Détection des IO, traitement ARV, rappel général et cas

Hôpital Avicenne
Détection des Infections Opportunistes
Traitement Antirétroviral
Rappel général et cas cliniques
Sarah Mattioni – Hôpital Avicenne – Université Paris 13
DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH Bujumbura, Burundi
17 novembre 2011
OBJECTIFS
• Reconnaître et citer les grandes lignes de traitement
des principales IO
oConduite à tenir en cas d’affections pulmonaires: principaux diagnostics
à evoquer et leur traitement spécifique
oTuberculose
oCandidose
oToxoplasmose et cryptococose
oPathologie dermatologique courante
•
•
•
•
Indications du bactrim
Indication du traitement ARV
Mise en place d’une 1ère ligne de traitement
Réconnaître et evaluer l’echec
PLAN
• Infections opportunistes
Atteintes pulmonaires
Atteintes neurologiques
Atteintes digestives
Atteintes cutanées
IO spécifiques
Mycobactérioses
Infection à CMV
Maladie de Kaposi
• Traitement antirétroviral
1- INFECTIONS OPPORTUNISTES
I- Infections Opportunistes
1 – Affections Pulmonaires
Cas clinique 1- Célestine P
Célestine, âgée de 25 ans, 3 enfants, secrétaire,
vient consulter car depuis 2 mois
– Elle tousse de plus en plus, il s’agit d’une toux
sèche
Est apparue une dyspnée d’effort puis de repos
– Elle a un peu maigri (-1 kg, actuellement 65 kg )
– Elle présente une fièvre à 38.5°C
– L’examen clinique ne retrouve pas grand chose
=> Le bilan retrouve
• La radiographie pulmonaire
– Syndrome interstitiel bilatéral
• Autres explorations
–
–
–
–
NFS: lymphopénie 700/mm3
créatininémie, bilan hépatique: normaux
Recherche de BK dans les crachats négative
Sérologie VIH +
Quels signes de gravité avez-vous
recherché?
• Signes d'insuffisance respiratoire aiguë
Cyanose
Sueurs (choc, hypercapnie)
Polypnée : Fréquence respiratoire > 25/min
Tirage et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (intercostaux,
sterno-cleido-mastoïdiens), battement des ailes du nez
Asynchronisme thoraco-abdominal ou respiration abdominale paradoxale,
témoin d'un épuisement respiratoire
• Retentissement hémodynamique
Tachycardie > 110/min
Signes de choc (marbrures, oligurie, angoisse, extrémités froides ...)
Hypotension (PAS < 80 mmHg)
• Retentissement neuropsychique
Agitation, torpeur, confusion, obnubilation
Asterixis
Au maximum coma
Quel diagnostic évoquez vous?
• Pneumocystose inaugurale d’une infection à
VIH stade sida
NB PCP = stade 4 de l’OMS
• Quelle est votre prise en charge
thérapeutique, sachant qu’il n’existait pas de
signe de gravité clinique ou gazométrique ?
• COTRIMOXAZOLE:
SMX 75 mg/kg/j ; TMP 15mg/kg/j
Max 6 comprimés de Bactrim® Forte (800/160) /j
• Traitement antirétroviral
Pneumocystose
• Agent pathogène
 Champignon: Pneumocystis jiroveci
 Cosmopolite, ubiquitaire, opportuniste
 Strictement humain (anthroponose)
 Transmission vraisemblablement par voie aérienne
 Patient immunodéprimé: VIH < 200 CD4/mm3
 Reste d’actualité: France 2009 (BEH 30/11/10): 1ère pathologie
inaugurale du SIDA: 32% ( BK 18 %,toxoplasmose 12%, candidose
oesophagienne 12%, sarcome de Kaposi 10%)
Pneumocystose (2)
• Présentation
 TRIADE classique d’apparition progressive:
 fièvre, toux sèche et dyspnée d’intensité croissante dans 50%
des cas
 Auscultation pulmonaire normale au début
 Radiographie pulmonaire:
 infiltrat interstitiel diffus bilatéral à prédominance hilaire
 peut être normale
 Gaz du sang : hypoxie - hypocapnie mais, peut être
normal
Pneumocystose (3)
• Diagnostic:
– Clinique !!
– En théorie : Lavage bronchiolo-alveolaire: très peu
accessible
• Examen direct/ immunofluorescence
Pneumocytose (4): Traitement
• Traitement de première intention : COTRIMOXAZOLE
• Corticothérapie
– Dyspnée sévère
– ( PO2 < 70 mm Hg)
PCP (5): Prophylaxie I aire et II aire
• COTRIMOXAZOLE 800/160 (bactrim forte): 1/j
• Indications OMS 2,3,4 et/ou < 350 CD4/mm3
COTRIMOXAZOLE (CMX, bactrim®)
• EFFICACE SUR
 Toxoplasma gondii
 Pneumocystis carinii
 Isospora belli
 Réduction des infections bactériennes
 Paludisme
COTRIMOXAZOLE (bactrim®)
• CI: réaction d’hypersensibilité sévère
• BIEN TOLERE, effets indésirables:
Rash
Fièvre
Nausées, vomissements
Elévation des transaminases
Insuffisance rénale, hyperkaliémie
Toxicité hématologique (dose curative)
• Faible coût
COTRIMOXAZOLE (bactrim®)
• Grossesse
CI au 1er trimestre ( risque malformatif faible) mais pas
d’alternative
Supplementation en folate 5mg/j (M-1, M+2)
Information de la patiente
Surveillance échographique si possible
• Allaitement:
Pas de CI (faible passage), sauf si enfant à risque de
déficit en G6PD
COTRIMOXAZOLE (bactrim®)
• Indication
 PVVIH symptomatique (stade 2, 3 ou 4 de l’OMS),
quel que soit le taux de CD4
 PVVIH avec CD4 < 350/mm3, quel que soit le stade
OMS
• Posologie
 2 cp à 400/80 mg/j en 1 prise ou 1 cp à 800/160 mg/j
 Jusqu’à restauration de l’immunité: CD4 > 350/mm3
sous traitement ARV
COTRIMOXAZOLE (bactrim®)
• Allergie :
 rare chez les Africains
J8 - J12, x 100 VIH +/VIHSi allergie minime:
-Eruption cutanée, prurit, fièvre modérée
=> poursuite du traitement (les manifestations régressent
souvent (2/3) spontanément)
Si allergie grave :
-Fièvre élevée, éruption diffuse, bulles, atteinte muqueuse
=> Arrêt du CMX + Réferer
Cas Clinique 2 – Celestin P
• Homme 35 ans
• VIH sous atripla® (EFZ-TDF-FTC), bien
observant
• Consulte au centre de santé pour fièvre, toux
productive, douleur thoracique, de survenue
brutale
• L’examen clinique est normal hormis une
fièvre elévée à 39.5°C et des crépitants à
droite
Examens complémentaires prescrits
• NFS: GB 18000 /mm3,
PNN 17000,
lymphocytes 1000
• Radio de thorax:
opacité systématisée
alvéolaire lobe moyen
Diagnostic ?
