ENDOCARDITE BACTERIENNE

ENDOCARDITE
BACTERIENNE
ENDOCARDITE
BACTERIENNE
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Une endocardite bactérienne se définit par la colonisation de
l'endocarde (valvulaire plus souvent, plus rarement pariétal)
sain ou pathologique (valvulopathies) par un microorganisme.
Même si c'est un peu théorique, on classe habituellement les
endocardites en:
- Endocardites subaiguës ("Lente" ou maladie d'OSLER) qui
surviennent plutôt sur une cardiopathie pré-existante et à
germes peu virulents
- Endocardites aiguës à germes virulents et qui surviennent
habituellement sur un endocarde sain, volontiers d'origine
iatrogènes (ou chez des sujets toxicomanes).
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ETIOLOGIE
BACTERIOLOGIE
STREPTOCOQUES ALPHA-HÉMOLYTIQUES:
-Ils restent les germes les plus fréquents. Ce sont des germes peu virulents qui sont
responsables de la forme classique d'endocardite subaiguë (maladie d'Osler).
STREPTOCOQUES D
-Sont également très fréquents, ils correspondent aux entérocoques
STAPHYLOCOQUES
-Ils représentent environ 20 % des endocardites
-S. aureus (dorés) ou S. Epidermidis (blancs)
-Ils sont surtout responsables d'endocardites aiguës sur valves saines
-La porte d'entrée est très souvent iatrogène (chirurgie cardiaque, cathétérisme,
gynécologique), ou cutanée : toxicomanies IV
AUTRES GERMES :
•Bacilles gram négatifs : rares, nécessitent un inoculum important (faible adhésivité aux
valves). Quasiment toujours iatrogènes.
Le Pseudomonas Aeruginosa (bacille pyocyanique) est le plus fréquent.
•Pneumocoques: Devenues rares depuis l'antibiothérapie. Les endocardites à
pneumocoques sont très graves (fréquence des méningites).
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ENDOCARDITES A HÉMOCULTURES
NÉGATIVES
Elles représentent jusqu'à 10 % des
endocardites selon les séries. Elles
correspondent en général à des
endocardites à streptocoques. La négativité
des hémocultures s'explique souvent par un
traitement antibiotique préalable aux
hémocultures.
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CARDIOPATHIE PRE-EXISTANTE
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Cardiopathies rhumatismales
Elles représentent 40 à 60 % des
endocardites.
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Cardiomyopathie hypertrophique.
Cardiopathies congénitales
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PORTE D'ENTREE DU GERME
1 -DENTAIRE ET ORL
C'est la plus fréquente des portes d'entrée: (jusqu'à 80 % selon les
séries)
- Soins ou extractions dentaires, rappelons que le détartrage peut
être également en cause.
- Foyers infectieux dentaires (Granulomes apicaux)
- ORL : sinusites chroniques
2-DIGESTIVE
En particulier dans les cancers coliques, angiocholites
les sigmoïdites diverticulaires, les angiocholites
3-UROLOGIQUE :
Pyélonéphrites
4-CUTANÉE
Furoncle (staphylocoque), toxicomanie intra-veineuse, brûlures.
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5-IATROGÈNE+++
De plus en plus fréquente
- Cathétérisme, cathéters centraux,
hémodialyse, ponctions veineuses et
artérielles....
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6-CERTAINS ÉTAT PATHOLOGIQUES+++
- Immunodépression : (chimiothérapies, immunosuppressions, SIDA) , Cirrhoses hépatiques.
ENDOCARDITE
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 Dans
5O% des cas on ne
retrouve aucune porte
d'entrée+++
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PHYSIOPATHOLOIGIE
MECANISME DES LESIONS
ANATOMIQUES
L'endocarde sain se défend très bien contre
la colonisation bactérienne. Deux conditions
peuvent donc expliquer les endocardites:
- Lésion préalable de l'endocarde.
- Germe virulent.
