Gériatrie

La gériatrie pour l’ENC
Pr Olivier HANON
Service de Gériatrie Hôpital Broca
54-56 rue Pascal 75013 PARIS
Évaluation gériatrique standardisée (EGS)
Autonome
Fragilité
Fragile
Dependance
Polypathologies, polymédications (iatrogénie)
Autonomie (ADL, IADL)
Dépression
Rein
Mémoire
Chute
Isolement social
Dénutrition
Organe des sens (vue, ouïe)
Sarcopénie
HypoTA orthostatique
Mémoire (cognition)
• Mini Mental State Examination
(évaluation cognitive globale)
• MIS ou 5 mots (mémoire)
• Horloge (fonction exécutives)
• Set test d’Isaac (langage)
• Codex, GP-cog, BREF
Bilan de l’équilibre et de la marche
• Appui monopodal (nl> 5 sec)
• Get up and go test (nl< 20 sec)
• Se lever, marcher sur 3 mètres, ½ tour, faire le tour de la chaise
et se rasseoir
• Walking talking test
– Le patient s’arrête de marcher lorsqu’il parle
• Nombres de chutes antérieures (>2)
• Vitesse de marche (nl > 0.8 m/sec)
État nutritionnel
Poids :
dénutrition = perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois
Indice de masse corporelle :
Poids/Taille2 , malnutrition si  21 kg/m 2
Paramètres biologiques
Albumine : demi-vie = 21 j, dénutrition si <35g/l, dénutrition sévère si <30 g/l
Préalbumine , demi-vie = 2 jours, dénutrition si <0,20g/l, dénutrition sévère si
<0,15 g/l
Échelle MNA (Mini Nutritional Assessment)
risque si < 23, dénutrition si < 17
Humeur (recherche dépression)
GDS (Geriatric Depression Scale
Score < 15 : normal
15-22 : dépression légère
Score > 22 : dépression sévère
Polymédication (Iatrogénie)
• Médicaments à risque (liste Beers)
• Modalité de prise des médicaments
– Seul, aide, IDE, pilulier
• Nombre de médicaments
• Interaction médicamenteuse
• Posologie adaptée à la fonction rénale +++
(évaluée par le calcul de la clairance de la
créatinine)
Evaluer la fonction rénale
Adapter la posologie des médicaments à élimination rénale
à la clairance de la créatinine
• COCKROFT :
Chez la femme :
Cl (ml/min) = (140 – âge) x poids (kg)
Créatininémie (mol/l)
Chez l’homme :
Cl (ml/min) = (140 – âge) x poids (kg) x 1.23
Créatininémie (mol/l)
• MDRD :
186 X (Créat (mg/gl)) -1.154 X (Age) -0.203 x (0.742 fem) x (1.212 Black)
Iatrogénie
Principaux médicaments à risques
Cardio-vasculaires
Psychotropes
Anticoagulants
Antalgiques (AINS, corticoïdes, opiacés)
Antibiotiques
Anticholinergiques
Hypoglycémiants
Interactions médicamenteuses
Médicaments
Médicaments
Anticoagulants
AINS
Hémorragies
anticoagulants
AAP
Hémorragies
anticoagulants
antifungiques
↑ INR (hémorragie)
anticoagulants
ATB
↑ INR (hémorragie)
diurétiques, laxatifs
antiarythmiques
Troubles rythme
antihypertenseurs
alpha bloquants (prostate)
HypoTA ortho
antihypertenseurs
psychotropes
HypoTA
HypoNa (IRS)
Anticholinestérasiques
béta bloquants
Bradycardie, BAV, BSA
IEC
ARA 2
I Rénale, Hyperk
IEC ou ARA2
Antialdostérone
I rénale , Hyperk
AINS
IEC / ARA2
I rénale, Hyperk
Effets secondaires
Iatrogénie
• Confusion
–
–
–
–
Psychotrope (BZD, anticholinergiques…)
Anticholinergiques (atarax, ditropan…)
Hyponatrémie (diurétiques, IRS)
Antiparkinsoniens, corticoïdes
Iatrogénie
Liste de « Beers », molécules considérée comme
inappropriée chez les sujets âgés
MEDICAMENTS
MOTIF
Dextropropoxyphène
Peu avantage / paracetamol
Indométacine, phenylbutazone
Bénéfice/risque < autres AINS
métoclopramide