• Pneumopathie aiguë communautaire sans critère
de gravité: pneumopathie franche lobaire aiguë
• Pneumocoque :
agent étiologique le plus fréquent chez le sujet = 40 ans
et/ou avec co-morbidité(s)
 début brutal
 fièvre élevée dès le premier jour
 malaise général
 point douloureux thoracique
 opacité alvéolaire systématisée
 hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
Traitement ?
• Amoxicilline 1 g X 3/jour pendant 7 jours
• pas d’anti-tussif
Pneumopathies bactériennes à
germes pyogènes
• Streptococcus pneumoniae
- X 100 / population générale avant ARV
- 40 % depuis HAART mais
inférieure à
celle des autres IO
- Prévention: arrêt du tabac, HAART, + si
possible vaccination (vaccin polysachhardidique 23 valences,
pneumo23®)
• Haemophilus influenzae
Tuberculose
• La plus fréquente des IO en Afrique et dans
les pays à faible niveau de revenu +++
cf § I-5-a
Autres IO pulmonaires
• Mycobactéries atypiques (cf § I-5-a)
• Localisations bronchopulmonaires de la
maladie de Kaposi (cf § I-5-c)
• autres
I – 2 Manifestations
Neurologiques des IO
CC 3 : Jean Damascène T
• Homme de 25 ans
• Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à
l’occasion d’une urétrite
• Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne
s’est pas fait suivre
• Marié, 4 enfants
• Hospitalisé pour survenue de convulsions,
traitement par valium intrarectal
CC3
Antécédents et histoire
de la maladie
• Depuis quelques jours, hémiparésie gauche
• Depuis 4 mois, éruption papuleuse prurigineuse
généralisée
• Depuis 5 semaines, ulcération douloureuse au niveau du
pénis, persistante malgré plusieurs antibiothérapies
• Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples
• Examen physique:
– Hémiparésie gauche
– Polyadénopathies
– TA 13/7
• Examens biologiques:
– Hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont
lymphocytes 20%
– Ionogramme sanguin et fonction rénale normaux
– Transaminases 2N
Quelle est à votre avis l’origine de sa crise
convulsive? Justifiez
• Diagnostic: probable stade SIDA
• Arguments:
Ulcération chronique = herpès génital chronique (stade 4)
Prurigo = stade 2
Taux de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc taux de CD4 bas
• Signes neurologiques probablement dus à une
toxoplasmose cérébrale
• Diagnostics différentiels ?
 Tuberculomes cérébraux
 Lymphome cérébral primitif
Quelle est votre prise en charge spécifique,
(sachant qu’il n’y a pas de scanner cérébral
accessible)?
• Traitement anti-toxoplasmique
– Cotrimoxazole : bactrim forte 2 cp x 3/j
– 6 semaines
– Autre possibilité: sulfadiazine-pyriméthamine-acide folinique
• Amélioration attendue en 15 jours
• Prophylaxie secondaire par cotrimoxazole
• Traitement antirétroviral
Quel sera le reste de votre prise en charge
?
• Traitement herpès chronique
• kinésithérapie motrice pour hémiparésie
• Counselling pour dépistage de sa femme et partenaires
sexuels, de ses enfants et conseils pour les rapports
protégés
• Entretien pour débuter un traitement antirétroviral
• Aide pour sevrage alcool
Cas clinique 4 - Kimia C
• Kimia, âgée de 26 ans
• Consulte car elle présente des céphalées (apparues
depuis quelques semaines) auxquelles se sont ajoutées
il y a depuis quelques jours nausées et diplopie
• A l’interrogatoire vous retrouvez une perte progressive
de 10 kilos en 2 mois.
CC 4 - Kimia C
• Examen clinique:
– Température à 38°C, pas de syndrome méningé
– Paralysie du nerf abducteur de l’œil droit
– Plusieurs lésions cutanées indolores, non
prurigineuses, sombres, de topographie symétrique,
prédominant sur le thorax et les bras apparues 4 mois
auparavant et qui augmentent progressivement de
taille
– Plaques blanches buccales
Que pensez-vous des lésions cutanéomuqueuses ?
 Ses lésions cutanées sont probablement
un sarcome de Kaposi.
 Kimia présente d’autre part une candidose
orale.
 Ces 2 pathologies indiquent que ce
patient a un profond déficit immunitaire.
Quels sont les 2 diagnostics les plus vraisemblables dans
ce contexte en ce qui concerne ses symptômes
neurologiques?
