avc : urgences - Clinique Lyon-Nord

Docteur Saïda CHERGUI
polyclinique de Rillieux
AVC : définitions?
AVC = installation soudaine ou rapide d’un déficit
neurologique focal d’origine vasculaire présumée
(international)
AVC = développement rapide de signes neurologiques
déficitaires localisés ou dysfonction cérébrale durant
plus de 24 heures sans cause apparente autre qu’une
cause vasculaire –incluant amaurose , trouble de la
vigilance d’installation soudaine- (OMS)
AVC : EPIDEMIOLOGIE
 - 50 000 décès/an en France : 3° cause de mortalité
en France
 - incidence de 150 000 nouveaux cas/an
(en augmentation malgré les campagnes de prévention tabac, diabète, HTA…)
 - 30% de récidive à 5 ans (AIT : 10 à 20% de récidive à 1 an)
 - 50 à 75% de séquelles : physique , psychique et
cognitive (2° cause de démence): 1° cause de
handicap invalidant
AVC : diagnostic topographique
Les facteurs de mauvais pronostics
 Indicateurs cliniques initiaux : troubles profonds de la vigilance,
déficit moteur complet , déficit des 4 membres ou BBK bilatéral , asymétrie
pupillaire , hyperglycémie , hyperthermie , grand âge …
 Indicateurs topographiques : infarctus Sylvien étendu (= 65% de
décès),occlusion extensive du tronc basilaire
 Les retards à chaque étape de la prise en charge
1. Alerte (70% des retards sont liés à la méconnaissance des
2.
3.
4.
5.
symptômes par le patient)
Transport ( 15 insuffisamment sollicité)
Arrivée aux urgences
Scanner/IRM
UNV : engorgement de la filière de soins
AVC :diagnostic étiologique
Europe : 80% ischémique/20%hémorragique
(Afrique et Asie : 50/50)
 Ischémie: athérome 30%
Lipohyalinose des petits vaisseaux (lacunes) 20%
Cardiopathies emboligènes 20%
(risques élevés : FA sauf FA isolée, RM , prothèse valvulaire , IDM ant, EI , Myocardiopathie dilatée , myxome, thrombus OG VG)
Divers : dissection (<55 ans), angiopathies inflammatoires ou
infectieuses , affections hémato ou thrombotiques , migraine , drogues
causes inconnues: 20%
 Hémorragie : HTA >30%,malformations vasculaires 30%
traitement anticoagulant
 Thrombose veineuse
AVC : CAT en URGENCE
 Ce qu’il faut faire:
1. Reconnaître : éliminer hypoglycémie+++ , comitialité…
2. Rechercher : ATCD (FdR CV, anticoag, TC..), FA, RM, IDM,
souffle vasculaire
3. Définir précisément l’heure de survenue (témoin?)
4. Traiter : vigilance, hémodynamique , ventilatoire , déglutition,
glycémie, fièvre
5. Organiser le transfert immédiat = 15
 Ce qu’il ne faut pas faire:
1. HTA : pas de traitement si TA< 220/120 (sauf indication
thrombolyse: TA < 185/110)
2. Corticoïdes , anticoagulants , IM
AVC : bilan para clinique
< 55 ans
>55 ans < 80 ans
> 80 ans
Biologie niveau 1
NFP ,VS, CRP, BH, BCoag,
lipides , iono créat glyc ,
troponine, (toxique)
id
id
Explor. Niveau 1
RP ECG
id
id
Explor. Niveau 2
IRM (scanner )
Angio-IRM ou
IRM (scanner)
Angio-IRM ou
Scanner
Doppler TSA
angio-scanner TSA
(doppler TSA
/transcranien)
angio-scanner TSA
(doppler TSA)
Explor. Niveau 3
ETO
Monitorage
(holter ECG)
ETO (ETT)
Monitorage
(holter ECG)
ETT
Explor. Niveau 4
Doppler veineux
Doppler veineux
ETO
Doppler veineux
Explor. Niveau 5
Angio-scanner/IRM
cardiaque
AVC : IRM
 Sensibilité (= vrais+): scanner (98%)/IRM (97%)
spécificité (= vrais-) : scanner (26%)/IRM (83%)
 IRM séquence FLAIR : morphologique, identifie les infarctus même
petits
 IRM diffusion : révèle dès les premières heures l’oedème cytotoxique du
foyer d’ischémie tissulaire
 IRM perfusion : définit le territoire d’hypoperfusion et distingue une
lésion récente / ancienne
 IRM diffusion/perfusion : permet de voir la zone de pénombre
AIC : traitements non spécifiques
 REPOS au lit strict
 NE PAS REDUIRE UNE TA < 220/120 (sf si thrombolyse ou signes
d’intolérance hémodynamique ou cérébrale)
 Correction volémique (DSH du sj âgé : préférer sérum phy),
métabolique (insuline si glyc >10 mmoles )
ventilatoire ( mais O2 non systématique)
SNG si trouble de la vigilance ou de déglutition
Paracétamol +/- AB si fièvre , prévention ulcère de stress
Œdème cérébral : Mannitol?
