Système de santé français

Le système de
santé français
version 2008
Son organisation, sa performance, ses
évolutions
N. Reignier, Pôle d’Information Médicale, Hôpitaux Civils de Colmar
Pour suivre ce
cours, il va falloir
être
Attentif
Rapide
Performant
SROS(S)
URCAM
CSG
DRASS
ACOSS
RSI
ENC
CPAM
PMSI
CRAM
DREES
MSA
CPOM
RSS
MIGAC
UNOCAM
IRSN
DDASS
GHM
DHOS
RUM
ARH
DGS
ARS
ATIH
VAP
EPP
GHS
UNCAM
GMSIH
LFSST2A
KEZAKO ?
Vous allez le savoir, mais pour commencer…
Questions pour un grand test
Le système de santé français
I.
Une description chiffrée
II. Les grands principes d’organisation
III. Les institutions à connaître
IV. Les évolutions en cours et à venir
V. Le reste du monde
I. Une description chiffrée
 Une contrainte forte de l’économie du pays :
=> 11,1% du PIB en 2005 (source : OCDE)
=> 3374 $ US par an et par habitant en 2005 (source :
OCDE)
=> 79,8 % de dépenses publiques (source OCDE)
=> 120,2 milliards d’€ en 2006 de dépenses d’assurance
maladie (régime général)
I. Une description chiffrée
Evolution de la part du système de santé dans le PIB français
11,5
% du PIB
11,0
10,5
10,0
9,5
9,0
8,5
8,0
1990 1991 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Année
I. Une description chiffrée
Evolution de la part de dépense publique dans les dépenses de
santé en France
81,0
80,0
79,0
78,0
77,0
76,0
75,0
74,0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
I. Une description chiffrée
 La répartition des acteurs du système de santé (1) :
=> 3,4 médecins pour 1000 habitants en 2005 (source :
OCDE)
=> 7,7 infirmiers pour 1000 habitants en 2005 (source :
OCDE)
=> 3,7 lits d’hospitalisation de court séjour pour 1000
habitants en 2005 (source : OCDE)
I. Une description chiffrée
 La répartition des acteurs du système de santé (2) :
=> Médecine de ville : 46,8 % des dépenses d’assurance
maladie en 2006 (source : CNAM)
=> Hospitalisation : 52,6% des dépenses d’assurance
maladie en 206 (source : CNAM)
=> Réseaux, soins à l’étranger : 0,6% des dépenses
d’assurance maladie en 2006 (source : CNAM)
I. Une description chiffrée
 Une évaluation de la performance :
=> Espérance de vie : 83,8 ans pour les femmes et 76,7 ans pour
les hommes (source : OCDE 2005)
=> Mortalité infantile : 3,6 décès pour 1000 naissances d’enfant
vivant (source : OCDE 2005)
=> Taux de décès évitable : 64,8 décès pour 100000 habitants
(Ellen Nolte et Martin McKee, Health Affairs, 2008)
=> Produits pharmaceutiques : 16,4% des dépenses de santé y
sont consacrées (source : OCDE 2005)
=> Antibiotiques : 30 doses par jour pour 1000 habitants (source
: AM 2006)
OK, les bases sont en place !