• Méningite à cryptocoques
• Méningite tuberculeuse
• Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être
absent.
Comment confirmez-vous le diagnostic?
 Ponction lombaire:
– Biochimie, bactériologie, mycobactériologie,
– recherche de cryptocoques par encre de chine ++
– Avec mesure de la pression du LCR
 Rechercher également des signes de cryptococcose
cutanée.
 En l’absence de cryptocoques dans le LCR, une
hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie ou une
cellularité augmentée à prédominance de
lymphocytes fait suspecter une méningite
tuberculeuse.
Prise en charge ?
 Traitement médical:
 fluconazole 400mg/jour (ou plus) par voie orale pendant 8 à 10 semaines
 Ponctions lombaires déplétives en cas de signes d’HTIC (2
fois par semaine, retrait 20-30cc).
 Traitement antirétroviral à introduire
Toxoplasmose Cérébrale
• Parasitose due à Toxoplasma gondii
• Ubiquitaire
• Réactivation endogène des kystes présents
dans l’organisme, lors d’une profonde
immunosuppression
• Survient quand < 100 CD4/mm3, sérologie
toxoplasmose positive, absence de
prophylaxie par CMX
TC (2) - clinique
• Classiquement : tableau neurologique focal
fébrile (déficit, aphasie, crise convulsive,
mouvements anormaux..)
• mais fièvre seulement dans 50% des cas
• Parfois tableau plus insidieux : céphalées récentes,
modification de céphalées anciennes, fièvre
inexpliquée
• Signes méningés rares
TC (3) - Diagnostic
En théorie scanner cérébral < IRM cérébrale
• Abcès multiples
prenant le contraste en
anneau + œdème péri
lésionnel => aspect en
cocarde
• En pratique :
DEFICIT FOCAL + FIEVRE =
TTT anti-toxo d’épreuve
TC (3) - Traitement
• Urgence thérapeutique
• La réponse au ttt est l’argument diagnostic
majeur # 90% des pts s’améliore dans les 14
jours
• Durée 6 semaines
TC (4) - Traitement
• CMX : TMP (10mg/kg/j), SMX (50mg/kg/j)
– Traitement de référence Pyriméthamine (malocide) 100 mg
J1 puis 50-75 mg/j - Sulfadiazine (adiazine) 4-6g en 4 prises +
acide folinique :25mg / j + hydratation suffisante mais
pas de preuve de supériorité / CMX
• +/- Ttt anti-oedémateux seulement si HTIC:
corticothérapie
• Ttt d’attaque : 6 semaines
• Débuter ARV en moyenne 2/3 semaines après
TC (5) - Traitement
• Traitement d’entretien
 CMX fort 1/j
Leucoenphalopathie multifocale
progressive (LEMP)
– Affection démyélinisante subaiguë de la substance
blanche du SNC liée au JC virus
– Le plus souvent immunodépression sévère: CD4<
100/mm3
– Troubles neurologiques d’aggravation progressive
en quelques semaines à mois
Signes négatifs: Pas de fièvre , pas de céphalées
→ Diag présomptif (pas d’accès à scanner ou IRM,
PCR JC)
– Seul traitement : mise sous ARV
Tuberculose et mycobactéries atypiques (cf I5a)
• Présentation:
Meningite
Tuberculomes et abcès cérébraux
Atteintes de la moelle épinière
• Diagnostic:
 En théorie scanner ou IRM
PL : méningite lymphocytaire, hypoglycorachique, avec protéinorachie
>1g/L, recherche de BAAR mais rarement positive au direct
Traitement d’épreuve
CRYPTOCOCCOSE (1)
•
•
•
•
Infection ubiquitaire systémique
Levure Cryptococcus neoformans, cosmopolite
CD4 < 100/mm3
Prévalence varie en fonction des pays : 6-10%
Europe/US, jusque 30% Afrique centrale
• Manifestations peu spécifiques, souvent
trompeuses
- de la méningite fulminante à la simple fièvre au long cours
-Céphalées et fièvre modérée : symptômes les plus
constants (70% des cas)
-Syndrome meningé < 40% des cas
CRYPTOCOCCOSE (2)
•
DIAGNOSTIC : ANALYSE DU LCR
Clair
Cellularité modérée, lymphocytes ++
Elévation de la protéinorachie discrète: en moyenne inferieure 1g/l
Hypoglycorachie
Peut être normal : signe de gravité
Analyse microbiologique
Direct LCR: coloration à l’encre de chine ++, + 80% des cas
Antigène polysacharidique LCR: + > 95% des cas (TDR)
Culture LCR positive en 3 à 7 jours
Ag crytpocoque sang : + 90% des cas quand méningite
Mesure de la pression du LCR systématique : LCR hypertendu = mauvais pronostic
CRYPTOCOCCOSE (3)
• En pratique: Fluconazole 800 mg/j PO J1
400 mg/j - 8 à 10 semaines
tendance à doses fortes 800 voire 1200 mg/j
• Traitement de référence:
IV par amphotéricine B +/- flucytosine 15 jours puis relais par fluconazole
oral 400 mg /j 10 S
! EI sévères
• Si HTIC : PL déplétives 2-3 fois par semaine -20-30mL jusqu’à
normalisation de la pression
• Traitement d’entretien : FCZ 200 mg/j INDISPENSABLE jusque CD4 > 200
au moins 6 mois, sinon risque de rechute: 50% dans les 6-12 mois
• Mauvais pronostic : Séquelles neurologiques
Mortalité > 50 %
Lymphomes Cérébraux
• 2ème cause de lésion cérébrale focale après la
toxoplasmose
• Lymphomes non hodgkiniens majoritairement
• CD4 < 50/mm3
• Clinique non spécifique : développement
subaigüe d’une tumeur cérébrale
• Pas de diagnostic accessible, pas de TTT
I – 3 Manifestations Digestives
des IO
CC 5 – Firmin C, dysphagie
• Firmin, 35 ans séropositif pour le VIH inobservant se
présente pour une gêne à la déglutition depuis 15 jours.
