Les TROUBLES du TONUS chez le BLESSE MEDULLAIRE

Les TROUBLES du TONUS chez le BLESSE MEDULLAIRE.
Rappels :
le tonus musculaire est défini comme la sensation de résistance qu’apprécie l’examinateur lorsqu’il mobilise à vitesse
moyenne un segment de membre en l’absence de résistance volontaire du patient.
Ce tonus a deux composantes :
 Une liée aux propriétés mécaniques du muscle.
 L’autre liée zux propriétés neuro physiologiques (boucles réflexes médullaires et supra médullaires).
chez le blessé médullaire, les troubles du tonus expriment l’apparition du fonctionnement automatique libéré au niveau
de la moelle sous lésionnelle.
I.
La spasticité.
Définition : la spasticité est un trouble moteur caractérisé par une augmentation vitesse dépendante du réflexe tonique
d’étirement (tonus) accompagné d’une exagération des ROT, l’ensemble résultant d’une hyper excitabilité de l’arc réflexe
myotatique (réflexe mono synaptique).
La spasticité est souvent associée à des spasmes en flexion et/ou en extension et à des contractures.
Physiopathologie :
Trois mécanismes :
diminution du contrôle inhibiteur exercé par les voies descendantes (voie pyramidale ++) sur le motoneurone .
Plasticité neuronale.
Modifications structurelles et fonctionnelles des muscles spastiques.
Evaluation analytique :
l’intensité de la spasticité est cotée à l’aide de l’échelle d’Ashworth :
 0 : pas d’augmentation du tonus musculaire.
 1 : légère augmentation du tonus donnant une sensation « d’accrochage » lors de la mobilisation passive du
segment de membre en flexion ou en extension.
 2 : hypertonie plus marquée mais le segment affecté peut être facilement mobilisé.
 3 : hypertonie considérable, la mobilisation passive est difficile.
 4 : segment de membre fixé en flexion ou en extension.
sa topographie (spasticité localisée ou diffuse) doit être précisée.
La complication orthopédique de la spasticité (rétraction musculaire, ankyloses articulaires) doit être notée même s’il
est difficile cliniquement d’apprécier la part respective des deux composantes.
Evaluation fonctionnelle :
Elle consiste à apprécier le retentissement de la spasticité dans la vie quotidienne :
douleurs générées.
Troubles du sommeil.
Troubles urinaires.
Perturbation des transferts.
Inconfort au fauteuil.
Gène pour la toilette et l’habillage.
II.
Les spasmes en flexion et/ou en extension et les contractures.
Définition :
les spasmes sont des mouvements involontaires, brusques, en flexion et/ou en extension, survenant en territoire sous
lésionnel, déclenchés par une stimulation nociceptive ou non.
On réserve le terme de contractures aux contractions involontaires survenant en territoire sous lésionnel sans
stimulation apparente.
Physiopathologie :
Ces phénomènes correspondent à la libération des réflexes médullaires poly synaptiques (cf physio ME).
Evaluation :
évaluation analytique : la fréquence des spasmes est appréciée par l’échelle de PENN :
 0 : absence de spasme.
 1 : absence de spasme spontané, présence de spasmes induits par une stimulation sensitive ou mobilisation
passive.
 2 : spasmes spontanés occasionnels.
 3 : entre 1 à 10 spasmes spontanés par heure.
 4 : plus de 10 spasmes spontanés par heure.
évaluation fonctionnelle : comme pour la spasticité.
III.
Prise en charge.
Quand traiter la spasticité ?
la spasticité ne doit être traitée que si elle occasionne une gène fonctionnelle.
Il est donc fondamental de distinguer :
 La spasticité nuisible justiciable d’un traitement.
 Et la spasticité utile qu’il faut respecter.
Comment traiter la spasticité ?
dans tous les cas, il faut au préalable rechercher et traiter les épines irritatives : on désigne sous ce vocable, l’ensemble
des stimuli nociceptifs susceptibles d’activer les afférents de l’arc réflexe et d’entraîner en retour une augmentation du
tonus musculaire (réflexe d’étirement). En d’autres termes, ce sont toutes les stimulations qui seraient douloureuses si
la sensibilité existait. Ces épines irritatives peuvent être d’origine :
 urinaire : rétention (globe vésicale), infection, lithiase,…
 digestif : fécalome,…
 cutanée : escarre, ongle incarné,…
 vasculaire : phlébite,…
 osseuse : fracture,…
 ….
le traitement de première intention fait appel aux moyens physiques et aux médicaments per os (par voie orale).
 Les traitements physiques : posture et étirement des chaînes spastiques, méthodes neuromotrices (Bobath,…),
cryothérapie, stimulation électrique, mobilisation passive.
 Les médicaments per os :
o Le bactofène (lioresal) :
 Agit au niveau médullaire.
 Antispastique de première intention.
o Le dantrolène sodique (dantrium) :
 Agit en périphérique (sur le muscle strié).
 Effets indésirables hépatiques ++.
o Les benzodiazépines (Rivotril, valium,…) :
 Agissent au niveau central.
 Effets indésirables de type somnolence.
le traitement de deuxième intention dépend bien sur de l’intensité mais aussi de la répartition topographique de la
spasticité.
Si la spasticité est localisée, on peut utilisée soit de la toxine botulinique soit des neurotomies fasciculaires.
Si la spasticité est diffuse, elle peut être traitée par le baclofène intrathécal et les radicotomies.
 La toxine botulique :
o agit en bloquant la libération d’acétylcholine au niveau de la plaque motrice ce qui inhibe la contraction
musculaire.
o Injection intra musculaire.
o Début de l’effet après 3 à 4 jours : effet maximal obtenu en 15 jours, 3 semaines, durée totale de 2 à 3
mois.
 Les neurotomies fasciculaires :
o Peuvent être réalisées sur différents nerfs périphériques selon le schéma spastique que l’on cherche à
réduire (surtout sur les SPI).
o Intervention sous AG.
o Caractère irréversible : ne se conçoit que pour pérenniser l’effet de la toxine si celle-ci est efficace.
 Le baclofène intra thécal :
o Après un ou plusieurs tests effectués par ponction lombaire.
o Implantation en sous cutanée de la pompe reliée par un cathéter aux espaces sous arachnoïdiens.
o Produit délivré directement à proximité de son site d’action ce qui permet d’optimiser l’efficacité et de
réduire considérablement les doses.
o Remplissage de la pompe tous les 2 à 4 mois.
 Les radicotomies :
o Section des racines postérieures réalisées aux différents étages médullaires.
o Traitement à ne proposer qu’en dernière intention en raison de nombreux effets indésirables notamment
sur la fonction vésico sphinctérienne et sur la sensibilité.