Bon MTEV Amiens MA Sevestre
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Population 1167 patients consécutifs ambulatoires et hospitalisés Critères d’inclusion : Suspicion d’EP sans critère de gravité Evolution < 72 H Gestion non conforme Période d’ inclusion : Fev à Nov 1999 Suivi à 3 mois (97 %) Arbre Décisionnel Nég. EP éliminée D-dimères Pos. ED des MI Proximale EP retenue Nég. ou distale Oui ATCD cardio respiratoire TDM Angiographie PC Suivi à 3 mois Non Scintigraphie Caractères Démographiques 1167 sujets, Femme / Homme = 55 / 45 % Age : 63 ans [13 - 96], médiane = 68 ans 600 500 47% 42% 400 300 200 11% 100 0 Urgences Médecine Chirurgie 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Nombre % Facteurs de Risque Age Cancer Stase veineuse Chirurgie MTE 400 7% 6,5 350 6% 300 5% 4,4 250 4% 200 3% 150 1,5 Augmentation d’EP et des récidives (p<0.01) 2% 100 0,3 1% 50 0 0% 0 1 EP % de récidive 2 >3 Pas d'EP D-dimères DD réalisés : 658 Normaux = 27 % (47 % des DD) Ambulatoires : n = 363 (55.2 %) Norm. = 53 % Hospitalisés : n = 295 (44.8 %) Norm. = 38 % Faux négatifs : 1.2 % 350 60 300 50 54,3 250 40 38,5 200 30 150 26,8 100 20 15,9 10 1,6 50 0 0 <0 EP ,5 0, 5/1 > 2 5/2 ,5/3 3,5 ,5 ,5 ,5 1, Pas d'EP % d'EP Echographie Doppler n = 862 ( 76 %) Proximales : 12 % Distales : 8 % 62 % des EP s’accompagnent d’une TVP 700 600 500 400 300 200 100 0 120 97,1 100 80 61,4 12,9 60 Pas d'EP 40 20 0 Normale Proximale EP Distale % d'EP Prévalence d’EP EP : 20.4 % Diagnostic différentiel : 18.2 % Diagnostic : 39 % Récidive à 3 mois : 1.17 % [0.27 à 2.07 %] Récidive à 3 mois Taux de récidive : Récidive après EP : 2.2 % 1.17 % (IC à 95 %, 0.27 à 2.07 %) EP + TVP > EP isolée > TVP isolée Récidive mortelle : 3 décès = 0.4 % = 2.4 % des décès = 23 % des récidives Gestion non conforme n = 207 (18 %) Diagnostic par défaut Taux de récidive : 4.1 % (IC à 95 %, 0.9 à 7.3) Amélioration : 1995 38 % Renseignements cliniques Suspicion de TVP M b Inf Droit Gauche Mb Sup Oui Suspicion d'EP Non Oedème Douleur Mollet Cuisse Mollet Cuisse D/G Oui Non Dyspnée (Fréq Respiratoire =… /mn) Douleur thoracique Autres Radiographie thoracique : Normale Evocatrice EP Autres pathologies Gaz du sang : PO2 ……kPa PCO2 …… kPa ECG : Normal Evocateur d' EP Autre pathologie Début des signes cliniques : J - .… - Diagnostic différentiel évoqué Hyperthermie Arguments MTE sans signes cliniques: BPCO Insuffisance Cardiaque Epanchement pleural Pneumopathie Bronchospasme Grossesse Allergie Iode Insuffisance rénale (créatinémie……mmol/L) Poids :……Kg Facteurs de risque et/ou déclenchants Antécédent de MTE : Cancer évolutif Décubitus > 48 h Plâtre Anomalies de l’hémostase connue (Ex V Leiden) : Autres FDR : Chirurgie < 30 j Voyage air / route > 6 h Probabilité clinique de MTE avant examens spécifiques cf aide au verso Très Faible (5 %) Faible (10 %) Intermédiaire (20 %) Forte (30 %) TrèsForte(≥40%) Traitement Anticoagulant : Pas de TTT Contention TTT Préventif TTT Curatif (au long cours) pour suspicion de MTE TTT inefficace Contre indication TTT Curatif mis en route Examens complémentaires D-Dimères Laboratoire d’hématologie Résultats MTE En première intention en l’absence de chirurgie récente (< 30 j), de cancer et si patient de moins de 80 ans. négatif positif Taux : Echo-doppler veineux Médecine Vasculaire D-Dimères positifs fait en dehors du CHU En première intention D-Dimères non indiqué, Recherche foyer emboligène (sur EP connue) TVP proximale TVP surale TV superficielle Pas TVP décelée diagnostic différentiel Scintigraphie pulmonaire Médecine Nucléaire Suspicion d'EP après écho-doppler veineux non diagnostique en l’absence de pathologie pulmonaire ou cardiaque préexistante positive négative indéterminé Scanner hélicoïdal Radiologie Suspicion d'EP après écho-doppler veineux non diagnostique et pathologie pulmonaire ou cardiaque préexistante Suspicion d'EP après écho-doppler et scintigraphie non diagnostiques positif négatif diagnostic différentiel mg / l Probabilité clinique de TVP 1 ou 2 FDR FDR ≥ 3 ou chirurgie à très haut risque Intermédiai re 20 % Forte 30 % Très Forte ≥ 40 % Autres signes cliniques aux membres inférieurs Faible 10 % Intermédiair e 20 % Forte 30 % Pas de signes cliniques aux membres inférieurs Très Faible 5% Faible 10 % Intermédiaire 20 % 0 FDR Total facteurs de risque ou déclenchants Clinique Symptômes unilatéraux (Douleur ± œdème ± cyanose) Orthopédie (PTH, PTG, Bassin), neurochirurgie, polytraumatisme, carcinologique FDR Chirurgie < 30 j Décubitus > 48 h Antécédent de MTE Cancer évolutif Age + de 75 ans Plâtre Voyage air / route > 6 h Anomalies de l’hémostase connue (Ex V Leiden). Evolution de la probabilité de MTE en fonction des résultats d'examen L’existence d’un possible diagnostic différentiel diminue la probabilité d’un niveau sur les 5 proposés . Un taux de D-Dimères supérieur à 2 mg/l augmente de deux niveaux la probabilité de MTE. Une TVP surale ou de crosse saphène avec suspicion clinique d’EP classe le patient en très forte probabilité d’EP (≥40 %), mais n'affirme pas le diagnostic. Probabilité clinique d’embolie pulmonaire Total facteurs de risque ou déclenchants 0 FDR Un FDR Deux FDR Trois FDR Dyspnée (avec FR ≥ 20) et/ou signes cliniques de TVP Faible 10 % Intermé diaire 20 % Forte 30 % Très Forte ≥ 40 % Pas de dyspnée (FR<20), Pas de signe clinique de TVP Très Faible 5% Faible 10 % Forte 25 % Forte 30 % ETUDE TVP AMIENS/ GRENOBLE n= 80 64 ans 61% femmes Suspicions de TVP TVP proximales 9 surales 10 superficielle 4 pas de TVP 57 11.2% 12.5% 5% 71% 3 Décès à 3 mois soit 6.7% 45 patients sans AC ni MTEV 1 MTEV dans les suites soit 2% récidive STRATEGIE PRATIQUE Multidisciplinaire Retour d’information Probabilité clinique, bon commun Cellule qualité , CME Adaptée aux solutions locales Disponibilité du plateau technique D- dimères Echo-Doppler Scanner Disponibilité 24h/24 TVP D dimères Echo doppler Probabilité clinique Urgence thérapeutique Echographie simplifiée quand forte proba Clinique et/ou CI aux anticoagulants Rôle du contrôle à 48h et/ou scanner Le moins d’hospitalisation possible EP Stratégie intégrée Echographie de compression suffisante Scanner multi-barettes D dimères inutiles quand forte probabilité Dosage pondéral intéressant CONCLUSION SCORES , BONS, AIDES A LA DECISION MEDICALE MULTIDISCIPLINARITE DE LA MTEV MEDECIN VASCULAIRE AU CENTRE DE LA PRISE EN CHARGE DEMARCHE QUALITE
