que par un médecin de l’équipe médico-sociale.
Ce bilan médical doit permettre une évaluation du degré d’autonomie de votre patient(e) qui
recevra la visite d’un travailleur social pour faire le point sur son environnement et ses besoins.
Les éléments médicaux communiqués par vos soins et le bilan effectué par le travailleur social au
domicile permettront d’élaborer le cas échéant un plan d’aide adapté aux besoins de l’intéressé(e).
En vous remerciant de votre collaboration, je vous prie d’agréer, cher Confrère, l’expression de
mes sincères salutations.
Le Directeur
Docteur Albert Fernandez
1 L’APA a été instaurée par la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001
Hôtel du Département
2, place André Mignot 78012 Versailles cedex Téléphone : 01 39 07 78 78 www.yvelines.fr [email protected]

CERTIFICAT MÉDICAL CONFIDENTIEL
POUR L’ALLOCATION PERSONNALISÉE D’AUTONOMIE À DOMICILE
(à remettre sous pli cacheté)
Nom du patient : Prénom :
Sexe : Date de naissance :
Adresse :
Médecin traitant, coordonnées :
Médecin(s) spécialiste(s) :
Pathologies en cours :
Antécédents significatifs :
Traitements médicamenteux actuels :
Hospitalisation(s) récente(s):
- Date de la dernière hospitalisation :
- Coordonnées de l’hôpital ou clinique :
Rééducation(s) spécialisée(s) en cours :  Non  Oui
Infirmière à domicile (libéral, SSIAD) :  Non  Oui
Aide-soignante :  Non  Oui
Autre(s) aide(s) ou prise(s) en charge:  Non  Oui
si oui, préciser lesquelles :
Taille : Poids :
Intoxication :  tabac  alcool  autre :

DESCRIPTION DES DÉFICIENCES
DÉFICIENCES MOTRICES
 Préciser la localisation, le type des troubles :
 Chutes :  Non  Oui
 Assure seul les transferts :  Non  Oui
DÉPLACEMENTS A L’EXTÉRIEUR
 sort seul
 sort accompagné (tierce personne)
 ne sort pas
ALIMENTATION
 fausses routes
STOMIES (digestive, O.R.L., urinaire, anale…) ou sondes :
FONCTIONS SUPÉRIEURES
Troubles du comportement :  Non  Oui
Désorientation
- dans le temps :  Non  Oui
- dans l’espace :  Non  Oui
Trouble de la mémoire :  Non  Oui
Si oui, est-il diagnostiqué ?  Non  Oui
Etat dépressif :  Non  Oui
Autre trouble psychiatrique (préciser) :
SUIVI DU TRAITEMENT
Votre patient assure-t-il seul la bonne observance de son traitement ?  Non  Oui
DÉFICIENCES SENSORIELLES GÊNANTES DANS LA VIE QUOTIDIENNE
Troubles du langage
 non
 oui
Troubles de la vue
 non
 oui
Troubles de l’audition
 non
 oui
AVIS, COMMENTAIRES, OBSERVATIONS EVENTUELLES
 Précisez si les troubles (moteurs, psychiques, sensoriels…) entraînent une gêne dans
les actes de la vie quotidienne :
 Surveillance particulière, aide(s) à prévoir :
A , le
Signature du médecin traitant (cachet)