Hépatite C et Précarité

Hépatites Virales
et
Précarité
 Définition de la précarité
C’est l’absence d’une ou plusieurs sécurités, notamment
celle de l’emploi et du logement, permettant aux
personnes et familles d’assurer leurs obligations
professionnelles, familiales et sociales.
(Père Wresinski Conseil Economique et Social 1987)
Prévalence: 20 à 25 % de la population française
Qui ?
 Travailleurs à faibles revenus (difficulté ou absence de
mutuelles et assurances maladies complémentaires)
 Bénéficiaires de minima sociaux: fin de droit, RMI, AAH,
API, minimum vieillesse… (CMU et CMU
complémentaire)
« La grande précarité »:
 Exclus du système: SDF et/ou sans papiers
→ SDF âgés chroniques marginalisés: addiction tabac,OH principalement
→ SDF jeunes en rupture (en squats), souvent < 25 ans (pas de RMI, pas de
CMU): addiction (polyconsommation)
→ Étrangers clandestins sans papiers
→ Sortants de prison
Quel que soit le degré de précarité:
Difficultés principales pour cette population
 Problèmes de logement
 Problèmes de nourriture
 Problèmes d’accès aux soins
 …
Principales pathologies rencontrées
 Pathologie psychiatrique (parfois terrain préexistant)
 Pathologie dermatologique
 Pathologie infectieuse (notamment virale: hépatite C et VIH)
 …
En ce qui concerne la prise en charge des
hépatites virales
 Prise en charge sécurité sociale
Remboursement à 100% par la Sécurité sociale (ou CMU et
CMUc, AME): ALD
Pour la population marginalisée (« grande précarité »):
Les droits sont ouverts par les institutions (PASS, UTTD) et
les associations (sur Montpellier: CORUS, MDM, AXESS,
Arc en Ciel, Réduire les Risques)
Communiqué de presse – 14 février 2005
Estimation de la prévalence des infections à VHB
et à VHC en France en 2003-2004:
Les personnes les plus touchées sont celles en
situation sociale précaire.
Enquête réalisée par INVS en partenariat avec l’assurance maladie 2003-2004
 Le taux de prévalence estimé des Ac antiVHC est de
0,86% (1,05% en 1994)
 La prévalence est plus élevée en cas de précarité sociale
(chez bénéficiaires de CMU): 2,65% (contre 0,76% non
bénéficiaires)
Bénéficiaires de la CMUc
Non bénéficiaires de la CMUc
7%
7%
6%
6%
5%
5%
4%
4%
3%
Hommes
2%
Femmes
1%
3%
2%
1%
0%
18 29
ans
30 39
ans
40 49
ans
50 59
ans
60 69
ans
70 80
ans
0%
18 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 80
ans
ans
ans
ans
ans
ans
Enquête réalisée par INVS en partenariat avec l’assurance maladie 2003-2004
 L’estimation du taux de prévalence est nettement
plus élevée
 chez les personnes qui ont déclaré avoir utilisé des drogues
•
par voie IV au moins 1 fois dans leur vie: 55,48% versus 0,64%
•
par voie nasale: 8,93% versus 0,63%
 Chez les personnes qui ont eu au moins 1 épisode
d’incarcération: 7,12% versus 0,77%
 En cas de tatouage: 2,23% versus 0,73%
 En cas de piercing hors oreille: 1,66 versus 0,2%
Enquête réalisée par INVS en partenariat avec l’assurance maladie 2003-2004
 En 2003-2004, on estime que plus de 56% des
sujets ayant une séropositivité confirmée vis-à-vis
du VHC connaissent leur statut (en 1994, ils
étaient 24%).
 Parmi les personnes séropositives vis-à-vis du
VHC ayant déclaré avoir consommé, même 1 fois,
des drogues par voie intraveineuse, 94%
connaissent leur séropositivité.
Enquête réalisée par INVS en partenariat avec l’assurance maladie 2003-2004
 Le taux de prévalence des Ac anti-VHC est
nettement plus élevé en cas de précarité sociale:
3,5 fois plus élevé chez les personnes
bénéficiaires de la CMUc que chez les non
bénéficiaires.
Enquête réalisée par INVS en partenariat avec l’assurance maladie 2003-2004
 Le taux de prévalence de l’Ag HBs est de 2,06% chez les personnes
bénéficiaires de la CMU (contre 0,61% non bénéf.)
 La proportion des personnes connaissant leur statut positif quant au
portage de l’Ag HBs est de 49% (plus faible que pour le VHC).
 Le taux de prévalence des Ac antiHBc est 3 fois supérieur chez
personnes bénéficiaires de la CMU ( 20,81% contre 7,55% non
bénéf.)
Bénéficiaires de la CMUc
non bénéficiaires de la CMUc
60%
60%
50%
50%
40%
40%
30%
30%
Hommes
20%
Femmes
Femmes
10%
10%
0%
0%
18 29
ans
30 39
ans
40 49
ans
50 59
ans
60 69
ans
70 80
ans
Hommes
20%
18 29
ans
30 39
ans
40 49
ans
50 59
ans
60 69
ans
70 80
ans
Enquête réalisée par INVS en partenariat avec l’assurance maladie 2003-2004
 Facteurs de risque retrouvés:
 Utilisateurs de drogue par voie veineuse dans le passé:
55,88% contre 8%
 Séjour en prison: 30, 98% contre 7,91%
 …
 Pas de taux de prévalence plus élevé en cas de tatouage ou
piercing hors oreille
En pratique:
 Comment s’organise la prise en charge?
C’est le médecin généraliste référent qui, après évaluation de
l’utilité, propose à son patient une vaccination pour le
VHB et/ou un dépistage VHB/VHC.
Si le résultat est positif, ce médecin propose un bilan adapté,
oriente son patient vers un spécialiste (hépatologue), assure
le suivi thérapeutique et la prise en charge globale:
médicale, psychologique et sociale (travail en réseau).
Prise en charge du patient
 Importance de la formation du médecin généraliste.
L’écoute reste le point faible de la prise en charge médicale.
Le praticien n’a pas toujours le temps, la disponibilité et le
contexte pour que s’instaure une écoute de qualité.
 Importance de la mise en place des consultations
d’Education à la santé tout au long de l’infection par le
VHC: annonce du diagnostic, mise en place et suivi des
traitements, échec virologique…Ce genre de consultations
pourraient être assurées par des infirmières et permettraient
une meilleure observance.
Prise en charge du patient
 La prise en charge psychologique:
Pour qu’elle soit de qualité, il est primordial que le psychiatre
ou psychologue soit informé des répercussions physiques
et psychiques de l’infection par le VHC.
 La prise en charge sociale:
La solitude et la précarité peuvent constituer une entrave à la
bonne gestion des traitements et altérer la qualité de
l’observance.
Des patients peuvent ne pas vouloir se traiter pour des raisons
sociales: impossibilité de ralentir l’activité professionnelle,
peur de ne pas pouvoir assumer les charges familiales…
La population en « grande précarité »
L’enquête réalisée par l’InVS avec l’assurance
maladie montre un taux de prévalence 3 fois
supérieur pour la population en précarité
(indicateur retenu = bénéficiaires de la CMUc).
Il y a dans la population en précarité, une part qui est
en « grande précarité »: patients marginalisés
avec habitats précaires ou sans logement, sans
droits ouverts (papiers perdus, non à jour, ou sans
papiers), sans revenus, avec problème addictifs
(souvent polyconsommateurs: tabac, alcool,
drogues…)
La population en « grande précarité »
Cette population marginalisée déstabilise le soignant:
addiction++ (souvent persistante même si
substitution en cours), absence de ponctualité,
rendez-vous manqués, manque d’hygiène
importante, animaux de compagnie, langage de la
rue, violence…
Nécessite de la part du soignant une connaissance
d’un milieu différent, une écoute, un échange
approprié, la gestion de situations difficiles.
Difficultés de prise en charge pour cette
population en « grande précarité »
 Ouverture de droit: (sans papiers ou non à jour): long et souvent
difficile (AME)
→ Problème pour étrangers non AME.
 Prise en charge globale:
→ Au niveau médical: nécessité d’une formation médicale adaptée à la
population marginalisée pour les médecins référents et hospitaliers;
problèmes d’addiction ++ (tabac, OH, drogues)
→ Au niveau psychologique: la grande précarité est souvent responsable
d’un syndrome anxio-dépressif; certains troubles psychiatriques
poussent à la marginalité…
→ Au niveau social: problème du logement (AERS: uniquement 13
appartements thérapeutiques), désocialisation importante
 Pb des critères d’inclusion au traitement (trop stricts ou non
adaptés? souvent co-dépendance pour usagers de drogues avec OH et
divers troubles psychiatriques)
En pratique:
pour cette population en « grande précarité »
Aperçu des structures et prise en charge sur Montpellier:
 Institutions:
 La PASS:
→ possibilités d’ouverture de droit
→ oriente les patients vers le CDAG puis vers services de MIT ou