• L ’examen clinique est sans particularité, hormis l’examen
de la cavité buccale
• QUESTIONS:
 Diagnostic ?
 Prise en charge?
 Classification OMS du patient?
• Diagnostic
Candidose œsophagienne probable
• Prise en charge
Fluconazole: 400 mg – 1er jour (dose de charge), puis
200 mg/j - 10 à 15 jours
• Stade
Stade IV : « Candidose de l’oesophage, de la trachée, des
bronches ou des poumons »
 NB Candidose buccale (muguet) simple = stade III
I – 3 Manifestations Digestives des
IO
a - OESOPHAGE
CANDIDOSE
• Candida albicans
• Levure saprophyte commensale de la
muqueuse digestive et du vagin
• Pathogène lorsque les défenses immunitaires
de l’hôte sont altérées
• Principale IO digestive : CO = 15-30 % des pts à
un moment quelconque de leur évolution
• ↘↘ depuis HAART
CANDIDOSE généralités (2)
• Traitement candidose buccale
Muguet/perlèche: antimycosique local (bains
de bouche, gel): nystatine, amphoB
(fungizone),miconazole
Si formes sévères, rechutes fréquentes:
fluconazole 100 mg/j - 7-10 jours
• Candidose oesophagienne (cf ci-dessous)
CANDIDOSE généralités (3)
• Candidose vulvovaginale
Symptômes: prurit vulvaire, leucorrhées blanches
abondantes, ressemblant à du lait caillé, douleurs
pelviennes spontanées, dyspareunie
Traitement : antimycosiques locaux en ovules (1
ovule x2/j - 7 jours) ou au fluconazole par voie orale
(200 mg en une prise unique)
CANDIDOSE OESOPHAGIENNE
• Symptomatologie non spécifique:
– Dysphagie ++
– odynophagie, douleurs retrosternales
• Candidose buccale + dys/odynophagie.. +
immunodépression profonde = Candidose
oesophagienne (VPP de 89% ) = TTT d’épreuve
• Diagnostic CLINIQUE
• Traitement : Fluconazole 400 mg – 1er jour
(dose de charge), puis 200 mg/j - 10 à 15 jours
• En l’absence d’amélioration => REFERER
(FOGD)
3- Autres atteintes oesophagiennes
• Oesophagite herpétique
• Oesophagite à CMV (cf I 5 b)
Immunodépression très profonde (< 50 CD4)
• Ulcères idiopathiques de l’œsophage:
Dg differentiel de O. CMV
Corticoïdes
I – 3 Manifestations Digestives des
IO
b – INTESTIN GRELE-COLON
DIARRHEE
• Symptôme fréquent: 50% PD, 90% PVD
• Retentissement: dénutrition
deshydration
• 2 cadres nosologiques
diarrhée aiguë
diarrhée chronique
Etiologie non spécifique
de l’immunodépression
Infection à VIH non contrôlée
Parasitose digestive
ETIOLOGIES
Infections parasitaires ++
• Cryptosporidium parvum:
CD4 < 100/mm3
Diarrhée chronique, hydro électrolytique abondante, malabsorption
Pas de TTT accessible
 INTRODUCTION ARV
• Microsporidium sp
CD4 < 200/mm3
Diarrhée chronique, hydro électrolytique, importance fluctuante, malabsorption
RESTAURATION IMMUNITAIRE
• Isospora belli
CD4 <200/mm3
diarrhée hydro électrolytique, chronique +/- fièvre
Cotrimoxazole
• Giarda intestinalis
Fréquence et présentation
Métronidazole
immunocompétent
Etiologies (2) – infections
bactériennes
• Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp,
Yersinia





Plus fréquente chez les patients VIH +
Survenue à tous les stades de la maladie
↘ avec la prophylaxie par CMX
Diarrhée aigue fébrile, glairosanglante, douleurs abdominales
Coproculture, hémocultures
• Clostridium difficile
Etiologies (3) – infections virales
• Cytomégalovirus (cf II 5 b)






< 100 CD4/mm3
Œsophage et colon ++
subaiguë
Entérite/colite à CMV: diarrhée, douleur abdominale, fièvre
Diagnostic: biopsie (rectosigmoïdoscopie)
pas de TTT en Afrique (ganciclovir, foscarnet)
Etiologies (4) Tumorale
• Anecdotiques
 LNH avec localisation digestive
 Cancers coliques
Etiologies (5) Diarrhée d’origine médicamenteuse
• Tous les ARV avec une fréquence variable
Inhibiteurs de protéases +++ (
avec nouvelles
molécules: ATZ, DRV, nouvelle formulation du RTV),
corrélée à la concentration plasmatique
• Prévalence : 5-15% selon les combinaisons
• Habituellement diarrhée de moyenne abondance
non fébrile, sensible aux ralentisseurs du transit
Idiopathiques
• si aucune cause retrouvée
– étiologie infectieuse non identifiée
• intérêt des TTT présomptifs
– VIH lui même (entéropathie VIH)
• diarrhée chronique
• action directe
• action indirecte (inflammation chronique)
CONDUITE A TENIR (1)
• Le spectre des agents infectieux digestifs dépend de
l’état immunitaire
CD4 > 200/mm3:
IO rares
> diarrhée aiguë
Etiologies : bactéries et virus non opportunistes, ARV
CD4 sont <200/mm3:
Toutes les infections possibles (IO et non opportunistes)
Si IO: diarrhée plutôt chronique
Co-infections non rares (20-30% si CD4 <100/mm3)
CONDUITE A TENIR (3)
Traitement Etiologique
• Quel que soit le taux de CD4