Sd extrapyramidal
Certains antispasmodiques
(visceralgine, buscopan, ceris, ditropan)
anticholinergiques
BZD à demie vie longue
Sédation, chutes
(lysanxia 65h, urbanyl 50h, rohypnol 35h, lexomil 20h, )
(préférer : Stilnox 2h, imovane 5h, seresta 8h, buspar 5h)
Digoxine dose élevée
intoxication
Methyldopa, reserpine
Préférer les autres anti HTA
Vasodilatateurs cérébraux
Efficacité non prouvée
Arch Intern Med 1997; 157:1531-1536
Liste de « Beers »
MEDICAMENTS
MOTIF
Dysopyramide
Inotrope -, anticholinergique
Anti H1 (atarax, polaramine, primalan)
anticholinergique
Fer forte dose
Trouble digestifs
Sulfamide hypoglycémiants LP
Risque hypoglycémie
Barbituriques (sauf épilepsie)
Sédatif.
Ticlopidine
Toxicité hématologique
Scopolamine
anticholinergique
autres anticholinergiques
(théralène, tricycliques, ditropan ...)
Anticholinergique (confusion,
rétention, glaucome,PA..)
 2 AINS
Effets indésirables majorés
 2 psychotropes de la même classe
Effets indésirables majorés
Arch Intern Med 1997; 157:1531-1536
Règle générale de prescription
• Toute prescription chez un sujet âgé doit être
précédée d’une évaluation du rapport
bénéfice / risque
Autonomie
• Echelles ADL (activités de la vie quotidienne)
• Echelles IADL (activités instrumentales de la vie
quotidienne)
• Grille AGGIR
Évaluation de la dépendance
• Activités basique de la vie quotidienne (ADL) :
–
–
–
–
–
–
Repas
Aller aux toilettes
Continence
Hygiène corporelle
Locomotion
Habillage
Évaluation de la dépendance
• Activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL)
– Téléphone
– Utiliser les moyens de locomotion
– Prise des médicaments
– Gestion administrative et financière
– Courses
– Cuisine
– Ménage
– Lessive
Maladie d’Alzheimer (critères DSM IV)
• Troubles mnésiques
• Une ou plusieurs perturbations cognitives
– Troubles du langage (manque du mot, aphasie)
– troubles des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, résoudre des
problèmes, avoir une pensée abstraite)
– Troubles praxiques (altération pour réaliser une activité motrice)
– Troubles gnosiques (difficulté de reconnaissance des objets, des lieux, des
personnes)
• Retentissement des troubles sur la vie quotidienne (ADL-IADL)
• Début progressif, déclin cognitif continu
• Déclin non lié à une autre pathologie
– Confusion, dépression majeure, schizophrenie,
– autres démence (vasculaire, DCL, Parkinson...)
– Hypothyroidie, carence B12, folate, PP
Les « troubles cognitifs curables »
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tumeurs
Traumatisme (HSD)
HPN (hydrocéphalie à pression normale)
Infections (HIV, Syphillis, Herpes, Lyme...)
Metaboliques (hyponatrémie, hypercalcémie)
Hypothyroidie
Carence en vit B12, folates, vit PP
Depression, psychose
Médicaments
La maladie d’Alzheimer : lésions anatomiques
• La maladie d’Alzheimer est caractérisée
par deux lésions :
– La plaque amyloïde (plaque sénile)
(constituant principal : la protéine ß-amyloïde).
Lésions extra cellulaires
– La dégénérescence neurofibrillaire (DNF)
(constituant principal : la protéine tau
hyper-phosphorylée). Lésions intra neuronales
 Dysfonctionnement neuronal
 mort neuronale , déficits en neurotransmetteurs
 Démence
Examens biologiques
• Rechercher une autre cause aux troubles cognitifs et
dépister une comorbidité.
