« Contraintes de ressources Public/Prive

Système de santé français
Gouvernance des activités sanitaires
dans un
modèle dual
1
Les résultats en termes d ’état de santé
De bons indicateurs :
• En quatrième position pour l’espérance de vie à la
naissance
• En première position pour l ’espérance de vie à 65
ans
• Le taux de mortalité cardio-vasculaire le plus bas
• Un faible niveau de mortalité pour les 0-15 ans. Le
taux de mortalité infantile a diminué de 7 ans en 15
ans
2
*
Mais :
• La mortalité prématurée est élevée
• Les inégalités de santé demeurent fortes entre
sexes, entre catégories sociales et entre régions
• l ’effort financier en faveur de la santé est important
(10% du PIB) mais les politiques de santé se sont
longtemps focalisées sur l ’offre de soins.
L ’appropriation de la santé publique par l ’ensemble
des acteurs a été tardive
3
Les résultats financiers
Les comptes nationaux de la santé (2006)
Les dépenses de santé ont été évaluées à 198.3 Mds
€ = 11.1% du PIB
La consommation de soins et de biens médicaux
s’élevait à 156.6 Mds € (+3.5%)
4
Comptes nationaux de la santé 2006
Commentaires
• Ralentissement des prix (+0.8% après 1.5% en
2005) dû notamment à la baisse sensible des prix
pharmaceutiques (-3.7%) qui accompagne la
consommation des génériques
• Ralentissement des volumes (2.7% contre 2.9% en
2005) imputable aux soins hospitaliers. Le volume
de la consommation de médicaments demeure
élevé
5
Comptes nationaux de la santé 2006
Commentaires
•Hôpitaux publics : ralentissement de la croissance
des volumes (1%)
•Hôpitaux privés : l ’augmentation des volumes
demeure élevée : 2.6%
Avant 2005 les établissements publics assuraient
tendanciellement, une part légèrement croissante des
dépenses hospitalières: 77.5% en 2000, 77.8% en
2004. En 2006 la part est de 77.5% (incidence de
l ’accroissement du privé)
6
Evolutions valeurs (%)
1995-2000
2000-2005
2006
Hosp.
2.0
Pub
2.8
Priv -0.5
Amb
3.1
5.1
5.1
5.0
5.5
3.4
3.3
3.7
4.6
Phar.
5.9
1.5
5.1
7
Evolutions volumes (%)
1995-2000
SH
Pub
Priv
SA
Med.
0.5
1.1
-1.3
2.5
5.0
2000-2005
1.5
1.3
2.1
4.0
7.0
2006
1.4
1.0
2.6
2.1
5.4
8
Financement
Structures (%)
•
•
•
•
•
•
•
1995
Sécurité sociale
77.1
Etat (cmu,cmuc)
1.1
Mutuelles
7.3
Sociétés d ’assurance
3.3
Institutions de prévoyance 1.6
Mutuelles
9.6
100.0
2006
77.0
1.4
7.4
3.2
2.4
8.6
100.0
9
*
Depuis 1995 la part de la sécurité sociale dans le
financement des services et biens médicaux est
globalement stable (77%).
Cette stabilité résulte de facteurs divers à effets
opposés :
– Diminution du niveau de remboursements sur certains
services et biens médicaux
– Accroissement du nombre des patients exonérés de
charges financières
10
Idéologie et orientations générales
11
La régulation du système de santé en France
Généralités
Une régulation de type macro économique
– Associant l ’instance nationale de décision
et le financeur
– Opérant une déclinaison des objectifs
financiers et sanitaires au niveau régional
12
La régulation du système de santé en France
Généralités
Il ressort de ce modèle des options
idéologiques fortes :
• La prééminence des institutions publiques
dans la détermination des objectifs se
légitime par la mission de garantir une offre
de soins accessible à tous , répartie
équitablement
• la régulation, essentiellement
institutionnelle, exclut toute référence à des
mécanismes explicites de marché
13
La régulation du système de santé en France
Généralités
Ces options se situent dans un cadre
organisationnel dualiste où secteur public et
secteur privé coexistent, en matière d ’offre
de soins et de financement, sous la tutelle de
l ’Etat
14
Principaux généraux d ’organisation
• Les soins hospitaliers sont principalement
publics
• les soins ambulatoires sont principalement
privés
15
Dispositifs institutionnels
Le rôle de l ’assurance maladie
Le financement est organisé par l ’assurance
maladie obligatoire
• le régime général de l ’assurance maladie
constitue le principal financeur public. Il
couvre les dépenses des salariés et de leurs
ayant-droit (80% de la population)
• des régimes spéciaux couvrent des
catégories particulières (agriculteurs,
indépendants….)