II. Les grands principes d’organisation
« Un système de santé est un système qui inclut toutes
les activités dont le but essentiel est de promouvoir,
restaurer et entretenir la santé. »
Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
DEFINITION
II. Les grands principes d’organisation
 Un peu d’histoire (1/2) :
Il y a un peu plus d’un siècle : pas de
système organisé
Fin du 19ème siècle : Industrialisation
Décès, maladies => incapacité des
travailleurs => coût humain mais aussi
perte de productivité
Employeurs : services médicaux et
amélioration des conditions de vie des
travailleurs (sous la pression éventuelle
des syndicats)
II. Les grands principes d’organisation
 Un peu d’histoire (2/2) :
En Europe : santé des travailleurs => problème
politique (les syndicats toujours eux…)
Allemagne : 1883 : BISMARK reprend aux
syndicats la gestion des caisses d’assurance
maladie => Assurance Maladie imposée par
l’État
En Grande Bretagne :
• 1911 : système BISMARK
• 1942 : rapport BEVERIDGE : « tous le
citoyens doivent accéder aux services
médicaux … . Ces services doivent être
complets et gratuits. »
• 1948 : création du N.H.S. sur les bases du
Service National Britannique de Secours
aux blessés en temps de guerre
II. Les grands principes d’organisation
 3 modèles de systèmes de santé (1/2)
Le plus ancien : type BISMARK
• Couvrir l’ensemble (ou presque)
des habitants en faisant cotiser
employeurs et employés
• Faire dispenser les soins par des
prestataires publics et privés
Le second : type BEVERIDGE
• Planification et financement
centralisés
• Fonctionne sur recettes fiscales et
services publics
II. Les grands principes d’organisation
 3 modèles de systèmes de santé
(2/2)
3ème modèle : MANAGED
CARE (US)
• Participation de l’État limitée
(Couverture de certains
groupes de population)
• Financement et prestations
pour les autres habitants
relèvent du secteur privé
II. Les grands principes d’organisation
 Le modèle français :
Deux principes :
• l ’accès à des soins de qualité pour tous
• le libre choix du patient
Un système :
• Offre de soins libérale et publique
• protection sociale universelle
Qui évolue surtout par la voie parlementaire :
• depuis 1996, le Parlement fixe les
objectifs sanitaires et le cadre de
financement du système de protection
sociale (Loi de financement de la
Sécurité Sociale)
II. Les grands principes d’organisation
 Le rôle important de l’État
La santé publique
• prévention collective et veille sanitaire
La formation et les conditions d ’exercice
Régulation de l’offre de soins
• Adéquation des structures de soins et de
prévention
Financement de la protection sociale et
équilibre des comptes sociaux
• Rôle de tutelle vis à vis des
établissements de santé
• Définition des modalités de prise en
charge financière des soins (règles de
définition des tarifs et taux de
remboursement)
II. Les grands principes d’organisation
 Le patient :
=> Libre choix des prestataires de soins (médecins, paramédicaux, hôpitaux)
=> Désignation d’un médecin traitant (sans obligation)
=> Système d’assurance maladie qui permet le remboursement des soins :
• Paiement d’un ticket modérateur (limité à 18 € sur les actes médicaux)
• Participation d’un euro sur chaque acte (dans la limite de 50€ annuels)
• Franchise de 50 € sur les remboursements annuels
=> Affiliation à une caisse d’assurance maladie en fonction de son activité
professionnelle et de son lieu de résidence (pas de choix)
II. Les grands principes d’organisation
 Le professionnel de santé libéral :
Mode de rémunération principal : paiement à
l’acte
Convention entre assurance maladie et
syndicats de professionnels libéraux
• Tarif des actes
• « enveloppes » conventionnelles : aide
à l’informatisation, maîtrise
médicalisée, respect des bonnes
pratiques
• Remboursement des patients
conditionné à l’adhésion à la
convention (objectifs de diminution des
prescriptions…)
Relative liberté d’installation (sauf pour les
pharmaciens)
Règles déontologiques (ordres) et bonnes
pratiques professionnelles (HAS,
convention)
II. Les grands principes d’organisation
 L’hospitalisation (1/2) :
Un secteur d’hospitalisation public (64,8%
des lits)
• CHR(U), CH, hôpitaux locaux
• Soins, enseignement, recherche,
accueil de tous les patients, précarité
• Mode de financement en pleine
mutation
Un secteur privé à but non lucratif (15,4%
des lits)
• PSPH : participant au service public
hospitalier
• Non PSPH
• Mêmes obligations qu’établissements
publics, mêmes règles de
fonctionnement et de financement
• Sauf statut des personnels,
notamment médicaux
II. Les grands principes d’organisation
 L’hospitalisation (2/2) :
Secteur privé à but lucratif (20% des lits)
• Activité orientée (chirurgie)
• Petits établissements,
regroupements
• Pas de mission de service public
II. Les grands principes d’organisation
 La Loi de Financement de la
Sécurité Sociale (LFSS) :
=> Depuis la révision de la constitution
du 22/02/1996
=> Votée par le parlement tous les ans
=> Prévision pluriannuelle des
recettes et des dépenses
=> Fixe l’Objectif National des
Dépenses d’Assurance Maladie
(ONDAM) pour l’année à venir
II. Les grands principes d’organisation
Construction de la LFSS
Haut conseil de la santé publique
Conférence
nationale
de santé
Conférences régionales de santé
Gouvernement
Elabore le projet
de loi de financment
de la sécurité sociale (LFSS)
Parlement
Vote la LFSS
Tout le monde suit toujours ??