•
•
•
•
•
•
TSH
NFS
Ionogramme sanguin, créatinine (clairance calculée)
Calcémie,
Glycémie,
Albuminémie
• Vit B12, folates,
• Bilan hépatique, sérologie syphilitique, VIH ou Lyme : en
fonction du contexte clinique
Imagerie cérébrale
• Recommandée de façon systématique pour toute démence de découverte
récente.
• Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)
– avec des temps T1, T2, T2* et FLAIR et des coupes coronales permettant de
visualiser l’hippocampe.
• à défaut un TDM cérébral sans injection
• Objectif :
– éliminer une tumeur, HSD, HPN
– rechercher des lésions vasculaires associées
– visualiser l’hippocampe (coupes coronales), l’atrophie et sa localisation
Prise en charge de la MA
• Traitement préventif
– Traitement antihypertenseur (si HTA)
• Traitement médicamenteux spécifiques
– Anticholinestérasique (si MMS > 10)
– Antagonistes des récepteurs NMDA (MMS < 20)
• Mesures pratiques
–
–
–
–
–
–
–
–
–
100% (ALD 15)
Eviter conduites à risque (conduite automobile, repas, traitements, budget)
Aides domicile (IDE, Aide soignante, auxiliaire de vie…),
APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie)
Orthophonie, stimulation cognitive, soutien psychologique,
Ergothérapie, kinésithérapie,
Accueil de jour, accueil temporaire
Discuter mesure de protection juridique (tutelle, curatelle)
Institution
• Soutien de la famille +++ (association France Alzheimer, Centre Local d'Information et
de Coordination (CLIC), MAIA (Maison pour l'Autonomie et l'intégration des
malades Alzheimer)
Prévenir le médecin traitant
• Personne de confiance
Traitements médicamenteux spécifiques
Instauration : neurologues, gériatres et psychiatres.
Faible dose puis augmentation progressive jusqu’à la dose maximale préconisée et
tolérée
Stade léger
(MMSE > 20)
Stade modéré
(10 < MMSE < 20)
Stade sévère
(MMSE < 10)
Inhibiteur de la
cholinestérase (donepezil,
galantamine, rivastigmine)
Inhibiteur de la cholinestérase
(donepezil, galantamine,
rivastigmine)
ou Antiglutamate (mémantine)
Antiglutamate
(mémantine)
E Secondaires Inhibiteurs cholinestérase: Nausées, vomissements, diarrhée,
perte d’appétit, amaigrissement, bradycardie, BAV ….
ECG avant la prescription d’un ICHE si ATCD ou tt cardiologique
Les neuroleptiques
• Il n’est pas recommandé de prescrire des neuroleptiques classiques
en raison d’un risque élevé d’événements indésirables graves
– Sd extra-pyramidal, chute, AVC, pneumopathie, sd malin, décès
• Les antipsychotiques de dernière génération (clozapine, olanzapine,
rispéridone) peuvent être proposés en cas de :
– symptômes psychotiques sévères
– qui mettent en danger le patient ou son entourage
• La prescription doit être de
– courte durée,
– à dose minimale efficace
– et réévaluée très régulièrement, au maximum dans les 15 jours.
Les antidépresseurs
• IRS (inhibiteurs Recapture Serotonine) sont indiqués à condition que le
diagnostic différentiel avec l’apathie ait été fait.
– La présence d’une apathie sans syndrome dépressif ne justifie pas la
prescription d’un antidépresseur
• Les IRS sont également indiqués dans les comportements d’agitation, de
désinhibition, d’anxiété et d’irritabilité.
• En cas d’anxiété chronique les IRS sont préconisés.