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MÉCANISME DES ENDOCARDITES
SUBAIGUES :
4 facteurs sont nécessaires pour l'installation et la
pérennisation d'une endocardites:
Une valvulopathie ou cardiopathie entraînant des
lésions de jet sur l'endocarde (CIV par exemple)
Un thrombus fibrino-plaquettaire (thrombus blanc)
aux niveau des lésions
Une bactériémie même très transitoire.
Un taux élevé d'anticorps agglutinants
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2-LÉSIONS ANATOMIQUES
La colonisation de l'endocarde aboutit aux:
- Végétations : Ce sont les lésions les plus
caractéristiques de l'endocardite, appendues aux
feuillets valvulaires, aux cordages ou sur la berge
d'une communication interventriculaire, elles sont
composée de germes, de fibrine et de leucocytes.
- Mutilations valvulaires : (perforations) ou des
cordages (rupture de cordage).
Donc dans la majorité des cas, la résultante des
lésions est une fuite valvulaire.
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MECANISME DES COMPLICATIONS
- Les complications cardiaques, sont soit directement liées à
l'infection (abcès), soit par mécanisme immunologique
(péricardites, myocardites)
- Un certain nombre de complications sont dues aux
complexes immuns circulants présents dans les endocardites
sub-aigues : vascularite,glomérulonéphrite, signes cutanés,
arthralgies.
- D'autres complications sont secondaires à l'embolie d'une
partie des végétations: anévrismes mycotiques, embolies
coronaires avec abcès myocardiques ...
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DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC CLINIQUE DE
L'ENDOCARDITE SUB AIGUE :
Une endocardite doit être fortement
suspectée sur l'association d'une fièvre
prolongée et de l'apparition d'un
souffle cardiaque ou de la modification
d'un souffle connu.
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1- LA FIÈVRE
Elle est quasi-constante (moins de 10 % des endocardites ne
présentent pas de fièvre), rarement importante (sauf dans les
endocardites aiguës), de tout type, pouvant être variable avec des
périodes d'apyrexie et prolongée.
Elle est accompagnée de signes généraux: asthénie, amaigrissement,
arthralgies.
2-LE SOUFFLE
Doit être rechercher avec minutie devant toute fièvre prolongée.
L'apparition d'un souffle (Insuffisance aortique, insuffisance mitrale)
chez un patient qui n'en présentait pas jusqu'alors aune grande
valeur diagnostique.
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La modification d'un souffle existant, signe classique est plus difficile
à mettre en évidence.
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3- LES SIGNES PÉRIPHÉRIQUES
Ils sont en rapport avec une infection prolongée et/ou de mécanisme
immunologique.
- Splénomégalie : beaucoup plus rare qu'autrefois, surtout
importante dans les formes aiguës.
- Nodules de Roth au fond d'ceil : ce sont parmi les signes
périphériques les plus fréquents. Ils s'agit de nodules cotonneux de
la rétine (identiques aux nodules dysoriques), assez spécifiques.
- Faux panaris d'Osler : ils s'agit de petits nodules de la pulpe des
doigts, du dos des orteils, rouges ou violacés, douloureux et fugaces
(durent 2 à 3 jours), qui sont donc à rechercher à l'interrogatoire.
- Placards érythémateux de JANEWAY : lésions papullaires,
érythémateuses, de 1 à 4 mm de diamètre, irrégulières, siégeant
souvent sur les éminences thénar et hypothénar.
- Purpura pétéchial vasculaire (donc infiltré)
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LE RESTE DE L'EXAMEN
Recherche une porte d'entrée: lésions
cutanées, notion de soins dentaires,
d'explorations urologiques ...
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1- LES HÉMOCULTURES
- Examen biologique déterminant dans le diagnostic des
endocardites.
Elles doivent être:
- Réalisées avant tout traitement antibiotique (en général le
traitement antibiotique d'une endocardite n'est pas une
urgence, sauf dans les endocardites aiguës)
- En milieu aérobie et anaérobie, en gardant les souches
longtemps.