Alors restez zen!
C’est parti pour la liste des institutions à connaître…
III. Les institutions à connaître
 Les ministères en charge de
la santé
 Les agences sanitaires autre
structures
 Les caisses d’assurance
maladie
 DRASS, DDASS et ARH
 Les ordres
 Le corps de réserve sanitaire
III. Les institutions à connaître

Les ministères ayant quelque chose à voir avec la
santé :
=> Ministère de la Santé, de la Jeunesse, des
Sports et de la Vie associative
=> Ministère du Travail, des Relations sociales,
de la Famille et de la Solidarité
=> Ministère du Budget, des Comptes publics et de
la Fonction publique
=> Ministère de l'Enseignement supérieur et de la
Recherche
=> Et en prime, le ministère de l’économie, de
l’industrie et de l’emploi, le ministère de la défense,
le ministère de l’agriculture et de la pêche, le
ministère de l’écologie, de l’énergie, du
développement durable et de l’aménagement du
territoire, et le ministère de l’intérieur, de l’outre-mer
et des collectivités territoriales
Ministère de la Santé de la jeunesse et des sports,
du travail des relations sociales et de la solidarité
Secteur
Emploi
Services
communs
Secteur
Santé - Solidarité
…
IGAS
DREES
DGAS
DAGPB
DGS
DHOS
Agences
sanitaires
DIPH
DSS
…
Organismes
nationaux de
sécurité sociale
Les structures ministérielles
 Des compétences partagées entre plusieurs ministères
 Les services communs (1/3)
– L ’Inspection générale des affaires sociales (IGAS)
Missions :
=> Contrôler les administrations et organismes sociaux
=> Évaluer la mise en œuvre des politiques publique dans le
domaine de la santé
Les structures ministérielles
 Les services communs (2/3)
– Le Service du Haut Fonctionnaire de Défense
• Contribuer à la gestion d ’une situation d ’exception
– La Délégation aux Affaires Européennes et internationales
– La DREES
• Statistiques, études sur les secteurs sanitaires et sociales
Les structures ministérielles
 Les services communs (3/3)
– La direction de la sécurité sociale
• Politiques de sécurité sociale
– Risques Vieillesse, maladie, accidents du travail, veuvage,
maladie
• Lois de financement de la sécurité sociale
• Tutelle des organismes nationaux de sécurité sociale (Régime
général)
Le ministère de la santé
 2 directions à connaitre:
La Direction Générale de la
Santé (DGS)
La Direction de
l’Hospitalisation et de
l’Organisation des Soins
(DHOS)
Le ministère de la santé
 La Direction Générale de la
Santé – DGS (1/3)
Comprend deux services
• Le service des politiques
de santé et de la qualité
du système de santé
divisé en quatre sousdirections
• Le service de la
prévention, des
programmes de santé et
de la gestion des risque
divisé en trois sousdirections
Le ministère de la santé
La Direction Générale de la Santé –
DGS (2/3)
 Le service des politiques de santé et
de la qualité du système de santé
=> Définition des priorités de santé
publique et stratégies
d’intervention
=> Développement de la recherche
=> Promotion de la qualité du
système de santé
=> Formation initiale et continue
Le ministère de la santé
La Direction Générale de la Santé –
DGS (3/3)
 Le service de la prévention, des
programmes de santé et de la
gestion des risque
=> Nouveaux programmes de santé,
alertes sanitaires et vigilances,
programmes de vaccination
=> Programmes de santé dans la
société (SIDA, MST, précarité,
contraception et IVG …)
=> Incidences sur la santé des
phénomènes environnementaux
Le ministère de la santé
La Direction de l’hospitalisation et
de l’organisation des soins –
DHOS (1/3) :
« Promouvoir une
organisation optimale de
l’offre de soins en fonction
des objectifs et des priorités
de la politique de santé »
Le ministère de la santé
La Direction de l’hospitalisation et
de l’organisation des soins –
DHOS (2/3) :
Deux pôles :
 Organisation des soins,
établissements et financements
=> Organisation du système de soins
(Hôpitaux : coopérations - fusions,
pharmacie, laboratoires)
=> Qualité et fonctionnement des
établissements de santé
=> Encadrement financier des
établissements de santé et de
certaines activités (HAD)
Le ministère de la santé
La Direction de l’hospitalisation et
de l’organisation des soins –
DHOS (3/3) :
 Professions de santé et affaires
générales
=> Conditions d’exercice des
professions de santé hospitalières
=> Démographie et déontologie
médicales et paramédicales des
personnels hospitaliers
=> Coordination des services
déconcentrés de l’état
Les agences sanitaires (1/5)
 Les agences sanitaires :
=> Dispositif de sécurité sanitaire mis en place depuis 1992 et complété en 1998
(Loi 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire) puis
régulièrement depuis
=> Des établissements publics de l’état, placés sous la tutelle du ministre en charge
de la santé
Les agences sanitaires (2/5)
Le dispositif de sécurité sanitaire est fondé sur :
=> une autorité de police compétente pour l’ensemble de la chaîne médico
technique des produits à finalité sanitaire,
=> une capacité d’alerte rapide,
=> une expertise scientifique forte et indépendante de la décision,
=> une indépendance par rapport aux intérêts économiques sectoriels,
=> une transparence dans la décision,
=> une autonomie juridique et financière.