Démence vasculaire
Critères du NINDS-AIREN
• Démence
• Maladie cérébro-vasculaire
• signes neurologiques focaux
• Lésion(s) à l’imagerie cérébrale (idéalement IRM)
• Relation entre les deux
• Chronologique : démence constatée dans les 3 mois post AVC
• Détérioration brutale
• Progression en marches d’escalier
• Autres signes évocateurs
•
•
•
•
•
Troubles de la marche précoces, chutes
Impériosité mictionnelle
Changements de la personnalité et de l’humeur, dépression
Troubles dysexécutifs
Sd pseudobulbaire (Trouble de la marche, incontinence urinaire, labilité
émotionnelle)
Démences à corps de Lewy (DCL)
• Fluctuations de l'état cognitif (avec variations de attention, vigilance)
• Hallucinations visuelles récidivantes, précoces
• Sd extra pyramidal
• Les symptômes en faveur du diagnostic sont :
–
–
–
–
–
–
–
Sd dépressif
chutes répétées,
pertes de connaissance,
sensibilité aux neuroleptiques,
idées délirantes systématisées ou interprétatives
hallucinations autres que visuelles.
Cauchemars, troubles du sommeil paradoxal (agitation nocturne), d’une
somnolence inhabituelle
• En cas doute :
• scintigraphie cérébrale (DAT scan) peut aider au diagnostic
Démences à Corps de Lewy
Traitements
– Anticholinestérasiques :+ efficaces que MA
– L-Dopa : - efficace que Parkinson
– Interdiction des Neuroleptiques classiques
• Majoration des effets secondaires
• Risque de sd malin
– Pas d’agoniste dopaminergique
– Pas d’anticholinergique
Démences fronto-temporales
• Age de début : < 65 ans
• Pathologie psychiatrique/démences atypiques
• Pas de plainte cognitive, anosognosie
• IRM: atrophie frontale et/ou temporale antérieure
• Scinti cérébrale: hypoperfusion frontale et/ou temporale antérieure
• Traitements:
– Antidépresseurs IRS
– Inefficacité anticholinestérasiques (qui aggravent parfois le tableau)
Chutes
• Patient âgé : penser systématiquement au
risque de chute (EGS)
• Patient chuteur : ≥ 2 chutes / an
Conséquences de la chute :
En relation avec l'impact
 Fracture , Hématome intracrânien, Traumatisme facial, Lésion cutanée
En relation avec sd désadaptation psychomotrice ou sd post chute
 Hypertonie extrapyramidale
 Phobie de la station debout
En relation avec la durée de séjour au sol
 > 1 heure
 Rhabdomyolyse (CPK> 1000 UI/l)
 Hypothermie , Escarre , Pneumopathie d'inhalation, Déshydratation
Facteurs intrinsèques
(prédisposants)
1) Age ≥ 80 ans
2) Femme
3) Trouble de la marche et/ou équilibre
faiblesse musculaire / trouble sensibilité des membres inférieurs
Affections neurologiques
- centrales: AVC, tumeurs, sd parkinsoniens, démences
- périphériques: myélopathie ca, canal lombaire étroit, Pnévrites
- neuromusculaires (myasthénie, myopathies)
Affections ostéo-articulaires
-coxarthrose, gonarthrose, cyphose dorsale
-pied: hallux valgus, durillons d’appui, pied creux antérieur
Facteurs intrinsèques (prédisposants)
4) Troubles cognitifs
- démences
5) Atteintes visuelles
- Cataracte, glaucome, dégénérescence maculaire
6) Dépression
7) diminution de l’adaptation à l’effort:
- insuffisance cardiaque, BPCO, anémie
8) > 4 classes de médicaments / Jour (en particulier
psychotropes, anti-HTA)
9) Dénutrition
Chutes - Facteurs précipitants
cardiaques
vasculaires
neurologiques
Métabolique
ACFA
Hypotension
orthostatique
AVC
Hypo/hyperkaliemie
BAV 2 et 3
Malaise vagal
Confusion
hypoglycemie
IDM
Hypersensibilité
sino-caritidienne
HSD
hypercalcemie
EP
Drop attack
Crise convulsive
RAC serré
Sd vestibulaire
Facteurs extrinsèques
Environnement
• Habillement
– Chaussures inadaptées, vêtements trop longs
• Mobilier:
– Table roulante, lit trop haut ou trop bas
• Obstacle au sol:
– Tapis, fils électriques, revêtement du sol irrégulier
• Conditions locales dangereuses
– Mauvais éclairage, baignoire glissante
– Sol humide ou glissant, toilettes inadaptées
Alcool
Sédentarité
Terrain à risque de chutes graves
• Ostéoporose sévère
– t-score < -2,5 DS sur l’ostéodensitométrie
– antécédent de fracture ostéoporotique
• Prise de médicaments anticoagulants
• Isolement socio familial et/ou vivre seul
Bilan
• Chez tous les sujets :
– ECG
– Dosage sérique de la 25OHD
– Albuminémie.