- Répétées (environ une dizaine en 48h) au mieux au moment
d'un pic fébrile ou d'un frisson
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ECHOGRAPHIE-DOPPLER CARDIAQUE
C'est l'examen-clef du diagnostic avec les hémocultures.
- Les végétations sont l'élément le plus évocateur. Elles apparaissent
avec retard par rapport à la fièvre (environ 8 jours), d'où la nécessité
de répéter l'examen en cas de négativité. I1 s'agit de nodules
échogènes, appendus aux valves et indépendants des valves.
L'échographie transoesophagienne est particulièrement sensible pour
rechercher les végétations;
- L'échographie recherche également des mutilations valvulaires
(perforations), des ruptures de cordage.
- L'échographie et surtout le doppler recherchent une fuite mitrale ou
aortique, de grande valeur si elle n'existait pas auparavant.
- ENFIN, cet examen permet de faire le point du retentissement de
l'endocardite sur la physiologie valvulaire et sur la fonction
ventriculaire.
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EVOLUTION
L'évolution ne se conçoit que traitée.
Les endocardites bactériennes sont
toujours mortelles sans
traitement.
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A) PRONOSTIC
- Les endocardites bactériennes sont
des maladies graves
- Chez 15 à 20 % des patients ils
existe des séquelles: insuffisance
cardiaque, séquelles d'embolies.
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FACTEURS DÉTERMINANT LE PRONOSTIC
- Age du patient
- Germe en cause (mortalité = 50% pour le
staphylocoque doré)
- Précocité du traitement
- Localisation et importance des mutilations
valvulaires
- Présence d'une insuffisance rénale, d'une
insuffisance cardiaque, d'une complication
embolique.
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COMPLICATIONS CARDIAQUES
L'insuffisance cardiaque: Elle est
fréquente, et existerait dans 50% des
endocardites. Elle est plus fréquente en cas
de localisation aortique et/ou d'infection par
entérocoque, ou de traitement tardif. Elle
est liée aux mutilations valvulaires
responsables en général d'une fuite. Elle
justifie parfois une intervention chirurgicale
en urgence (Indication hémodynamique)
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Troubles conductifs : L'apparition d'un trouble de la conduction
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abcès du septum. Le traitement chirurgical s'impose d'urgence.
Abcès myocardiques: Complication cardiaque la plus grave. Elle est
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Péricardites et myocardites : Complications rares, dont la pathogénie
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auriculo-ventriculaire (apparition d'un bloc de branche, allongement
du PR ou bloc de plus haut degré) fait suspecter la présence d'un
responsable à elle seule de 20 % de la mortalité des endocardites.
Ils sont secondaires à des embolies coronaires. Ils surviennent
surtout en cas d'infection par Staphylocoque doré ou Entérocoque.
est mal connue (sans doute mécanisme immunologique).
Rechute : si les lésions ne sont pas complètement stérilisées
(traitement antibiotique insuffisant).
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COMPLICATIONS INFECTIEUSES
Elles sont surtout au premier plan en cas d'endocardites
infectieuses aiguës à germes virulents où le risque de choc
septique est important.
Dans les endocardites sub-aigues peut se poser le problème
de la persistance de la fièvre dont les causes possibles sont:
- Traitement antibiotique non adapté ou doses insuffisantes
- Persistance de la porte d'entrée
- Allergies aux antibiotiques
- Lymphangites au niveau des perfusions
- Complications thrombo-emboliques
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COMPLICATIONS EMBOLIQUES
Elles sont secondaires aux emboles
septiques à partir des végétations. Elles sont
plus fréquentes avec les staphylocoques
dorés. Le risque dépend de la taille des
végétations. Elles peuvent toucher tous les
viscères : rein, cerveau, rate, articulations et
sont responsables de localisations
infectieuses secondaires