Adaptive Development Methodology with Scrum

Le système de
santé français
version 2013
Son organisation, sa performance, ses
évolutions
N. Reignier, Hôpitaux Civils de Colmar
I. Les grands principes d’organisation
 3 modèles de systèmes de santé
(1/2)
– Le plus ancien : type BISMARK
• Couvrir l’ensemble (ou presque)
des habitants en faisant cotiser
employeurs et employés
• Faire dispenser les soins par des
prestataires publics et privés
– Le second : type BEVERIDGE
• Planification et financement
centralisés
• Fonctionne sur recettes fiscales
et services publics
I. Les grands principes d’organisation
 3 modèles de systèmes de santé
(2/2)
– 3ème modèle : MANAGED
CARE (US)
• Participation de l’État
limitée (Couverture de
certains groupes de
population)
• Financement et prestations
pour les autres habitants
relèvent du secteur privé
I. Les grands principes d’organisation
 Le modèle français :
– Deux principes :
• l ’accès à des soins de qualité pour tous
• le libre choix du patient
– Un système :
• Offre de soins libérale et publique
• protection sociale universelle
– Qui évolue surtout par la voie parlementaire
:
• depuis 1996, le Parlement fixe les
objectifs sanitaires et le cadre de
financement du système de protection
sociale (Loi de financement de la
I. Les grands principes d’organisation
 Le rôle important de l’État
– La santé publique
• prévention collective et veille sanitaire
– La formation et les conditions d ’exercice
– Régulation de l’offre de soins
• Adéquation des structures de soins et
de prévention
– Financement de la protection sociale et
équilibre des comptes sociaux
• Rôle de tutelle vis à vis des
établissements de santé
• Définition des modalités de prise en
charge financière des soins (règles de
définition des tarifs et taux de
remboursement)
I. Les grands principes d’organisation
 Le patient :
– => Libre choix des prestataires de soins (médecins, paramédicaux,
hôpitaux)
– => Désignation d’un médecin traitant (sans obligation)
– => Système d’assurance maladie qui permet le remboursement des soins
:
• Paiement d’un ticket modérateur (limité à 18 € sur les actes médicaux)
• Participation d’un euro sur chaque acte (dans la limite de 50€ annuels)
• Franchise de 50 € sur les remboursements annuels
– => Affiliation à une caisse d’assurance maladie en fonction de son activité
professionnelle et de son lieu de résidence (pas de choix)
I. Les grands principes d’organisation
 Le professionnel de santé libéral :
– Mode de rémunération principal :
paiement à l’acte
– Convention entre assurance maladie et
syndicats de professionnels libéraux
• Tarif des actes
• « enveloppes » conventionnelles :
aide à l’informatisation, maîtrise
médicalisée, respect des bonnes
pratiques
• Remboursement des patients
conditionné à l’adhésion à la
convention (objectifs de diminution
des prescriptions…)
– Relative liberté d’installation (sauf pour les
pharmaciens)
– Règles déontologiques (ordres) et bonnes
pratiques professionnelles (HAS,
convention)
I. Les grands principes d’organisation
 L’hospitalisation (1/2) :
– Un secteur d’hospitalisation public
(64,8% des lits)
• CHR(U), CH, hôpitaux locaux
• Soins, enseignement, recherche,
accueil de tous les patients, précarité
• Mode de financement en pleine
mutation
– Un secteur privé à but non lucratif (15,4%
des lits)
• ESPIC : établissement de santé privé
d’intérêt collectif
• Mêmes obligations qu’établissements
publics, mêmes règles de
fonctionnement et de financement
• Sauf statut des personnels,
notamment médicaux
I. Les grands principes d’organisation
 L’hospitalisation (2/2) :
– Secteur privé à but lucratif (20% des
lits)
• Activité orientée (chirurgie)
• Petits établissements,
regroupements
• Possibilité d’assurer des missions
de service public
I. Les grands principes d’organisation
 La Loi de Financement de la
Sécurité Sociale (LFSS) :
– => Depuis la révision de la
constitution du 22/02/1996
– => Votée par le parlement tous les
ans
– => Prévision pluriannuelle des
recettes et des dépenses
– => Fixe l’Objectif National des
Dépenses d’Assurance Maladie
(ONDAM) pour l’année à venir
I. Les grands principes d’organisation
Construction de la LFSS
Haut conseil de la santé publique
Conférence
nationale
de santé
Conférences régionales de santé
Gouvernement
Elabore le projet
de loi de financment
de la sécurité sociale (LFSS)
Parlement
Vote la LFSS
Tout le monde suit toujours ??
Alors restez zen!
C’est parti pour la liste des institutions à connaître…
II. Les institutions à connaître
 Les ministères en charge de
la santé
 Les agences sanitaires et
autre structures
 Les caisses d’assurance
maladie
 Les ARS
 Les ordres
 Le corps de réserve sanitaire
II. Les institutions à connaître

