Helicobacter pylori

Helicobacter pylori
• Helicobacter pylori est une bactérie qui infecte la
muqueuse gastrique.
• 80 % des ulcères gastro-duodénaux sont causés
par des infections de H. pylori, même si chez la
plupart des humains infectés, la maladie reste
asymptomatique.
• H. pylori vit exclusivement dans l'estomac humain
et est le seul organisme connu pouvant survivre
dans un environnement aussi acide.
Histoire 1
• En 1875, des scientifiques allemands découvrirent une
bactérie hélicoïdale dans des estomacs humains.
• Cette bactérie fut redécouverte en 1982 par deux
chercheurs australiens, J. Robin Warren et Barry J.
Marshall, qui isolaient et cultivaient des organismes à
partir d'estomacs humains. Dans leur publication
originelle, Warren et Marshall soutinrent que la plupart
des ulcères stomacaux et gastriques étaient causés par
une infection de cette bactérie, et non par le stress ou
la nourriture épicée, comme on le pensait auparavant.
Cette découverte leur valut le prix Nobel de physiologie
et de médecine 2005.
Histoire 2
• Certains pensent que la communauté médicale mit du
temps avant de reconnaître le rôle de cette bactérie
dans les ulcères gastriques, pensant qu'aucune
bactérie ne pouvait survivre bien longtemps dans
l'environnement acide de l'estomac.
• Après que des études complémentaires eurent été
réalisées, dont celle durant laquelle Marshall ingurgita
un tube à essai de H. pylori, contracta un ulcère et se
soigna avec des antibiotiques (satisfaisant de ce fait 3
des 4 postulats de Robert Koch), la communauté
médicale commença à changer d'avis.
Histoire 3
• En 1994, le National Institutes of Health publia un texte soutenant
que la plupart des ulcères gastriques récurrents étaient causés par
H. pylori, et recommandait que des antibiotiques soient inclus dans
le traitement.
• Avant que soit reconnu le rôle de cette bactérie, les ulcères
stomacaux étaient habituellement soignés par des médicaments
qui neutralisaient l'acidité stomacale, ou diminuaient sa production.
Malgré le fait que cette technique donnait de bons résultats, les
ulcères réapparaissaient très souvent.
• Un médicament classiquement utilisé était le subsalicylate de
bismuth. Il fonctionnait assez bien, mais fut finalement abandonné,
son mécanisme d'action étant inconnu. De nos jours, il semble
évident que le sel de bismuth fonctionnait comme un antibiotique,
et la plupart des ulcères sont efficacement traités par des
antibiotiques ciblant H. pylori.
Structure de la bactérie 1
Structure de la bactérie 2
• Grâce à sa forme hélicoïdale et à ses flagelles, la bactérie se glisse à
travers les muqueuses de l'estomac et s'ancre aux cellules
épithéliales grâce à des adhésines (protéines fixatrices). Elle sécrète
alors une enzyme appelée « uréase » qui transforme l'urée en
ammoniac et en dioxyde de carbone. Cet ammoniac va
partiellement neutraliser l'acidité gastrique (qui sert entre autre à
tuer les bactéries). Malheureusement, l'ammoniac est toxique pour
les cellules épithéliales, et va, de concert avec d'autres produits
sécrétés par H. pylori (protéases, catalases, phospholipases, ...)
endommager la surface des cellules épithéliales, enclenchant de ce
fait le processus de formation d'ulcères.
• Des études récentes tendent à montrer que certaines souches de
cette bactérie possèdent un mécanisme particulier d'injection
d'agents inflammatoires dans les cellules stomacales.
Infection 1
• L'infection peut être symptomatique ou
asymptomatique. On estime d'ailleurs que
70% des infections sont asymptomatiques!
• Cette bactérie a été isolée dans des selles, de
la salive et sur des plaques dentaires, ce qui
laisse à supposer qu'une transmission est
possible par ingestion de selles ou par voie
gastro-orale.
Infection 2
• On estime qu'environ 2/3 de la population mondiale sont
infectés par cette bactérie !
• Le taux exact d'infection varie d'un pays à l'autre : environ
25 % dans les pays occidentaux, et un taux plus élevé dans
les pays du Tiers-Monde. Dans ces derniers, il est courant
de rencontrer des enfants infectés, probablement à cause
des mauvaises conditions sanitaires.
• Aux États-Unis, par contre, les personnes atteintes sont
essentiellement des personnes âgées (plus de 50 % de
personnes contaminées au delà de 60 ans, contre environ
20% chez les moins de 40 ans), ainsi que les personnes les
plus démunies.