Les agences sanitaires (3/5)
=> INVS : Institut de veille sanitaire
Surveillance de l’état de santé de la population
=> AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
Notamment les vigilances sanitaires
=> AFSSA : Agence française de sécurité sanitaire des aliments
=> AFSSE : Agence française de sécurité sanitaire environnementale
Les agences sanitaires (4/5)
=> EFS : Établissement français du sang
Regroupe les anciens ETS
=> Agence de biomédecine
Coordination des prélèvements et des greffes
Gérer les listes d’attente
=> IRSN : Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire
=> ATIH : agence technique de l’information hospitalière
Les agences sanitaires (5/5)
=> INPES : Institut national de prévention et de l'éducation à la santé
=> HAS : Haute autorité de Santé
Évaluation des pratiques professionnelles
Certification des établissements de soins
Évaluation des actes professionnels
Recommandations professionnelles
=> ANEQESSMS : agence nationale de l'évaluation et de la qualité des
établissements et services sociaux et médico-sociaux
Les autres structures
 Des structures légères et/ou de
forme juridique innovante :
Les GIP : groupement d’intérêt
public => une entreprise de droit
public
Les missions : structure plus légère
et rôle plus ciblé que celui d’une
agence
 Recours accru au secteur privé
 Quelques exemples
L'INCA (1/2)
 Cas particulier : l'INCA (Institut National du Cancer)
=> Institué dans le cadre du plan cancer
=> Structure juridique particulière (GIP) : une entreprise de droit public
=> Fait le lien avec les administrations centrales de la santé et de la
recherche, les agences sanitaires, les grands organismes scientifiques
L'INCA (2/2)
 Un financement mixte public - privé
 Observe, évalue, définit les bonnes pratiques, informe, forme,
coordonne et finance la recherche autour du cancer
Le GIP-DMP (1/2)
 Le groupement de préfiguration du dossier médical personnel a
pour objectif de préparer les dispositions juridiques,
organisationnelles, financières et logistiques du futur organisme
gestionnaire du dossier médical personnel et d'en assurer les
premières réalisations.
Le GIP-DMP (2/2)
 Le dossier médical personnel a pour objet de :
=> favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins (loi
du 13 août 2004) ;
=> améliorer la communication des informations de santé, sous le
contrôle du patient concerné (Loi du 4 mars 2002: Article L1111-7
du Code de la santé publique) ;
=> par l’implication dans cette démarche des acteurs de soins que
sont les professionnels de santé et les patients eux-mêmes,
réduire les accidents iatrogènes et les examens redondants et
partant de diminuer les coûts inutiles.