Les ministères ayant quelque chose à voir avec la
santé :

=> Ministère des affaires sociales et de la Santé,

=> Ministère du Budget,

=> Ministère de l'Enseignement supérieur et de la
Recherche

=> Ministère de la réforme de l’état, de la
décentralisation et de la fonction publique

=> Et en prime, le ministère de l’économie, du
redressement productif (industrie), le ministère de la
défense, le ministère de l’agriculture, de
l’agroalimentaire et de la forêt, le ministère de
l’écologie, du développement durable et de l’énergie,
de l’égalité des territoires et du logement, et le
ministère de l’intérieur, de l’outre-mer...
Ministère des Affaires Sociales de la Santé
Services
communs
IGAS
DREES
DGAS
DAGPB
Secteur
Santé - Solidarité
DGS
DGOS
Agences
sanitaires
DIPH
DSS
…
Organismes
nationaux de
sécurité sociale
Les structures ministérielles
 Des compétences partagées entre plusieurs ministères
 Les services communs (1/3)
– L ’Inspection générale des affaires sociales (IGAS)
– Missions :
– => Contrôler les administrations et organismes sociaux
– => Évaluer la mise en œuvre des politiques publique dans le
domaine de la santé
Les structures ministérielles
 Les services communs (2/3)
– Le Service du Haut Fonctionnaire de Défense
• Contribuer à la gestion d ’une situation d ’exception
– La Délégation aux Affaires Européennes et internationales
– La DREES
• Statistiques, études sur les secteurs sanitaires et sociales
Les structures ministérielles
 Les services communs (3/3)
– La direction de la sécurité sociale
• Politiques de sécurité sociale
– Risques Vieillesse, maladie, accidents du travail, veuvage,
maladie
• Lois de financement de la sécurité sociale
• Tutelle des organismes nationaux de sécurité sociale (Régime
général)
Le ministère de la santé
 2 directions à connaitre:
– La Direction Générale de
la Santé (DGS)
– La Direction Générale de
l’Offre de Soins (DGOS)
Le ministère de la santé
 La Direction Générale de la
Santé – DGS (1/3)
– Comprend deux services
• Le service des politiques
de santé et de la qualité
du système de santé
divisé en quatre sousdirections
• Le service de la
prévention, des
programmes de santé et
de la gestion des risque
divisé en trois sousdirections
Le ministère de la santé
 La Direction Générale de la
Santé – DGS (2/3)
 Le service des politiques de
santé et de la qualité du
système de santé
– => Définition des priorités de santé
publique et stratégies
d’intervention
– => Développement de la
recherche
– => Promotion de la qualité du
système de santé
– => Formation initiale et continue
Le ministère de la santé
 La Direction Générale de la
Santé – DGS (3/3)
 Le service de la prévention, des
programmes de santé et de la
gestion des risque

=> Nouveaux programmes de
santé, alertes sanitaires et
vigilances, programmes de
vaccination

=> Programmes de santé dans
la société (SIDA, MST,
précarité, contraception et IVG
Le ministère de la santé
 La Direction générale de l’offre
de soins – DGOS (1/4) :