• Chez les sujets diabétiques :
– dosage de la glycémie à jeun et de l'HbA1c,
– risque de chute étant d'autant plus élevé que le taux de HbA1c est < 7%.
• Si le sujet est resté au sol plus d'une heure :
– doser les CPK.
• Selon point d’appel seulement +++
– EEG, imagerie cérébrale, écho-doppler des artères cérébrales,
– Holter-ECG, echographie cardiaque.
Intervention
1. Correction/traitement de facteurs prédisposants ou précipitants
modifiables :
 médicaments (psychotropes)
 Corriger dénutrition, cataracte, hypotension orthostatique, arythmie,
hypoglycémie, dépression..
2. Aides technique, chaussage et environnement
 Utiliser une aide technique à la marche
 Porter des chaussures adaptées
 Adapter l'environnement : (éclairage, encombrement du lieu de vie)
3. Pratique régulière d'une activité physique telle que la marche
kinésithérapie centrée sur l’équilibre postural
4. Prescription de vitamine D +++
Apport vitamine D au sujet déficitaire
Confusion critères diagnostics
•
•
•
•
Perturbation de la vigilance
Perturbation du fonctionnement cognitif
Survenue brutale, fluctuation des signes
Rechercher
– Pathologie
– Médicaments
Confusion facteurs prédisposants
• Affection somatique générale
–
–
–
–
Globe vésical
Fécalome
Hypoxémie (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, IDM)
Anémie
• Trouble métabolique
– Hyponatrémie
– Hypoglycémie
– Hypercalcémie
• Affection neurologique
– HSD, tumeur, épilepsie, AVC
• Affection psychiatrique
• Post Anesthésie, post opératoire
• Alcool, intoxication CO
• Médicaments ++++
– Psychotropes, anticholinergiques
– Antiparkinsoniens, corticoïdes
Prise en charge
• Hospitalisation si:
– État clinique menaçant le pronostic vital ou fonctionnel
– Nécessité d’une surveillance médicalisée
• Mesures non médicamenteuses:
– Personnel formé
– Lieu adapté (éviter risque de fugue, éviter obscurité, éviter alitement prolongé...)
– Pas de contention physique en première intention
• Traiter les symptômes propres de l’état confusionnel
– Agitation sévère avec anxiété prédominante : utiliser BZD (demi-vie courte)
– Agitation sévère associée à des troubles productifs (hallucinations, délire): NLP
• Traiter la cause +++
ESCARRES
STADES DE GRAVITE
Stade 1 : peau intacte avec rougeur persistante (= érythème)
Stade 2 : ulcération superficielle (épiderme + derme) se
présentant comme une abrasion, une phlyctène (= ampoule) ou un
cratère superficiel
Stade 3 : cratère profond (atteinte des tissus sous cutanés =
tissu graisseux)
Stade 4 : destruction étendue aux muscles,tendons, capsules
articulaires, os
Escarres
• Cicatrisation (3 phases) :
– Détersion/ bourgeonnement / épidermisation
• Pansements :
– Hydrocolloïdes / Alginates / Hydrofibres / Hydrocellulaires
• Mise en décharge
– utilisation de support dynamique, changement de position régulier
• Rééducation motrice
– le plus précoce possible
• Alimentation hypercalorique et hyperprotidique
• Prise en charge de la douleur (antalgiques)
• Prévention des autres complications de décubitus
Bon courage