Quelques exemples de missions
 Mission T2A : pilotage de la
mise en œuvre de la réforme
dite de tarification à l’activité à
l’hôpital
 MeaH : Mission d’expertise et
d’audit hospitalier
 Mainh : Mission national
d’appui à l’investissement
hospitalier
Inventaire
Une pierre
Deux maisons
Trois ruines
Quatre fossoyeurs
Un jardin
Des fleurs
Un raton laveur
Une douzaine d'huîtres un citron un pain
Un rayon de soleil
Une lame de fond
Six musiciens
Une porte avec son paillasson
Un monsieur décoré de la légion d'honneur
Un autre raton laveur
[…]
Jacques Prévert – L’inventaire
La sécurité sociale
 Définie par l’ordonnance du 4 octobre 1945 du conseil national de la
résistance
 Plusieurs branches
=> Maladie
=> Famille
=> Vieillesse
=> Recouvrement
=> Dépendance (en construction)
Les caisses d’assurance maladie (1/2)
 Différents régimes sous la tutelle de la Direction de la Sécurité
Sociale
=> Régime général des travailleurs salariés : CNAMTS,
CRAM, CPAM
=> Mutualité sociale agricole (MSA)
=> Régime Social des Indépendants (RSI)
=> Autres régimes (23 : mines, SNCF, marins …)
Les caisses d’assurance maladie (2/2)
 L’UNCAM :
=> Instaurée en 2004, regroupe les trois principaux régimes
=> Représentation des partenaires sociaux (CGT, FO,
MEDEF…)
=> Définition politique conventionnelle, champ de prestations
ouvertes au remboursement, fixation taux de
remboursement
 Les URCAM : une coordination régionale
=> Regroupent les caisses des trois principaux régimes
=>Accroître la cohérence des actions menées par les caisses
locales en matière de gestion des risques
Le régime général
 Echelon national – Caisse Nationale d’Assurance
Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) :
Etablissement public national à caractère
administratif jouissant d’une personnalité
juridique et d’une autonomie financière
 Caisses Régionales d’AM (CRAM) et Caisses
Primaires d’AM (CPAM) :
=> Organismes de droit privé chargés de la
gestion d’un service public
=> Tutelle de l’état exercée par les DRASS et
les ARH
=> Versement des prestations, politique
hospitalière (ARH), action de prévention,
éducation et information sanitaire
L’état à l’échelon local - Déconcentration
Les services déconcentrés :
 22 DRASS : direction régionale des
affaires sanitaires et sociales
 106 DDASS : direction
départementale des affaires
sanitaires et sociales
 26 ARH : agence régionale de
l’hospitalisation
Les DRASS et DDASS (1/2)
Les missions de santé
=> Protection de la santé
Veille sanitaire, information et prévention des risques
Contrôle et police sanitaire
=> Promotion de la santé
En lien avec la conférence régionale de santé
=> Organisation sanitaire
En collaboration avec l’assurance maladie au sein des ARH
Les DRASS et DDASS (2/2)
Autres missions
=> Action sociale et développement social
Lutte contre l’exclusion
Accès aux soins
=> Protection sociale
=> Missions transversales
Recueils d’informations régionaux
Évaluation des politiques de santé
Les ARH (1/2)
Objectifs :
« Définir, contrôler et coordonner la politique
régionale d’offre de soins hospitaliers, publics
et privé »
Les ARH sont Administrées par les
représentants de l’état et les représentants
des organismes d’assurance maladie
Les ARH (2/2)
Missions :
=> Définit les contrats pluriannuels
d’objectifs et de moyens (CPOM) avec les
hôpitaux
=> Décide des dotations financières des
établissements
=> Élabore les schémas régionaux
d’organisation sanitaire (SROS)
Un exemple d’intervention de l’état (1/2)
 L’accident de radiothérapie à Epinal :
Entre le 06/05/04 et le 01/08/05, 23
patients traités pour un cancer de la
prostate ont été victimes d'un surdosage
lors de leur irradiation, dont quatre sont
aujourd'hui décédés.
 Au cours de l’été 2005, un radiothérapeute
alerte le directeur de l’établissement qui
informe l’ARH et la DDASS qui organise
une réunion mais les autorités nationales
ne sont pas alertées (ministre de la santé,
Afssaps, ASN, IRSN, préfet)
 Une fois alerté (07/06), le ministre de la
santé charge l’ASN (autorité de sûreté
nucléaire) et l’IGAS d’une enquête
administrative qui conclura à une
défaillance complète des mailons de la
chaîne sanitaire locale.
Un exemple d’intervention de l’état (2/2)
 A l’été 2006, l’IRSN entreprend le contrôle
du dossier de chaque patient pris en
charge entre 2001 et 2006.
 le ministre de la santé a engagé des
procédures disciplinaires contre plusieurs
anciens responsables administratifs, dont
l'ancienne directrice de l'hôpital, les
radiothérapeutes sont mis à pied, le
service est fermé jusqu’en juin 2007 puis
est ré-ouvert sous la tutelle du CLCC de
Nancy.