Une création récente
(16/03/2010) qu iremplace
l’ancienne DHOS
– « Promouvoir une
organisation optimale de
l’offre de soins en fonction
des objectifs et des priorités
de la politique de santé »
Le ministère de la santé
 La Direction générale de l’offre
de soins – DGOS (2/4) :
 Trois pôles :
 Sous-direction de la
régulation de l’offre de soins

=> Organisation du système
de soins (Hôpitaux :
coopérations - fusions,
pharmacie, laboratoires)

=> Encadrement financier
des établissements de santé et
de certaines activités (HAD)
Le ministère de la santé
 La Direction générale de l’offre
de soins – DGOS (3/4) :
 Sous-direction des ressources
humaines du système de santé
– => Conditions d’exercice des
professions de santé hospitalières
– => Démographie et déontologie
médicales et paramédicales des
personnels hospitaliers
Le ministère de la santé
 La Direction générale de l’offre
de soins – DGOS (4/4) :
 Sous-direction du pilotage de la
performance des acteurs de
l’offre de soins :
– => Efficience des établissements de
santé
– => Qualité et sécurité des soins
– => Coopérations et contractualisations
– => Innovation et recherche clinique
La RGPP
La Révision générale des
Politiques Publiques :
374 mesures décidées le 10
juillet 2007
Une déclinaison pour chaque ministère
=> Ex : au ministère de la santé la DHOS s’est transformée
en DGOS : direction générale de l’offre de soins
Quel avenir pour la RGPP ??
Les agences sanitaires (1/7)
 Les agences sanitaires :
– => Dispositif de sécurité sanitaire mis en place depuis 1992 et complété en 1998
(Loi 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire) puis
régulièrement depuis
– => Des établissements publics de l’état, placés sous la tutelle du ministre en
charge de la santé
Les agences sanitaires (2/7)

Le dispositif de sécurité sanitaire est fondé sur :
– => une autorité de police compétente pour l’ensemble de la chaîne médico
technique des produits à finalité sanitaire,
– => une capacité d’alerte rapide,
– => une expertise scientifique forte et indépendante de la décision,
– => une indépendance par rapport aux intérêts économiques sectoriels,
– => une transparence dans la décision,
– => une autonomie juridique et financière.
Les agences sanitaires (3/7)
 => ANSSAET : agence nationale chargée de la sécurité
sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail issue
de la fusion de l’AFSSA (Agence française de sécurité sanitaire
des aliments) et de l’AFSSE (Agence française de sécurité
sanitaire environnementale) par l’ordonnance du 07/01/2010
Les agences sanitaires (4/7)
 => INVS : Institut de veille sanitaire

Surveillance de l’état de santé de la population
 => ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des
produits de santé (ex : AFSSAPS)
Les agences sanitaires (5/7)
 => EFS : Établissement français du sang