Diarrhée aiguë
 Salmonelle, shigelle, campylobacter: fluoroquinolone
 Clostridium difficile: metronidazole
Diarrhée chronique:
Giardia intestinalis: Metronidazole
 Anaérobies : métronidazole
CONDUITE A TENIR (3)
Traitement Etiologique
• CD4 < 1OO CD4/mm3
Diarrhée chronique parasitaire
 Cryptosporidium parvum, Microsporidium : pas de TTT
disponible au Burundi
Isospora belli: cotrimoxazole
+
 TTT « utile » présomptif = CMX
RESTAURER
L’IMMUNITE
=> ARV
CONDUITE A TENIR (4)
Traitement Symptomatique
• Important car
qualité de vie, dénutrition,
déshydratation
• Réhydratation si besoin + correction nutritionnelle
PRECOCE
• Quelles molécules
 Ralentisseur du transit
Si diarrhée sévère posologie fixe à préférer (lopéramide
jusque 8/j, dérivés de la codéine), à stopper si météorisme
abdominal douloureux (risque de colectasie)
 Pansement : silicate (smecta)
 Antisécrétoires : acétorphan (tiorfan)
Approche syndromique
diarrhée chronique
• Pas/peu accès aux moyens diagnostiques
• Des étiologies fréquentes et traitables
– giardiose, isosporose, C difficile, entérites à
anaérobies
• TTT présomptif d’emblée recommandé
devant toute diarrhée chronique :
 CMX + métronidazole
+ introduction
ARV
O. Bouchaud, C T. Ndour
Prise en charge globale du VIH à l’usage des paramédicaux
dans les pays à ressources limitées
RAF VIH -ESTHER – IMEA
Ed° 2011
I – 4 Atteintes cutanéomuqueuses
CC 6 – Aline Z
Femme de 25 ans, sans antécédents, consulte
pour douleurs thoraciques et éruption depuis
48 heures
Cas clinique 6
• Comment décrivez-vous les lésions?
• Quel est votre diagnostic et votre traitement?
• Que devez-vous proposer à cette patiente et
pourquoi?
Cas clinique 6
• Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux, de
distribution métamérique
• Zona thoracique
• Antalgiques + abstention thérapeutique ou traitement
antiviral par ACV
• Sérologie VIH, classification OMS stade II
Quelle est votre conduite à tenir si la lésion
est la suivante?
Atteinte oculaire avec risque de cécité
Aciclovir IV 10 mg/kg/8h pendant 10 jours
Zona
-Infection virale à VZV
- fréquence VIH > 15 fois celle des non VIH
=> Tout zona = sérologie VIH
-Chez le VIH sans immunodépression majeure: évolution clinique sans
spécificité
- Déficit immunitaire profond
Localisations multimétamériques
Evolution hémorragique et nécrosant
Récidives
• Traitement
 Intraveineux par ACV 10mg/kg/8h 7-10j SI:
Si formes sévères (forme OPH,
multimétamérique , disseminée, …)
 Autres cas: abstention thérapeutique ou ACV
(aciclovir) 800mg x 5/j ou VCV PO pendant 7-10
jours
Cas clinique 7
• Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans,
non traitée
• Consulte pour les lésions vulvaires ulcérées
évoluant depuis 5 semaines
 Quel est votre diagnostic?
 Classification OMS?
 Quel traitement proposez-vous?
CC 7: Herpès génital chronique


Stade IV OMS
Traitement
Traitement
d’attaque:
Aciclovir 800mgX5 par jour pendant 5 à 10 jours ou
jusqu’à disparition des lésions
 Antalgiques

Débuter
ARV
Cas clinique 8
• Homme de 30 ans, séropositif depuis 5 ans,
non traité, CD4 non disponible
• Consulte pour lésions au niveau du visage et
autour du pubis
Cas clinique 8
• Description?
• Hypothèse diagnostique et traitement?
Cas clinique 8
• Description: lésions papuleuses, ombiliquées en
leur centre, couleur peau, prédominant au visage
et en région pubaire
• Molluscum contagiosum
• Traitement: ablation à la curette
si localisation à la barbre: pas de
rasage (dermatose auto-inoculable)
Molluscum contagiosum
Poxvirus
Petites papules ombiliquées
Nombre variable
Face et régions génitales
Diagnostic différentiel: cryptococcose cutanée
Fréquence, nombre et extension
avec importance déficit immunitaire
Cas clinique 9
• Homme de 35 ans, séropositivité connue
depuis 6 ans, non traité
• Consulte pour éruption depuis 1 mois au
niveau du visage, non prurigineuse
• Signale d’autre part une fièvre et une asthénie
depuis 2 semaines
Description des lésions et hypothèse(s)?
• Papules ombiliquées, prédominant au niveau
du visage, molluscum-like, parfois ulcérées
• Diagnostic: cryptococcose
• Que faites-vous ?
Une ponction lombaire
• 10% des cryptococcoses neuro-méningées ont
des lésions cutanées
Cas clinique 10
• Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans,
non traitée, non suivie
• Consulte pour lésions prurigineuses évoluant
depuis 1 an
CC 10
• Comment décrivez-vous les lésions?
• Quel est votre diagnostic?
• Quel élément va particulièrement vous
orienter pour votre traitement et pour définir
son statut immunitaire?