→
→

d’hépatogastro.
L’UTTD:
Proposition systématique du dépistage
Prise en charge globale: médicale (bilan, mise en place traitement,
suivi et articulations avec spécialistes), évaluation et suivi psy, social
(essai de stabilisation des situations: demande d’appartements
thérapeutiques, nourriture…)
En 10 ans très faible diminution de la séroprévalence VHC (de 80 à
60%)
En pratique:
pour cette population en « grande précarité »
 Associations:
 AXESS, Réduire les Risques, MDM
→ Dépistage: orientent et accompagnent vers le CDAG puis
relais médecin référent (ou médecin généraliste
coordinateur réseau hépatite C) et service d’hépato-gastro
→ Travail sur la réduction des risques
→ Ouverture de droits
→ Quand traitement VHC entrepris: suivi social et
accompagnements (difficultés ++ pour logements:
appartements thérapeutiques limités)
En pratique:
pour cette population en « grande précarité »
 Arc en ciel
→ Incitation au dépistage
→ Si ARN+ et charge virale + et désir de tt de la part du patient: mise en
place du traitement (bi-thérapie) sans biopsie ni fibrotest ou
fibroscanner (« pas de tt par les hépatologues pour population
marginalisée: critères d’inclusion trop stricts »)
→ Suivi médical et travail en réseau
 Patients traités sans domicile ou en hébergement d’urgence finissent
par obtenir hébergements thérapeutiques plus rapidement (« prendre le
problème de l’hébergement à l’envers »)
 Bon résultats, tous les patients traités et suivis sont séronégatifs
Pour cette population en « grande précarité »
Qui doit-on ou peut-on traiter?
Quand traiter?
Et comment traiter?