 En mars 2007, le ministre prend des
mesures de renforcement de la
sécurisation de la pratique radiothérapique
: dosimétrie in vivo obligatoire, procédure
d’autorisation et de certification d’activité,
contrôle par l’Afssaps des centres utilisant
le même logiciel.
Les ordres (1/4)
De qui parle-t-on ?
=> Les médecins
=> Les sages-femmes
=> Les masseurs kinésithérapeutes
=> Les pédicures - podologues
=> Les infirmiers
Les ordres (2/4)
De quoi parle-t-on ?
Les ordres ont un rôle :
=> Moral : code de déontologie,
=> Administratif : tableau de l'ordre, contôle des
aspects juridiques liés à la pratique
=>Juridictionnel : pour ce qui le concerne
=>Consultatif : avis sur les projets de règlements,
décrets ou lois soumis par les pouvoirs publics
Les ordres (3/4)
Et ça fonctionne comment ?
 Des membres élus à différents échelons
(départementaux, régionaux)
 Une adhésion obligatoire pour pouvoir exercer :
inscription au tableau de l’ordre
 Une compétence juridictionnelle de première instance
et pour certains d’appel
Les ordres (4/4)
 L’ordre infirmier :
– => Créé par la loi 2006-1668 du 21 décembre 2006 (NOR
SANX0609365L)
– => Veiller au maintien des principes d'éthique, de moralité, de
probité et de compétences indispensables à l'exercice de la
profession".
=> Élaborer un code de déontologie, tenir le tableau des infirmiers
et assurer le suivi de la démographie de la profession.
=> Élections au suffrage direct pour l'échelon départemental et
indirect pour les échelons régionaux et national.
=> Conseils départementaux : inscription au tableau de l'ordre,
mission de conciliation entre un patient et un professionnel ou
entre professionnels.
=> Les conseils sur le plan régional : chambre disciplinaire de
première instance qui statuera sur les manquements au respect
du code de déontologie.
=> La chambre nationale disciplinaire du conseil statuera en appel
sur ces procédures .
=> À chaque échelon, le conseil sera composé de trois catégories
d'infirmiers (hospitaliers, libéraux et salarié du privé).
La loi du 5 mars 2007 relative à la préparation du
système de santé à des menaces sanitaires de grande
ampleur
 Corps de réserve sanitaire
mobilisable en cas de crise sanitaire
majeure
 Constitué de volontaires :
professionnels de santé en exercice
et à la retraite depuis moins de trois
ans et d'étudiants en formation en
médecine, pharmacie et disciplines
paramédicales
 Création d’un établissement public :
gestion financière et administrative
des réservistes acquisition,
fabrication, distribution "des produits
et services nécessaires à la
protection de la population face aux
menaces sanitaires graves"
En résumé
…
Parlement
Gouvernement
HCSP
Ministère de la Santé et des affaire sociales
Politique de santé
CNS
DRASS
ARH
Formation
Veille sanitaire
Agences
Financement
Assurance maladie
CRS
Etablissements publics
et privés
Professions libérales
Ordres
professionnels
Collectivités locales
Association ...
Mutuelles
Assurances
Facile non ??
Bon OK, c’est parfois un peu
difficile de s’y retrouver…
Surtout que ça va bientôt
changer !!!
IV. Les évolutions en cours et à
venir
 La tarification à l’activité
(T2A)
 Les démarches de
certification et l’évaluation
des pratiques
professionnelles (EPP)
 Les Agence Régionales de
Santé et la loi Hôpital,
Patients, Santé et Territoires
La tarification à l’activité
Financement hospitalier
Notions théoriques
€
Sécurité
Sociale
Hôpital
?
Quelles sont les modalités possibles
de financement pour un hôpital ?