CC 10

Description:




Grands placards érythémato-squameux
Desquamation irrégulière périphérique, dépigmentés, plans
Intervalles de peau saine
Lésions disséminées sur le corps entier, en particulier au niveau des bras, des
creux axillaires, des jambes et du tronc

Diagnostic: dermatophytose disséminée de la peau glabre

Élément à rechercher: onyxis, si présent au niveau des pieds,
probablement CD4<100

Traitement: kétoconazole topique ici car pas d’atteinte
unguéale
I -5 – IO spécifiques
A-Tuberculose et
mycobactéries atypiques
TUBERCULOSE
Introduction
Histoire naturelle
Présentation clinique
Traitement
Cas cliniques
Introduction
• Bacille de Koch (BK) ou Mycobacterium
tuberculosis
• Transmission par voie aérienne
Risque majoré si cas index tousse
crachats positifs
promiscuité
BK-VIH
Une association meurtrière
La plus fréquente des IO en Afrique
1ère cause de mortalité
déficit immunitaire
BK
réplication virale
Aggrave BK
déficit immunitaire
Histoire naturelle de la tuberculose après contage
Pas d’infection
70 % PVVIH
90% VIHExposition aux
particules
infectieuses
Maladie
tuberculose
précoce 5%
Infection
30 % PVVIH
10 % VIH Infection
latente 95 %
Tuberculose
maladie
8-15%/an PVVIH
5-10% VIH -
Décès en
l’absence
de ttt
90% PVVIH
50% VIH -
Tuberculose: définitions
• Contage:
– Contact avec un patient atteint de tuberculose et contagieux
• Primo-infection tuberculeuse:
– Premier contact le bacille tuberculeux
– Asymptomatique
– Ou symptomatique (fièvre, erythème noueux,…)
• Infection tuberculeuse latente:
– Persistance du bacille tuberculeux dans des ganglions thoraciques
– Asymptomatique
• Tuberculose maladie:
– Manifestations cliniques dues à une maladie active
Effets du VIH sur la TB
• Plus de cas de TB maladie:
– Risque x 7 par rapport à un patient VIH négatif
• Diagnostic de TB plus difficile:
– Crachats plus souvent négatifs
– Plus de formes extra-pulmonaires
• Augmentation:
–
–
–
–
Des effets secondaires des médicaments anti-TB
De la mortalité
Des rechutes
Des tuberculoses résistantes aux traitements
Tuberculose maladie, présentation
clinique
• Varie en fonction de l’immunodépression
 > 200 CD4 : présentation similaire aux patients non
immunodéprimés
-Formes cavitaires et bacillifères
-Evolution subaigüe ou chronique
 Immunodépression importante :
- Formes extrapulmonaires
- Formes pulmonaires atypiques: infiltrats sans
excavation, crachats négatifs
- Forme aigue
Tuberculose maladie, différentes
formes cliniques
• Tuberculose pulmonaire: la plus fréquente
• Clinique: toux chronique (>15j), dyspnée,
crachats hémoptoïques, signes généraux
• Radiologie:
 Présentation classique (> 200 CD4): infiltrat
des lobes supérieurs, excavation
 Adénopathies, épanchement pleural: évocatrice
 toutes les présentations possibles y compris normalité de la
radiographie
Tuberculose maladie, différentes
formes cliniques (2)
• Tuberculose pulmonaire: la plus fréquente
• Miliaire:
Dissémination par voie sanguine de la bactérie
• Formes extra-pulmonaires:
o Ganglionnaires +++
o Neuro-méningées
o Osseuses
o Pleurales ou péricardiques
o Génito-urinaires
o Tout est possible…
Tuberculose maladie, moyens
diagnostiques
• Examen des crachats: 3 prélèvements de crachats
sur 2 jours
Toujours réalisés
• Radiographie pulmonaire
• Fonction de la localisation
Ponction +/- biopsie ganglionnaire
Ponction pleurale
PL …..
Tuberculose maladie, traitement
• INITIER EN 1er LIEU les ANTITUBERCULOSES
 Molécules
–
–
–
–
Isoniazide (3-5mg/kg/j)
+Rifampicine (10mg/kg/j)
+Pyrazinamide (20mg/kg/j)
+Ethambutol(15mg/kg/j)
– Quadrithérapie IREP : 2 mois
– puis IR : 4 mois à 10 mois
 Durée
– TB pulmonaire, extra-pulmonaire : 6 mois
– Ou, TB neuro-méningée, osseuse : 12 mois
– Co-infection VIH: 6 mois (9 mois discuté dans certaines circonstances, culture
positive à 2 mois, formes cavitaires….)
 Modalités: A Jeun et idéalement DOT (Directly Observed Treatment)
Tuberculose maladie, traitement (2)
• ANTIRETROVIRAUX à introduire dans un second
temps
 Pas trop vite
-Cumul des effets indésirables
-Difficulté à identifier le médicament responsable en cas d’intolérance
- Interactions médicamenteuses
-Syndrome de restauration immunitaire
-Nombre important de comprimés (observance)
 Mais pas trop tard ….
– Surmortalité (survenue d’autres IO)
Tuberculose maladie, traitement (3)
• ANTIRETROVIRAUX à introduire dans un second
temps
 En pratique:
-Recommandations OMS: ARV à introduire dans les 8 1ères semaines
-Recommandations françaises
=> Patients très immunodéprimés: début possible à partir du 15eme jour
du traitement antiBK
Patients peu immunodéprimés, on peut attendre un mois
• Quel traitement ?