La baisse du débit sanguin cérébral dans la zone de pénombre,
l’hyper et l’hypo-glycémie , l’hyperthermie , l’hypoxémie
influencent défavorablement la tolérance { l’ischémie de cette zone
AIC : traitements spécifiques
 THROMBOLYSE si AVC < 3 heures et après IRM
But : limite l’extension de l’ischémie vers la zone de pénombre
Effets : réduit la mortalité de 30%, le handicap de 20%, tx de guérison de 40% (25%
sans fibrinolyse)
Effets indésirables : 6% (en majorité hémorragiques)
CI : sujet de plus de 80 ans?; AVC de plus de 3 h; HTA , diabète non contrôlés ; trouble de la coagulation;
hématome cérébral; infarctus cérébral étendu ou œdème déj{ visible au scanner; ATCD d’AVC ou de chirurgie
sur le crâne dans les 3 derniers mois
Modalités : thrombolyse IV ou intra-artérielle hyper sélective
• UNV : bénéfice thérapeutique indépendant de la thrombolyse
AIC : traitements spécifiques
 AAP : 160 à 300 mg aspirine dès les 24 premières heures (après
24 h si thrombolyse) . Dose de charge identique en cas d’ AIT
 Héparine : dose curative ssi patho emboligène (pas
d’indication si FA non valvulaire), dissection , sténose
carotide serrée symptomatique , AIT répétés ou AIC
évolutif , thrombose du tronc basilaire
dose préventive : sujet alité
AVC : CAT thérapeutique
 IRM normale et régression des symptômes en moins d’une heure
1.
2.
3.
4.
AIT
Épilepsie
Migraine avec aura (durée des symptômes non moteurs<30mn)
Troubles métaboliques (hypoglyc +++, hypoK+ )
 Hypersignal T1 et FLAIR en IRM (ou hyperdensité au scanner)=
hémorragie cérébrale
 Hypersignal T2+hypersignal en diffusion + différentiel diffusion-perfusion
élevé (ou scanner normal +/- signes indirects) et symptômes < 3 heures =
THROMBOLYSE
 Hypersignal T2+ diffusion + différentiel D-P bas (hypodensité au
scanner)= pas de thrombolyse
AVC : comment améliorer la prise
en charge ?
 Précocité du diagnostic et campagne
d’information et d’éducation du public (aphasie ,
impotence, trouble vision)
 Augmentation du nombre d’UNV et améliorations
des transferts (15 ) , des capacités d’investigations
(IRM et neurologues 24/24h : télémédecine ?)
 Traitements neuroprotecteurs et prévention
primaire des FdR (environnement?)
 Traitements d’avenir: Réopro? Cellules souches?
AVC : CONCLUSION
 AVC = URGENCE quelque soit l’âge
 Définir l’heure de survenue
 Respecter la TA si < 220/120
 Pas de corticoïdes , ni IM
 Dé coagulation ssi indications formelles
 S.O.S AVC ou 15 pour l’orientation vers l’UNV
 Privilégier IRM au scanner cérébral
 Éduquer les patients à risque / réduire les retards PEC
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