Regroupe les anciens ETS
 => Agence de biomédecine

Coordination des prélèvements et des greffes

Gérer les listes d’attente
 => IRSN : Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire
 => ATIH : agence technique de l’information hospitalière
Les agences sanitaires (6/7)
 => INPES : Institut national de prévention et de l'éducation à la
santé
 => HAS : Haute autorité de Santé
– Évaluation des pratiques professionnelles
– Certification des établissements de soins
– Évaluation des actes professionnels
– Recommandations professionnelles
 => ANEQESSMS : agence nationale de l'évaluation et de la
qualité des établissements et services sociaux et médicosociaux (en cours de refonte)
Les agences sanitaires (7/7)
 => ASIP : Agence des systèmes d’information partagés de santé
 => ANAP : Agence Nationale d'Appui à la Performance des
établissements de santé et médico-sociaux
Les autres structures
 Des structures légères et/ou
de forme juridique innovante :
– Les GIP : groupement d’intérêt
public => une entreprise de droit
public
– Les missions : structure plus
légère et rôle plus ciblé que celui
d’une agence
 Recours accru au secteur
privé
 Un exemple
L'INCA (1/2)
 Cas particulier : l'INCA (Institut National du Cancer)
– => Institué dans le cadre du plan cancer
– => Structure juridique particulière (GIP) : une entreprise de droit public
– => Fait le lien avec les administrations centrales de la santé et de la
recherche, les agences sanitaires, les grands organismes scientifiques
L'INCA (2/2)
 Un financement mixte public - privé
 Observe, évalue, définit les bonnes pratiques, informe,
forme, coordonne et finance la recherche autour du
cancer
Inventaire
Une pierre
Deux maisons
Trois ruines
Quatre fossoyeurs
Un jardin
Des fleurs
Un raton laveur
Une douzaine d'huîtres un citron un pain
Un rayon de soleil
Une lame de fond
Six musiciens
Une porte avec son paillasson
Un monsieur décoré de la légion d'honneur
Un autre raton laveur
[…]
Jacques Prévert – L’inventaire
La sécurité sociale
 Définie par l’ordonnance du 4 octobre 1945 du conseil
national de la résistance
 Plusieurs branches
– => Maladie
– => Accident du travail et maladies professionnelles
– => Famille
– => Vieillesse
– => Dépendance (en construction)
Les caisses d’assurance maladie (1/2)
 Différents régimes sous la tutelle de la Direction de la Sécurité
Sociale
– => Régime général des travailleurs salariés : CNAMTS,
CRAM, CPAM
– => Mutualité sociale agricole (MSA)
– => Régime Social des Indépendants (RSI)
– => Autres régimes (23 : mines, SNCF, marins …)
Les caisses d’assurance maladie (2/2)
 L’UNCAM :
– => Instaurée en 2004, regroupe les trois principaux régimes
– => Représentation des partenaires sociaux (CGT, FO,
MEDEF…)
– => Définition politique conventionnelle, champ de prestations
ouvertes au remboursement, fixation taux de remboursement
 Ne pas confondre avec l’UNOCAM :
– => Union nationale des organismes d’assurance maladie
complémentaire
– => Associée à l’UNCAM lors des négociations
conventionnelles
Le régime général
 Echelon national – Caisse Nationale
d’Assurance Maladie des Travailleurs
Salariés (CNAMTS) :
– Etablissement public national à caractère
administratif jouissant d’une personnalité
juridique et d’une autonomie financière
 Caisses Régionales d’AM (CRAM) et
Caisses Primaires d’AM (CPAM) :
– => Organismes de droit privé chargés de la
gestion d’un service public
– => Tutelle de l’état exercée par les ARS
– => Versement des prestations, politique
hospitalière (ARS), action de prévention,
Les Agences Régionales de
Santé (1/2)
 Une réforme qui découle de la loi Hôpital, Patients, Santé et
Territoires (HPST) :
– => Pilotage “complet” du système de santé au niveau
régional
– => Rapprochement ville-hôpital
– => Inclusion du secteur médico-social
– => Actions de prévention et de veille sanitaire
Les Agences Régionales de
Santé (2/2)
 Instances :

=> le DARS : pouvoirs étendus : autorisations aux
établissements, ordonnateur des recettes et des dépenses,
représente l’agence en justice

=> Conseil de surveillance : préfet de région (président),
représentants de l’état, de l’AM, des usagers, des
collectivités territoriales, personne(s) qualifié(s)
Un exemple d’intervention de l’état (1/2)
 L’accident de radiothérapie à Epinal :
Entre le 06/05/04 et le 01/08/05, 23
patients traités pour un cancer de la
prostate ont été victimes d'un surdosage
lors de leur irradiation, dont quatre sont
aujourd'hui décédés.
 Au cours de l’été 2005, un
radiothérapeute alerte le directeur de
l’établissement qui informe l’ARH et la
DDASS qui organise une réunion mais les
autorités nationales ne sont pas alertées
(ministre de la santé, Afssaps, ASN,
IRSN, préfet)
 Une fois alerté (07/06), le ministre de la
santé charge l’ASN (autorité de sûreté
nucléaire) et l’IGAS d’une enquête
administrative qui conclura à une
défaillance complète des mailons de la
chaîne sanitaire locale.
Un exemple d’intervention de l’état (2/2)
 A l’été 2006, l’IRSN entreprend le contrôle
du dossier de chaque patient pris en
charge entre 2001 et 2006.
 le ministre de la santé a engagé des
procédures disciplinaires contre plusieurs
anciens responsables administratifs, dont
l'ancienne directrice de l'hôpital, les
radiothérapeutes sont mis à pied, le
service est fermé jusqu’en juin 2007 puis
est ré-ouvert sous la tutelle du CLCC de
Nancy.
 En mars 2007, le ministre prend des
mesures de renforcement de la
sécurisation de la pratique
radiothérapique : dosimétrie in vivo
obligatoire, procédure d’autorisation et de
certification d’activité, contrôle par
l’Afssaps des centres utilisant le même
logiciel.
Les ordres (1/5)
 De qui parle-t-on ?
 => Les médecins
 => Les sages-femmes
 => Les masseurs kinésithérapeutes
 => Les pédicures - podologues
 => Les infirmiers
Les ordres (2/5)
 De quoi parle-t-on ?
 Les ordres ont un rôle :