16
Dispositifs institutionnels
Le rôle de l ’assurance maladie
Par ailleurs les régimes d’assurance maladie
négocient avec les professionnels de santé
libéraux des conventions portant sur les
rémunérations et les modalités de la maîtrise
des dépenses de santé.
17
Dispositifs institutionnels
Le rôle de l ’assurance maladie
Les régimes d’assurance maladie négocient
avec les professionnels de santé libéraux des
conventions portant sur les rémunérations et
les modalités de la maîtrise des dépenses de
santé.
18
La régulation du système de santé en France
Généralités
Système financé par deux types de
contributions :
. Une cotisation basée sur les salaires
(principalement patronale)
. Une « cotisation impôt »basée sur
l ’ensemble des revenus (Contribution
Sociale Généralisée)
19
Assurance maladie complémentaire
• Les assurances maladie complémentaires
interviennent sur le financement de la part
non prise en charge par l ’assurance maladie
obligatoire
• 95% de la population bénéficie actuellement
d ’une assurance complémentaire
20
La couverture maladie universelle
• Depuis 2000 la CMU assure une couverture
sociale à toute personne résidant en France
de façon stable et régulière non affiliée à
l ’assurance maladie obligatoire.
• Elle peut prendre en charge les cotisations et
proposer une couverture complémentaire
21
Les axes traditionnels de la régulation du
système de santé en France
• Régulation de l ’offre : pressions budgétaires
• Accroissement de la participation financière du
patient
• Réformes trop souvent axées sur les structures
institutionnelles (avec » effet de sédimentation »)
• Orientation tardive vers une approche médicalisée de
la régulation, vers l ’évaluation (à la fin des années
90)
22
Les réformes structurelles récentes
23
La réforme de 1996
24
Réforme de 1996
« Réforme Juppé »
La persistance et l ’accentuation de la situation
déficitaire de l ’assurance maladie conduit à une
réforme structurelle importante votée en octobre
1995 (Ordonnances 1996)
– Accroissement du rôle du Parlement
– Clarification du rôle de l ’Etat, des organismes
nationaux et locaux
– Accroissement du rôle des instances régionales
– Institution d’une expertise médico-économique
indépendante : l ’ Agence nationale
d ’accréditation et d ’évaluation en santé (ANAES)
25
Réforme de 1996
Le Parlement détermine chaque année un Objectif
national des dépenses d ’assurance maladie
(ONDAM)décliné en objectifs quantifiés au niveau
des grandes catégories de postes de dépenses :
hospitalisation, soins en pratique libérale,
établissements médico-sociaux, pharmacie
26
La loi de financement de la sécurité sociale de 2000 a
introduit un partage des rôles entre :
– L ’Etat qui se consacre exclusivement à
l ’hospitalisation publique et privée et au
médicament
– L ’assurance maladie qui a une responsabilité
déléguée pour les soins en pratique libérale.
27
Réforme « Juppé »
Nouvelles instances régionales
ARH, URCAM, URML
• Déclinaison des enveloppes financières de
l ’hospitalisation aux Agences Régionales
d ’Hospitalisation (ARH)
• Attribution aux Unions Régionales de Caisses
d ’Assurance Maladie (URCAM) d ’une mission de
gestion des soins de ville dans le cadre de normes
fixées au niveau national
• Les Unions Régionales des médecins libéraux
(URML) organisent les relations entre les praticiens
et l ’assurance maladie dans le cadre de la gestion
du risque maladie
28
Réforme « Juppé »
Régulation hospitalière
• Agences Régionales de l ’Hospitalisation :
Définissent et mettent en œuvre la politique régionale
d ’offre de soins hospitaliers, analysent et
coordonnent l ’activité des établissements
Instruments : carte sanitaire et Schéma Régional
d ’organisation des soins (SROS)
• Depuis 2000, la planification s ’exerce
presqu ’exclusivement au niveau régional (sous la
tutelle des autorités centrales cependant)
29
La régulation du médicament
• Accords prix-volumes entre l ’Etat et chaque
laboratoire
• ou fixation administrative
• Références européennes pour la fixation des
nouveaux produits
30
*
Réforme de 2004
« Nouvelle Assurance Maladie »
31
Nouvelle Assurance Maladie
Réforme d ’ Août 2004
•
•
•
•
Coordination des soins
Dossier médical personnel (accès réservé à tout
médecin dans le cadre du suivi)
Favorise décloisonnement entre Ville et Hôpital
Comporte : éléments diagnostiques et thérapeutiques
et résumés de sortie
Contrôle de l ’accès aux soins
32
Réforme d ’ Août 2004
Coordination des soins
Dispositif du médecin traitant
• Premier recours et orientation
• Adhésion obligatoire pour bénéficier d ’un
remboursement de droit commun
