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Introduction :
Le réseau Diabaix collabore depuis 12 ans avec les professionnels de premier recours et les établissements sanitaires pour la prise
en charge des personnes atteintes de pathologies chroniques et présentant des difficultés dans leur parcours de santé.
Fort de cette expérience, il est apparu nécessaire de développer de nouveaux services.
Acteur local très impliqué dans les problématiques de santé actuelles, Diabaix évolue ainsi en Apport Santé et étend son action à
toutes les pathologies. Dans le cadre de ce programme, le réseau propose aux professionnels un service d’appui à la coordination
dans le but d’optimiser la prise en charge médico-sociale des patients en rupture avec leur parcours de santé.
Les nouvelles missions d’Apport Santé sont déclinées ainsi :
• La coordination : 1
er
niveau : La plateforme téléphonique, outil à la coordination pour informer et orienter
2
ème
niveau : l’appui à la coordination de santé pour les cas complexes
• La veille territoriale : repérer les points de rupture du parcours de santé pour en informer les partenaires
• Les actions transversales : actions d’éducation à la santé, programmes d’éducation thérapeutique, formations
des professionnels de santé
La coordination
o PLATEFORME TELEPHONIQUE
Les enquêtes sur l’optimisation du parcours de santé des patients réalisées auprès des professionnels de premier recours du
territoire ont mis en évidence des problématiques justifiant la création d’une plateforme téléphonique :
• les difficultés à orienter les patients vulnérables
• le cloisonnement entre le sanitaire et le social
• les difficultés dans la continuité des soins en sortie d’hospitalisation
Public concerné :
La plateforme téléphonique est un service s’adressant aux professionnels de premier recours, aux patients et aux aidants.
Missions :
• Rendre lisible l’offre, les actions et les dispositifs sanitaires et médico-sociaux du territoire de proximité
• Développer de nouveaux partenariats avec d’autres structures médico-sociales
• Evaluer la situation présentée par l’interlocuteur afin d’apporter les réponses les plus adaptées pour la personne
concernée
• Informer et orienter vers les services existants sur le territoire en lien avec l’évaluation effectuée.
• Formaliser les partenariats avec les structures sanitaires et sociales par la signature de conventions afin de créer du lien
entre professionnels
PRESENTATION APPORT SANTE

o COORDINATION D’APPUI
Public concerné :
• Avoir plus de 18 ans
• Présenter une ou plusieurs pathologies associée(s) à un ou plusieurs critère(s) de complexité tels que : pathologies
complexes, recours itératifs à l’hospitalisation, difficultés d’observance, particularités culturelles, précarité, isolement,
addiction…
Objectifs :
• Organiser le parcours de santé du patient en difficulté en collaboration avec les professionnels de premier recours
• Assurer le lien entre les différents professionnels du médical et du social
• Préparer une hospitalisation
• Aider au retour à domicile de patients hospitalisés
Actions :
• Réaliser un Plan Personnalisé de Santé (PPS)
• Coordonner les interventions et orientations définies par le PPS, en accord avec le médecin traitant
• Organiser des réunions pluri-professionnelles de coordination afin d’accompagner le patient dans son projet de vie
• Collaborer avec les responsables d’établissements (hôpitaux, cliniques, CSSR…) et les professionnels de terrain pour
faciliter le retour à domicile du patient et ainsi réduire les temps d’hospitalisation et éviter les ré hospitalisations
• Orienter au mieux le patient dans ses démarches médico-sociales
VEILLE TERRITORIALE
Identifier et recenser les points de rupture et dysfonctionnements du parcours de santé du patient et en informer annuellement
les autorités référents.
Moyens :
• Analyser les demandes formulées par les professionnels et les patients. Ceci permet d‘identifier le type de complexité pris
en charge par le réseau, les points de rupture dans les parcours de soins des patients, les dysfonctionnements dans la
collaboration entre les secteurs sanitaire et social
• Travailler étroitement avec les instances publiques afin d’assurer une veille de terrain
ACTIONS TRANSVERSALES
• actions d’éducation à la santé (dépistages, repérages, ateliers de diététiques, d’estime de soi, d’activité physique
adaptée)
• programmes d’éducation thérapeutique (diabète, obésité et BPCO programmes agréés par l’ARS)
• formations des professionnels de santé diplômantes (éducation thérapeutique, pédicure-podologue...)
PARTENAIRES
Financiers : Ars PACA, Conseil Régional, Conseil Général, Sanofi, AG2R, Bio Access
Autres partenaires : AFD, ACSE, CRES PACA, Communes d’Aix, Salon, Martigues, Miramas, Port de Bouc