=> Moral : code de déontologie,
=> Administratif : tableau de l'ordre, contôle des
aspects juridiques liés à la pratique
=>Juridictionnel : pour ce qui le concerne
=>Consultatif : avis sur les projets de règlements,
décrets ou lois soumis par les pouvoirs publics
Les ordres (3/5)
 Et ça fonctionne comment ?
 Des membres élus à différents échelons
(départementaux, régionaux)
 Une adhésion obligatoire pour pouvoir exercer :
inscription au tableau de l’ordre
 Une compétence juridictionnelle de première instance et
pour certains d’appel
Les ordres (4/5)
 L’ordre infirmier :
– => Créé par la loi 2006-1668 du 21 décembre 2006 (NOR
SANX0609365L)
– => Veiller au maintien des principes d'éthique, de moralité, de
probité et de compétences indispensables à l'exercice de la
profession".
– => Élaborer un code de déontologie, tenir le tableau des
infirmiers et assurer le suivi de la démographie de la profession.
– => Élections au suffrage direct pour l'échelon départemental et
indirect pour les échelons régionaux et national.
– => Conseils départementaux : inscription au tableau de l'ordre,
mission de conciliation entre un patient et un professionnel ou
entre professionnels.
– => Les conseils sur le plan régional : chambre disciplinaire de
première instance qui statuera sur les manquements au respect du
code de déontologie.
– => La chambre nationale disciplinaire du conseil statuera en
appel sur ces procédures .
– => À chaque échelon, le conseil sera composé de trois
catégories d'infirmiers (hospitaliers, libéraux et salarié du privé).
Les ordres (5/5)
 L’actualité de ce début 2010 :
 Le décret du 1er mars 2010 relatif aux modalités
d’élection et de renouvellement des conseils et des
chambres disciplinaires ordinales
– => Mandat = 6 ans
– => Renouvellement par moitié tous les 3 ans
 La proposition de 5 députés de limiter l’obligation
d’inscription à l’ordre des infirmiers aux seuls infirmiers
libéraux
La loi du 5 mars 2007 relative à la préparation du
système de santé à des menaces sanitaires de
grande ampleur
 Corps de réserve sanitaire
mobilisable en cas de crise sanitaire
majeure
 Constitué de volontaires :
professionnels de santé en exercice
et à la retraite depuis moins de trois
ans et d'étudiants en formation en
médecine, pharmacie et disciplines
paramédicales
 Création d’un établissement public :
gestion financière et administrative
des réservistes acquisition,
fabrication, distribution "des produits
et services nécessaires à la
protection de la population face aux
menaces sanitaires graves"
En résumé
…
Parlement
Gouvernement
HCSP
Ministère de la Santé et des affaire sociales
Politique de santé
CNS
ARS
Formation
Veille sanitaire
Agences
Financement
Assurance maladie
CRS
Etablissements publics
et privés
Professions libérales
Ordres
professionnels
Collectivités locales
Association ...
Mutuelles
Assurances
Facile non ??
Bon OK, c’est parfois un peu
difficile de s’y retrouver…
Surtout que c’est en train de
changer !!!
IV. Les évolutions en cours et à
venir
 La tarification à l’activité
(T2A), la suite
 Les démarches de
certification et l’évaluation
des pratiques
professionnelles (EPP)
 Loi Hôpital, Patients, Santé
et Territoire
La tarification à l’activité
Financement hospitalier
Notions théoriques
€
Sécurité
Sociale
Hôpital
?
Quelles sont les modalités possibles
de financement pour un hôpital ?
Financement hospitalier
Notions théoriques
Coûts réels
Payement
à l’acte
Prix de
journée
Tarification à
la pathologie
Capitation
• Pas d’incitation au contrôle
des coûts
• Incitations à réduire les
coûts
• Haute qualité possible, sans
perte
• Qualité possible si
rentable
• Pas d’incitation à la
sélection des cas « lourds »
• Incitation à la sélection
des cas « rentables »
Financement hospitalier
Historique
 Avant 1983 : Prix de journée
• Une journée d’hospitalisation = €
 1983 – 2003 : Budget global
• Revalorisation annuelle du budget
 Depuis 2004 : Transition vers T2A
• Séjours par GHM = €
Contexte
ralentissement
de la croissance
et
augmentation
des dépenses
Système
de santé
Sous-système
parmi les autres,
interdépendants
T2A court séjour – Principes (1/3)
=> Au cours d’une hospitalisation chaque unité médicale (UM) constitue
un Résumé d’Unité Médicale (RUM)
=> L’ensemble des RUMs d’une hospitalisation forment un Résumé de
Sortie Standardisé (RSS)
=> Chaque RSS est anonymisé et transmis aux tutelles sous forme de
Résumé de Sortie Anonyme (RSA)
=> Chaque RSS/RSA fait l’objet d’un « groupage » qui permet de
catégoriser l’hospitalisation dans un Groupe Homogène de Malade
(GHM)
=> A chaque GHM correspond un ou plusieurs Groupes Homogènes de
Séjour (GHS)
=> A chaque GHS correspond un tarif
T2A court séjour – Principes (2/3)
Aspect PMSI
RSS
RUM 1
RUM 2
RUM 3
Séj UF A
Séj UF B
Séj UF C
Hospit
Aspect
hospitalisation
T2A court séjour – Constitution du RUM


