Versailles, le Direction générale des Services Direction de l'autonomie Le Directeur Cher Confrère, Votre patient(e) âgé(e) d’au moins 60 ans souhaite demander l’Allocation Personnalisée d’Autonomie1 à Domicile. Dans le cadre de cette démarche, je vous serais reconnaissant de bien vouloir remplir le certificat médical que vous trouverez ci-joint. Ce document sous pli cacheté ne sera ouvert que par un médecin de l’équipe médico-sociale. Ce bilan médical doit permettre une évaluation du degré d’autonomie de votre patient(e) qui recevra la visite d’un travailleur social pour faire le point sur son environnement et ses besoins. Les éléments médicaux communiqués par vos soins et le bilan effectué par le travailleur social au domicile permettront d’élaborer le cas échéant un plan d’aide adapté aux besoins de l’intéressé(e). En vous remerciant de votre collaboration, je vous prie d’agréer, cher Confrère, l’expression de mes sincères salutations. Le Directeur Docteur Albert Fernandez 1 L’APA a été instaurée par la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 Hôtel du Département 2, place André Mignot 78012 Versailles cedex Téléphone : 01 39 07 78 78 www.yvelines.fr [email protected] CERTIFICAT MÉDICAL CONFIDENTIEL POUR L’ALLOCATION PERSONNALISÉE D’AUTONOMIE À DOMICILE (à remettre sous pli cacheté) Nom du patient : Sexe : Adresse : Prénom : Date de naissance : Médecin traitant, coordonnées : Médecin(s) spécialiste(s) : Pathologies en cours : Antécédents significatifs : Traitements médicamenteux actuels : Hospitalisation(s) récente(s): - Date de la dernière hospitalisation : - Coordonnées de l’hôpital ou clinique : Non Oui Infirmière à domicile (libéral, SSIAD) : Non Oui Aide-soignante : Non Oui Autre(s) aide(s) ou prise(s) en charge: Non Oui si oui, préciser lesquelles : Taille : Poids : Rééducation(s) spécialisée(s) en cours : Intoxication : tabac alcool autre : DESCRIPTION DES DÉFICIENCES DÉFICIENCES MOTRICES Préciser la localisation, le type des troubles : Chutes : Non Oui Assure seul les transferts : Non Oui DÉPLACEMENTS A L’EXTÉRIEUR sort seul sort accompagné (tierce personne) ne sort pas ALIMENTATION fausses routes STOMIES (digestive, O.R.L., urinaire, anale…) ou sondes : FONCTIONS SUPÉRIEURES Troubles du comportement : Désorientation - dans le temps : - dans l’espace : Non Oui Non Non Oui Oui Trouble de la mémoire : Si oui, est-il diagnostiqué ? Non Non Oui Oui Etat dépressif : Non Oui Autre trouble psychiatrique (préciser) : SUIVI DU TRAITEMENT Votre patient assure-t-il seul la bonne observance de son traitement ? Non Oui DÉFICIENCES SENSORIELLES GÊNANTES DANS LA VIE QUOTIDIENNE Troubles du langage non oui Troubles de la vue non oui Troubles de l’audition non oui AVIS, COMMENTAIRES, OBSERVATIONS EVENTUELLES Précisez si les troubles (moteurs, psychiques, sensoriels…) entraînent une gêne dans les actes de la vie quotidienne : Surveillance particulière, aide(s) à prévoir : A , le Signature du médecin traitant (cachet)