endocardite infectieuse
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ENDOCARDITE INFECTIEUSE Yvan Le Dolley Sce Pr HABIB ENDOCARDITE INFECTIEUSE • Maladie rare : 30 cas par million d’habitants • Maladie grave : – Entre 10 et 30 % de mortalité hospitalière – Chirurgie cardiaque dans environ 50% • Maladie qui peut tomber à l’internat : – A la frontière entre la cardiologie et l’infectiologie – Multiples complications DEFINITION • GENERALE :localisation et développement au niveau de l’endocarde de microorganismes véhiculés par le sang • CLINIQUE, Critères de Duke : – Anatomopathologique – Probabiliste CRITERES DE DUKE HEMOCULTURES • • • • Avant toute antibiothérapie Prélevées lors des pics fébriles Répétées Sur milieu aéro anaérobie Répartition des germes en France Hémocultures Enterocoques 10% négatives 15 % autres Staphylocoques 42% Streptocoques 29% ECHOCARDIOGRAPHIE • Transthoracique et transoesophagienne • 3 lésions élémentaires : – Végétation – Nouvelle fuite – Abcès périvalvulaire • Rôle diagnostique et pronostique VEGETATION ABCES NOUVELLE FUITE COMMENT SUSPECTER LE DIAGNOSTIC ? CONTEXTE • • • • Sujets agés Toxicomanes intraveineux Sujets immunodéprimés Contexte de cancer : – Complication – Mode de découverte • Cardiopathie à risque CARDIOPATHIES A RISQUE • HAUT RISQUE : – Porteurs de prothèses – Antécédent d’endocardite infectieuse – Cardiopathie cyanogènes non corrigées • BAS RISQUE : – Valvulopathies acquises – Autres cardiopathies congénitales – Prolapsus valvulaire mitral – Cardiopathie hypertrophique PORTE D’ENTREE • Identifiée dans 50% des cas • Dentaire : – Abcès profond, soins récent • Cutanée : – Plaie mal nettoyée, injection IV, furoncle, … • Digestive : – Cancers, diverticulose,… • … DIAGNOSTIC • Syndrome fébrile : – Prolongé – Forte altération de l’état général • Signes cardiaques • Signes périphériques d’endocardite – Purpura, placard érythémateux, faux panaris,… • Complication: – Embolie : AVC, Ischémie de membre,… – Insuffisance cardiaque MANIFESTATIONS CUTANEES BILAN BIOLOGIQUE • Anémie inflammatoire, leucocytose, thombopénie • Syndrome biologique inflammatoire • Insuffisance rénale • Activation du complément, facteurs rhumatoides • Protéinurie BILAN PARACLINIQUE • HEMOCULTURES • ECHOGRAPHIE CARDIAQUE • Autre : – Sérologie VIH – Scanner CTAP – Recherche porte d’entrée (FOGD, Coloscopie, Panorex, Consultations stomato, ORL) DIFFERENTES FORMES CLINIQUES ENDOCARDITE AIGUE • • • • • Endocardites à Staphylocoque aureus Sepsis sévère avec état de choc Dégats valvulaires importants Nombreuses complications Mortalité élevée ENDOCARDITE SUB AIGUE • • • • Streptocoques Sepsis au second plan Altération de l’état général +++ Activation de l’auto immunité (glomérulonéphrite, spondylodiscite, faux panaris, …) • Plus souvent chez le sujet agé ENDOCARDITE SUR PROTHESE • Difficulté accrue du diagnostic : – Plus d’hémocultures négatives – Echographie plus difficile • Endocardites précoces : – Moins d’un an après la pose de la prothèse – Staphylocoques • Endocardites tardives : – Après la première année – Germes traditionnels • Mortalité élevée ENDOCARDITE DU CŒUR DROIT • Contexte important : – Toxicomanie IV – Voies veineuses centrales permanentes • Staphylocoques • Endocardite tricuspide, avec sepsis important. • Cas particulier des porteurs de pacemaker COMPLICATIONS COMPLICATIONS CARDIAQUES • Insuffisance cardiaque : – Fréquente et grave – Multiples mécanismes – Prise en charge chirurgicale • Trouble de la conduction cardiaque – Abces aortiques • Péricardite et myocardite AUTRES COMPLICATIONS • Septiques : – Grave pouvant aller jusqu’à l’état de choc • Emboliques : – AVC, ischémie de membre, … – Silencieuses dans plus de 30% des cas • Rénales • Hémorragies cérébrales • … EMBOLIES % 30 27 20 12 10 14 9 8 1 0 cerebral pulmonary splenic periph art kidney eye 1 coronary TRAITEMENTS GENERALITES • Hospitalisation • Traitement long associant : – Antibiothérapie – Le trt de la porte d’entrée – Discussion sur la nécessité d’une chirurgie • Surveillance rapprochée ANTIBIOTHERAPIE • • • • • • Prolongée Double Intraveineuse Bactéricide Probabiliste Secondairement adaptée aux prélèvements ANTIBIOTHERAPIE • Staphylocoque Méti-sensible : – Oxacilline, 6 semaines – Gentamycine, 2 semaines • Staphylocoque Méti-résistant : – Vancomycine, 6semaines – Gentamycine, 2 semaines • Streptocoque alpha-hémolytique : – Amoxicilline, 6 semaines – Gentamycine, 2 semaines • Entérocoque faecalis : – Amoxicilline, 6 semaines – Gentamycine, 6semaines • Hémocultures négatives – Amoxicilline, 6 semaines – Gentamycine, 3 semaines CHIRURGIE PREVENTION DE L’ENDOCARDITE • Gestes profonds • Uniquement pour le groupe à très haut risque: – ATCD d’endocardite infectieuse – Porteurs de prothèse – Cardiopathie cyanogènes CONCLUSION • Maladie rare et grave • Diagnostic assuré par l’echographie et les hémocultures • Prise en charge médico-chirurgicale Maintenant les cas cliniques …