IP et NVP: CI (interactions médicamenteuses)
EFV + 2 INTI
EFZ 800 mg si poids > 60 kg, 600 mg si < 60 kg
Tuberculose maladie, traitement (4)
• MESURES ASSOCIEES
 Co-trimoxazole ++:
A débuter devant tout patient ayant une TB
 Corticoïdes
– Neuroméningées, épidurite compressive
– péricardiques
– Miliaire hypoxémiante
– A discuter: certaines formes ganglionnaires, séreuses (formes
pleurales avec épanchement abondant)
– Si CTC: déparasitage (ivermectine)
Tuberculose maladie, traitement (5)
• MESURES ASSOCIEES (2)
 Interactions médicamenteuses liées RMP:
contraceptifs hormonaux => contraception
mécanique
Tuberculose maladie, traitement (6)
• SURVEILLANCE
Observance
Tolérance (digestive, hépatique)
Transaminases
• Si < 3N : surveiller J15
• Si > 3N : REFERER
Efficacité : contrôle des crachats (fin des 2e, 5e ou
6e mois) (recommandations OMS)
Tuberculose maladie, traitement (6)
• Syndrome de reconstitution immunitaire
(IRIS)
 Réaction inflammatoire inhabituelle à une IO
survenant dans les premières semaines d’un
traitement ARV: aggravation, apparition de
symptômes
 Diagnostic: survenue entre 2 et 8 semaines après le
début du traitement ARV
Concomitamment à l’ ↗ des CD4, ↘ CV
Tuberculose maladie, traitement (7)
REFERER
 IO : traitement à poursuivre/introduire
 ARV: Sauf menace pour le pronostic vital, les
poursuivre
Régression spontanée en 10-40 jours – ttt
symptomatique
Parfois adjonction de corticoïdes
CC 7 – Desire N
• Homme 35 ans
• VIH + connu depuis 2 ans, n’a jamais eu de
CD4
• Pas d’autre antécédent
• Consulte au centre de santé pour fièvre
vespérale, asthénie, amaigrissement de 6kg,
toux, sueurs nocturnes, évoluant depuis 1
mois
Q1 : Quels est votre 1er diagnostic,
examens à visée diagnostique?
• Tuberculose pulmonaire
• Radiographie pulmonaire
• BK crachats x 3
• Le diagnostic de TB pulmonaire est confirmé et le
traitement anti-TB débuté
• Il a 350 CD4/mm3
• Le patient revient vous voir à J15. Il va bien, n’a
plus de fièvre et ne tousse plus
• Bilan sanguin normal sauf ALAT 2xN (était normal
avant traitement)
Q2: que faites vous ?
• Toxicité hépatique peu grave
• NE PAS REFERER
• Surveillance clinique + contrôle ALAT 8 à 15 j
plus tard
Q3- Principaux effets secondaires des
antituberculoses?
• Clinique
– Signes précoces
•
•
•
•
•
Troubles digestifs: nausées, gastralgies (RMP, INH, PZA, EMB)
Allergie cutanée rash, prurit, fièvre (RMP>PZA>INH>>EMB)
Coloration orangée des urines, RMP (prévenir le patient)
Ictère  hépatite
Troubles psychiatriques (INH)
– Signes tardifs
• Paresthésies: neuropathie périphérique à l’INH (2% des pts traités)
• Troubles de la vision (EMB)
• Biologique
-Augmentation transaminases (INH, PZA, RMP)
-NFS: accidents immuno-allergiques lors administration intermittente de RMP (Sd
pseudogrippal, dyspnée, néphrite interstitielle, anémie hémolytique, thrombopénie)
CC 8 - Sophie A
• F 34 ans, vous est adressée pour débuter un
suivi de TB ganglionnaire cervicale 1 mois
après le début du traitement anti TB. Le
traitement ARV vient d’être débuté car ses
CD4 sont bas (70/mm3).
• Elle va mieux, n’a plus de fièvre. Les ganglions
cervicaux sont visibles mais « froids »
• 1,5 mois plus tard soit à M2,5 du début du TTT anti-TB et
M1,5 du début des ARVs elle vient vous voir pour fièvre à
39° d’apparition récente et AEG ++. Elle dit bien prendre
ses traitements.
• Les ganglions cervicaux ont doublé de volume et sont
très rouges, tendus et douloureux (très inflammatoires)
Q1 : quelles sont les 2 hypothèses
principales ?
Que faites vous ?
• Hypothèses :
– Échec du traitement (inobservance, interactions…)
– IRIS (sd de reconstitution immunitaire)
• REFERER
I -5 – IO spécifiques
B - Infection à CMV
• Réactivation d’une infection ancienne
• Fréquente quand < 50 CD4/mm3
• En pratique :
– Pas (peu) de moyen diagnostique en Afrique
– Pas de TTT disponible
Maladies à CMV
Rétinite (80%)
Trouble visuel (flou, voile)
Diagnostic: Fond d’œil
Atteintes digestives (10-15%)
Oesophagite, gastroduodénite, colite
Douleurs, nausées, vomissements, T°, diarrhée, AEG
Endoscopie: lésions ulcérées
Diagnostic : histologie, cellules avec inclusion intranucléaire
Atteintes neurologiques
Encéphalite, myélites, myeloradiculites
CMV isolé dans le LCR par PCR (culture)
I -5 – IO spécifiques
C- Maladie de Kaposi
• Tumeur maligne viro-induite (HHV8)
• Aspect clinique
Formes cutanéomuqueuses les plus fréquentes :
nodules infiltrés, violacés
Atteintes viscérales: digestives, pulmonaires
• Diagnostic confirmé par l’histologie
• Traitement :
Lésions cutanées limitées: restaurer l’immunité
(ARV)
Formes sévères (atteintes pulmonaires):
chimiothérapie
POINTS CLES
• Prophylaxie par Cotrimoxazole
• Tuberculose
• Candidose buccale et oesophagienne:
reconnaître et traiter
• Toxoplasmose cérébrale, cryptococcose
• Reconnaître zona, mie de Kaposi, herpès
3 – TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
Molécules disponibles
Principes de base
Instauration traitement
-Indication du traitement
-Choix de la 1ère ligne
Cas cliniques
Antirétroviraux
A- Molécules
disponibles
NRTIs
• Abacavir (ABC)
• Didanosine (ddI)
• Emtricitabine (FTC)
• Lamivudine (3TC)
• Stavudine (d4T)
• Ténofovir (TDF)
• Zidovudine (AZT)
INNRTIs
• Efavirenz (EFV)
• Nevirapine (NVP)
• Etravirine
IPs
Inh. Entrée
• Enfuvirtide (T20)
• Maraviroc
Inh. Intégration
• Raltégravir (RAL)
• Atazanavir (ATV)
• Fosamprenavir (FPV)
• Indinavir (IDV)
• Lopinavir (LPV)
• Nelfinavir (NFV)
• Saquinavir (SQV)
• Tipranavir (TPV)
• Darunavir (DRV)
• Ritonavir: Boost des IP
* En gras molécules disponibles dans les pays à ressources limitées
3 – TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
B -Principes de base
Objectif du traitement
Empêcher la progression vers le stade sida en
maintenant ou restaurant l’immunité (idéalement CD4 >
500/mm3)
Pour cela => indétectabilité (< 50 cp/mL)
Principes
• Traitement ARV est virustatique: pas d’éradication
du VIH
• À VIE, sans interruption, en respectant les
consignes de prise
• Association de 3 médicaments différents
• Si le VIH se réplique en présence ARV  le virus
sélectionne des mutations de résistance  échec
thérapeutique  importance de l’observance et
donc de l’éducation thérapeutique
3 – TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
C - Instauration du
traitement antirétroviral
1-quand débuter un traitement
antirétroviral?