Des données démographiques :
Age, sexe, code postal, unité médicale, dates d’entrée et de sortie,
modes d’entrée et de sortie, nombre de séances

Des diagnostics : CIM10

Diagnostic principal (1), relié(1), associés significatifs(15) et
documentaires (99)

Des actes : CCAM

Des informations cliniques :

IGS, poids du bébé, etc…
T2A court séjour – Principes (3/3)
Groupage
RSS
Genrsa
RSA
E-pop
EPMSI
GHM
Tarif
GHS
Certification, accréditation, EPP
Certification, accréditation et EPP (1/3)
 Certification :


=> démarche qualité concernant les établissement
hospitaliers
=> évaluation par la Haute Autorité de Santé (HAS)
Certification, accréditation et EPP (2/3)
 Accréditation :


=> Concerne un professionnel de santé ou une équipe
=> Démarche de gestion des risques visant à prévenir les
événements médicaux indésirables des pratiques médicales
dites “à risques”
Certification, accréditation et EPP (3/3)
 Évaluation des pratiques professionnelles (EPP) :



=> Obligatoire pour tous les médecins
=> Démarches de formation médicale continue et
d’évaluation des pratiques (accréditation)
=> Adaptation aux autres professionels de santé en cours
Loi HPST
 La loi portant réforme de l'hôpital et relative aux
patients, à la santé et aux territoires
 => Promulguée le 21/07/2009
 => Textes réglementaires pas tous parus
 => Inspirée du rapport Larcher de 2008
Loi HPST
 Quelques éléments
 => Organisation régionale de la santé : création des
ARS
 => Création des CHT : communautés hospitalières
de territoires
 => Réforme de la gouvernance des hôpitaux
 => Plus de monopole de service public
 => Expérimentation possible de nouveaux modes
d’organisation
Beaucoup pour votre attention