• Majoration du Ticket Modérateur en cas de non
respect
• Ouvert à toutes spécialités
• Accès direct à la pédiatrie, la gynécologie,
l ’ophtalmologie, la psychiatrie
33
Réforme d ’ Août 2004
Recours aux soins
Depuis le 1/1/2005 aide à l ’acquisition d ’une
couverture complémentaire par crédit d ’impôt pour
assurés à revenus modestes
34
Réforme d ’ Août 2004
Nouvelle gouvernance
Création de l ’UNCAM (3 principaux régimes)
Rôle :
– Coordonner l ’action des caisses nationales dans
le pilotage de l ’AM
– Créer un partenariat avec les professionnels
– Négocier les conventions et accords
– Proposer à l ’Etat les actes et prestations à
admettre au remboursement
35
Réforme d ’ Août 2004
Nouvelle gouvernance
Création d ’une Union des organismes de protection
complémentaire dans le cadre d ’un dialogue avec
l ’AM obligatoire
Rôle :
– Rendre un avis sur les décisions de l ’Uncam en
matière d ’admission au remboursement
– Entretenir un dialogue en amont des discussions
conventionnelles
– Participation des organismes complémentaires à
la contractualisation, articulation avec les
dispositions conventionnelles
36
Réforme d ’ Août 2004
Pilotage de l ’assurance maladie
•
•
Haute Autorité de Santé
Instance indépendante
Missions :
Evaluation de l ’utilité médicale de
l‘ ensemble des actes pris en charge
Evaluation et hiérarchisation du service
attendu
Elaboration des recommandations sur les
37
pratiques cliniques
Réforme d ’ Août 2004
Nouvelles responsabilités de l ’Assurance Maladie
• L ’UNCAM peut proposer d ’inscrire des actes et
prestations à la nomenclature. Elle détermine les
tarifs
• Désormais l ’Assurance Maladie est associée à la
définition des orientations hospitalières
• Augmentation du nombre de représentants de
l ’Assurance maladie au Comité économique des
produits de santé
38
Réforme d ’ Août 2004
Orientations stratégiques
Création d ’un conseil composé de représentants des
assurés sociaux, des employeurs, des autres acteurs
de l ’assurance maladie et de la mutualité.
Objet : déterminer les orientations de la politique de
l ’AM pour la politique de santé, l ’orientation de la
gestion du risque, l ’organisation du système de soins
39
Réforme d ’ Août 2004
Nouvelle gouvernance
Coordination entre l ’UNCAM et l ’Union des
organismes de protection sociale complémentaire.
40
*
Schémas de la nouvelle gouvernance
41
Le niveau national
Instances décisionnelles et d ’expertise
42
Gouvernance du systNème de santé - niveau
national
Ministères
Parlement
définition politiques
projets de lois
Vote des lois
Evaluation
Santé Publique
Assurance maladie
Haut Conseil
de la santé
publique
Union des caisses
assurance maladie
Conférence
nationale
de santé
Institut National
Prévention,
Education
Expertise
Haute autorité
en santé
Agences
sanitaires
Régimes assurance
maladie
Assurances
43
complémentaires
*
Le relai régional gestionnaire
44
Dispositifs régionaux
*
Conférence régionale
de santé
ARH
URCAM
DRASS
DDASS
URML
45
Appréciation de la réforme
•
•
•
•
Multiplication des instances : lisibilité ?
Multiplication tarifaire
Césure entre généralistes et spécialistes
Quelles conséquences des contrats complémentaires
responsables ? (uniformisation des contrats ?)
46
*
La tarification à l ’activité
47
Financement des établissements de santé : la
tarification à l ’activité
• Principe : fonder le financement des établissements
de santé sur l ’activité produite (objectif de
médicalisation du financement)
• Doit se substituer progressivement aux modes de
financement antérieur
• S ’applique à tous les établissements de santé quel
que soit leur statut et aux disciplines MCO
48
Financement des établissements de santé : la
tarification à l ’activité
• Aux groupes homogènes de malades correspondent
des tarifs concernant des groupes homogènes de
séjour
• Le principe est de forfaitiser les dépenses
correspondant à un séjour. Le tarif est fixé ex ante
pour chaque groupe de séjour
49
Une réforme structurelle en gestation:
Les Agences Régionales de Santé
OBJECTIFS
• Harmoniser les rôles respectifs de l ’Etat et de
l ’Assurance Maladie
• Décloisonner le système entre Hôpital et Ville,
entre secteur public et secteur privé
• Donner plus de lisibilité à l ’accès aux soins pour le
patient
• Permettre plus d ’efficacité et d ’efficience
• Faciliter le rapprochement entre prévention et soins
curatifs
50
Agences Régionales de Santé
•
•
•
•
Les risques
Générer de difficultés institutionnelles dans un
pays à tradition centralisatrice
Générer des conflits d ’intérêts
Générer des inégalités interrégionales
(Nécessité d ’une instance coordonnatrice)
51