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La rationalisation de la gestion des AVC graves Pr Marc Hommel Neurologie, CHU Grenoble Age et AVC 20000 15000 Age < 45 ans n = 8500 / an < 50 ans n = 13 000 / an < 55 ans n = 20 000 / an < 60 ans n = 27 000 / an < 65 ans n = 35 000 / an 10000 5000 Sexe homme 0 femme 0 20 40 60 80 100 Graves ? • Pronostic vital ? • Trouble de la vigilance ? • Moteur ? • Cognitif ? • Social et familial ? Impact des interventions AIT ? • 66 ans CMT OD durant 15 secondes à 3 reprises en 2 semaines • Cécité Monoculaire Transitoire ? • Hypercholestérolémie • Irradiation cervicale en 1980 (Hodgkin) • Écho – Doppler cervical = occlusion CID, démodulation ACM en DTC Scanner ou IRM ? Conduite pratique • Hospitalisation en UNV • Repos à plat, monitorage clinique & cardiovasculaire DTC, ARM, angioscan et perfusion • Anticoagulation (héparine IV, psa ; TCA 3x témoin) • Bilan des facteurs de risque associés – Statines – HTA • Association antiagrégants (initiale) & suivi Schéma d’Organisation Sanitaire 2006-2011 SROS AVC Circulaire DHOS-DGS-DGAS N° 517 2003 ANAES 5 référentiels de pratique La filière des AVC Objectifs • Urgence • Délais AVC ‘Grand public’ • Prévention • Reconnaissance des signes Alerte Centre 15 Transport • Urgent • CH ‘identifié’ Admission Objectifs • Compétence • Moyens Plateau médico technique 1. Imagerie Cérébrale 2. Télémédecine Admission Protocoles de soins Identification des candidats à la thrombolyse et des UNV Unité Neuro Vasculaire 1. Typologie de l’UNV 1. UNV de référence 2. UNV 3. CH agrée 2. Composition et responsabilité médicale 3. Pivot de la filière des AVC UNV Objectifs • Handicap • Famille • Médico-social MPR SSMED 2 Lits identifiés Moyens et compétence Réadaptation & Rééducation à domicile ‘handicap’ SLD Lits identifiés Les unités neurovasculaires Une efficacité reconnue Les Unités Neurovasculaires « stroke units » Méta-analyse Critère Décès Décès à 1 an Décès ou institutionalisation Décès ou dépendance RRR 0,88 0,89 0,87 RRA 0,028 0,031 0,065 NST 35 30 15 NS / 1000 28 31 65 0,93 0,071 14 71 Recommandations de la SFNV Press Med 2000;29:2240-2248 Equipe mobile Stroke Team Classification Ischémie 80 - 85 % Grosse artère 65% Imagerie • Scanner • IRM Petite artère 20% Hémorragie 15-20 % Hématome 10-15 % HSA 5% L’imagerie de l’AVC – IRM – Scanner X 3 questions - distinction infarctus – hématome - diagnostic positif précoce - pronostic Séquences d’IRM dans l ’AVC Echo de gradient T2* Séquence sensible au sang (<1 h) - hématomes et séquelles d ’hématome –cavernomes –MAV Hématome intra cérébral Scanner X (4h00) Diffusion (3h30) Scanner X – IRM diffusion 2 2 bis 3 3 bis Scanner X – IRM Patiente de 37 ans admis pour hémiplégie droite et aphasie : imagerie à 4 h 30 IRM diffusion + ARM Patiente de 37 ans admis pour hémiplégie droite et aphasie FLAIR DWI ARM IRM Imagerie de Perfusion ROI sylvien profond ROI sylvien superficiel Récupération de l ’aphasie à J4 FLAIR DWI ARM AVC traitement général • Surveillance neurologique • Application des recommandations • Paramètres physiologiques – TA, ECG, T°, oxymétrie – traitements AVC traitements spécifiques • Aspirine – IST & CAST • Anticoagulants – FA et cardiopathies à haut risque embolique – Dissections artérielles des axes cervicaux – Thrombose veineuse cérébrale • Recanalisation : fibrinolyse IV ou IA • Neuroprotection : NXY – 059 ? • Hématomes : facteur VII recombinant ? rt-PA effet du délai Décès OR ; 95% IC Décès ou dépendance rt-PA 6 h 1,24 ; 0,85-1,81 0,79 ; 0,68-0,92 rt-PA 3 h 0,95 ; 0,67-1,35 0,55 ; 0,42-0,73 Relation effet - délai OR issue favorable 3 mois 0 à 90 min 2,11 (1,33 - 3,35) 90 à 180 min 1,69 (1,09 – 2,62) NTT 0 - 3h 7 décès 0 - 6h 11 3 – 6h 25 Absence d’effet sur les hémorragies La thrombolyse i.a. PROACT II et extraction mécanique MERCI • Proact – Critères d’inclusion :180 patients, moins de 6 h, occlusion ACM, r-proUK – Résultats • • • • Rankin 2 : 40% : r-proUK et 25% des contrôles Mortalité : 25% r-proUK et 27% des contrôles Recanalisation : 66% r-proUK et 18% des contrôles Hémorragies symptomatiques : 10% r-proUK et 2% des contrôles • Merci – Phase 2A intéressante pour la recanalisation mortalité – handicap – Phase 3 en cours ; multiples procédés…. Scanner sans injection (13 h 30) 42 ans, depuis 13 heures : diplopie oblique, paralysie de l’élévation du regard des deux yeux, paralysie de l’adduction de l’œil droit, nystagmus spontané multidirectionnel, nausées et vomissements associés à un déficit moteur proportionnel gauche et une hémianesthésie, somnolente. IRM à 14 h Thrombolyse IA Thrombolyse IA Thrombolyse IA IRM à J3 Extraction mécanique Neuroprotection NXY-059 Hématome – Facteur VII recombinant Traitement des AVC Complications • Pneumopathie – Fausse route – Alimentation mixée, parentérale, eau gélifiée • Infection urinaire – Sondage – Examens et traitements • TVP et EP – Prévention par contention – HBPM • Escarres - Alimentation - Hydratation - Hygiène - Positionnement • Œdème cérébral « malin » – Décompression – Hypothermie Traitement de l’AVC La rééducation • • • • Motrice et cognitive Equipe multidisciplinaire Précoce Prolongée Traitement de l’AVC Prévention secondaire • Facteurs de risque – – – – – TA Diabète Hypercholestérolémie Insuffisance cardiaque Tabac, alcool, activité physique • Athérome – antiagrégants plaquettaires : aspirine, asasantine, ticlopidine, clopidogrel – Chirurgie / angioplastie (EVA 3S….) • Embolie d’origine cardiaque = AVK FOP +/- ASIA Fermeture vs antithrombotiques Remboursement … - Registre - Essai clinique AVC et reprise professionnelle • Déficit focal – Sensori moteur, équilibre, vue… – Cognitif : aphasie, amnésie, négligence • Déficit global No Caption Found – Fatigabilité – Troubles émotionnels – Troubles du comportement social Ratiu, P. et al. N Engl J Med 2004;351:e21 Déficit global • • • • Environ 50 malades / an dans l’UNV Pas de démence (MMSE > 23) Pas de déficit focal Études cas – témoin (CIRCE, VASCO…) – Batterie de tests neuropsychologiques, questionnaires spécifiques – Fatigabilité… – Déterminer la possibilité et la date de reprise professionnelle