Financement hospitalier
Notions théoriques
Coûts réels
Payement
à l’acte
Prix de
journée
Tarification à
la pathologie
Capitation
• Pas d’incitation au contrôle
des coûts
• Incitations à réduire
les coûts
• Haute qualité possible,
sans perte
• Qualité possible si
rentable
• Pas d’incitation à la
sélection des cas « lourds »
• Incitation à la
sélection des cas
« rentables »
Financement hospitalier
Historique
 Avant 1983 : Prix de journée
Une journée d’hospitalisation = €
 1983 – 2003 : Budget global
Revalorisation annuelle du budget
 Depuis 2004 : Transition vers T2A
Séjours par GHM = €
Contexte
ralentissement
de la croissance
et
augmentation
des dépenses
Système
de santé
Sous-système
parmi les autres,
interdépendants
T2A court séjour – Principes (1/3)
=> Au cours d’une hospitalisation chaque unité médicale (UM) constitue
un Résumé d’Unité Médicale (RUM)
=> L’ensemble des RUMs d’une hospitalisation forment un Résumé de
Sortie Standardisé (RSS)
=> Chaque RSS est anonymisé et transmis aux tutelles sous forme de
Résumé de Sortie Anonyme (RSA)
=> Chaque RSS/RSA fait l’objet d’un « groupage » qui permet de
catégoriser l’hospitalisation dans un Groupe Homogène de Malade
(GHM)
=> A chaque GHM correspond un ou plusieurs Groupes Homogènes de
Séjour (GHS)
=> A chaque GHS correspond un tarif
T2A court séjour – Principes (2/3)
Aspect PMSI
RSS
RUM 1
RUM 2
RUM 3
Séj UF A
Séj UF B
Séj UF C
Hospit
Aspect
hospitalisation
T2A court séjour – Constitution du RUM

Des données démographiques :


Age, sexe, code postal, unité médicale, dates d’entrée et de
sortie, modes d’entrée et de sortie, nombre de séances
Des diagnostics : CIM10

Diagnostic principal (1), relié(1), associés significatifs(15) et
documentaires (99)

Des actes : CCAM

Des informations cliniques :

IGS, poids du bébé, etc…
T2A court séjour – Principes (3/3)
Groupage
RSS
Genrsa
RSA
E-pop
EPMSI
GHM
Tarif
GHS
Certification, accréditation, EPP
Certification, accréditation et EPP (1/3)
Certification :
=> démarche qualité concernant les établissement hospitaliers
=> évaluation par la Haute Autorité de Santé (HAS)
=> Une auto-évaluation suivie de la visite d’experts auditeurs
Certification, accréditation et EPP (2/3)
Accréditation :
=> Concerne un professionnel de santé ou une équipe
=> Démarche de gestion des risques visant à prévenir les événements
médicaux indésirables des pratiques médicales dites “à risques”
=> Permet aux médecins d’obtenir des aides au paiement des primes
d’assurance en responsabilité civile professionnelle (RCP)
Certification, accréditation et EPP (3/3)
Évaluation des pratiques professionnelles (EPP) :
=> Obligatoire pour tous les médecins
=> Démarches de formation médicale continue et d’évaluation des
pratiques (accréditation)
=> Adaptation aux autres professionels de santé en cours
Les Agences Régionales de
Santé
Une réforme qui verra le jour en 2009 dans le cadre de la loi Hôpital,
Patients, Santé et Territoires :
=> Pilotage “complet” du système de santé au niveau régional
=> Rapprochement ville-hôpital
=> Inclusion du secteur médico-social
=> Actions de prévention et de veille sanitaire
=> Fusion ARH, URCAM, DRASS, DDASS
V. Le reste du monde
 Comparaison d’indicateurs
 Allemagne
 Royaume-Uni
 États-unis
L’Allemagne
 Gratuité de l ’accès aux soins
 Avec ticket modérateur
 Libre choix du médecin … encadré
par la caisse d ’assurance
 Libre choix de la caisse
 Financement de l’assurance
maladie par le travail (cotisations
sociales)
 Véritable décentralisation : l’état
fédéral définit la politique générale,
les länder détiennent le pouvoir
exécutif
Le Royaume-Uni
 Universalité et gratuité
 Monopole de santé publique
 Financement par l ’impôt
 Médecin traitant imposé qui oriente le patient
dans le système (gate keeper)
 Equilibre financier par rationnement de l’offre
Les Etats-Unis
 Le secteur de la santé est un secteur
de biens comme un autre
 Couverture par des assurances
privées
 Protection des pauvres et des
personnes âgées (Medicaid et
Medicare)
 Réseaux de soins intégrés
 Des laissés pour compte : 16% de la
population sans couverture sociale,
80% des non assurés ont un travail
(38% ont un revenu > 2 fois le seuil de
pauvreté), 80% des faillites
personnelles liées aux dépenses de
santé
A lire pour aller plus loin
Le site :
http://lasongigi.free.fr/Cours/index.htm
=> Le support de cours
=> Des liens vers des documents
intéressants
Beaucoup pour votre attention