Infection 3
• Le taux d'infection est essentiellement
fonction des conditions d'hygiène, ainsi que
du degré d'utilisation des antibiotiques.
• Néanmoins, des résistances contre certains
antibiotiques sont apparues chez certaines
souches de H. pylori.
Infection 4
• Si elle n'est pas soignée par une prise
d'antibiotiques, il semblerait qu'une infection
par H. pylori pourrait persister durant toute la
vie de l'individu.
• Le système immunitaire humain ne serait
donc pas capable d'éradiquer cette bactérie.
Diagnostic 1
• Les méthodes invasives nécessitent
l'obtention de biopsies gastriques obtenues
par fibroscopie. Elles sont au nombre de 4 :
• Examen histologique
• Culture
• Test à l'uréase
• PCR
Diagnostic 2
• L'examen histologique est le plus classique. Il
nécessite des prélèvements de bonne qualité
et un observateur expérimenté. La détection
de bactéries spiralées se fait en surface après
coloration par Hématéine Eosine Safran (HES)
ou Giemsa, voire par réaction
immunoenzymatique.
Diagnostic 3
• La culture nécessite des conditions particulières
de transport de la biopsie et un broyage. Elle est
effectuée sur un milieu enrichi contenant des
antibiotiques pour inhiber les contaminants,
maintenu 7 jours à 37°C en atmosphère
microaérobie. L'identification de H. pylori est
basée sur des tests biochimiques (oxydase,
catalase, uréase +). Elle permet l'étude de la
sensibilité aux antibiotiques.
Diagnostic 4
• Le test à l'uréase est un test spécial pour cette
bactérie. Il est basé sur la production
abondante d'uréase par H. pylori. Une biopsie
où ces bactéries sont présentes mise dans un
milieu contenant de l'urée, va l'hydrolyser en
libérant de l'ammoniaque qui augmente le pH
et fait virer un indicateur en 1 heure
Diagnostic 5
• La PCR peut aussi être utilisée pour détecter
H. pylori avec des amorces basées sur l'ADNr
16S ou des gènes spécifiques (vacA comme cidessous).
Diagnostic 6
• méthodes non invasives
• La sérologie
• Des tests immunoenzymatiques dans les
selles.
• Le test respiratoire à l'urée.
Diagnostic 7
• Le test respiratoire à l'urée.
• Il est basé sur le fait que si H. pylori est présent dans l'estomac,
l'uréase abondante qu'il produit va hydrolyser l'urée marquée
ingérée en ammoniac et gaz carbonique marqué.Celui ci est
absorbé dans le sang et éliminé dans l'air expiré.
Le test consiste à comparer le ratio 13C/12C dans l'air expiré
(recueilli en soufflant dans un tube à l'aide d'une paille) avant (T0)
et 30 minutes (T30) après l'ingestion d'urée (positif si > 4 pour
1000).
L'analyse de l'air expiré est réalisée à l'aide d'un spectromètre de
masse ou infrarouge.
Le test se pratique à jeun et est sensibilisé par la consommation
d'acide citrique ou de jus d'orange.
Diagnostic 7
• En pratique :
• Biopsie et examen histologique
• test respiratoire à l'urée.
Pathologie liée à cette infection
• Une dyspepsie non ulcéreuse
• Des ulcères gastriques et/ou duodénaux
• Des gastrites chroniques le plus souvent localisées au
niveau de l'antre mais qui s'étendent parfois au niveau du
fundus.
• Une malabsorption de la vitamine B12
• Des gastrites atrophiques entraînant une hypochlorydrie
voire une achlorhydrie.
• Des métaplasies intestinales qui traduisent un stade précancéreux.
• Des cancers (le cancer de l'estomac - adénocarcinome - et
le lymphome de Malt gastrique)
Traitement 1
• Le traitement recommandé pour éradiquer H. pylori
associe
• un agent antisécrétoire (inhibiteur de la pompe à
protons à double dose)
• amoxicilline
• clarithromycine
• durant 7 jours.
• En cas d'échec, une résistance à la clarithromycine est
souvent en cause et cet antibiotique peut être
remplacé par le métronidazole dans la tri-thérapie
donnée alors durant 14 jours (antibiogramme).
Traitement 2
• La surveillance de l'efficacité du traitement est
réalisée par un test respiratoire à l'urée marquée, 4 à 5
semaines après l'arrêt du traitement.
• Les indications majeures pour l'éradication sont:
– la maladie ulcéreuse gastrique et duodénale,
– le lymphome gastrique du MALT
– les lésions précancéreuses de l'estomac.
L'éradication à visée prophylactique pour le carcinome
gastrique est actuellement en discussion.
Il n'y a pas actuellement de vaccin disponible.