• CD4 < 350/mm3 (< 1200 lymphocytes totaux)
quelques soient les symptômes cliniques
• Maladie de stade clinique OMS 3 ou 4 quelque
soit le nombre de CD4
2 - Quelles associations en 1ère ligne?
2 - Quelles associations en 1ère ligne?
•
•
•
•
2 INTI + 1 INNTI
Pas de d4T (stavudine)
Préférer les cp combinés (1-2 prises /j)
En pratique:
AZT + 3TC + EFV
AZT + 3TC + NVP
TDF + 3TC ou FTC + EFV
TDF + 3TC ou FTC + NVP
AZT ou TDF
+ 3TC ou FTC
+ EFZ ou NVP
2 - Quelles associations en 1ère ligne?
• 3 analogues nucléosidiques possibles
 si aucune autre solution
 uniquement durée limitée dans le temps
 moins puissant ; moins efficace dans la durée
 SI intolérance ou CI aux INNTI en particulier quand
Coinfection BK/VIH si EFZ non disponible
Femme enceinte notamment si TB
AZT+3TC + ABC (trizivir®) ou AZT + 3TC +TDF
3 – TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
D - Cas Cliniques
Cas clinique 1
• Noëlle 41 ans vous est adressée suite à la
découverte d’une séropositivité VIH sur une
pneumopathie franche lobaire aiguë. Le taux de
CD4 contrôlé à distance de l’épisode infectieux
était à 280/mm3 – 16 %, elle n’a pas d’autre
antécédent. L’examen clinique est maintenant
normal. Elle est actuellement sous cotrimoxazole.
Il n’y a pas de coinfection par les hépatites B ou C
• Y-a-t-il une indication à un traitement
antirétroviral, si oui quel est le bilan
préthérapeutique?
CC 1
• Indication aux TARV ?
o
Oui (<350 CD4)
• Bilan Préthérapeutique?
o
o
o
o
o
o
o
NFS
Numération des CD4 (si n’avait pas été faite)
Créatinémie
ASAT, ALAT
Test de grossesse
Glycémie A Jeun
(Charge virale VIH si réalisable)
• Vous introduisez un traitement par AZT + 3TC
+ EFZ (Duovir® 1 cp x2 /j, Sustiva® 600 mg 1
cp le soir au coucher) après avoir expliqués les
modalités de prise et l’importance de
l’observance.
• Noëlle se présente à 3 semaines du début du
traitement , car elle se sent essoufflée à
l’effort.
• L’auscultation pulmonaire est normale et le
reste de l’examen est normal, il n’y a pas de
fièvre
• La NFS retrouve une Hb 8 g/dl VGM 101
réticulocytes 40 000/mm3, les neutrophiles
sont à 700/mm3, en préthérapeutique le bilan
était normal (NFS 12.5 g/dL, VGM 87, PNN
1800/mm3)
• Quelle est votre hypothèse, que faites vous?
• Toxicité de l’AZT (anémie macrocytaire
arégénérative, neutropénie)
• Arrêt de l’AZT
• On peut proposer par exemple: switch de l’AZT
par le TDF → TDF + FTC (remplace le 3TC pour
simplifier la prise) + EFZ → atripla® 1 le soir au
coucher
• Rappeler les effets indésirables des
différentes molécules prescrites?
AZT - Zidovudine
• Insuffisance médullaire: Anémie macrocytaire
modérée à sévère (parfois brutale), neutropénie
• Intolérance digestive: nausées
• Myalgies, cephalées, insomnie, asthénie
• Hyperpigmentation (peau, ongles, langue)
• Gynécomastie
• Acidose lactique
• Adaptation à la fonction rénale
3 TC - Lamivudine
FTC - Emtricitabine
• Bien tolérées (quelques troubles digestifs avec
FTC)
• Acidose lactique
• ! Action sur le VHB: pas d’arrêt 3TC/FTC chez
patient co-infecté car risque de réactivation
(hépatite aiguë sévère)
• Adapation si insuffisance rénale
TDF - Tenofovir
• Prise au cours du repas
• Troubles digestifs: diarrhée, nausées ,
vomissements
• Toxicité rénale : insuffisance rénale et
syndrome de Fanconi
• Diminution de la densité minérale osseuse
• Asthénie, céphalée
• Action sur VHB ++ (pas d’arrêt intempestif)
EFZ (EFV) - Efavirenz
• Troubles neuropsychiques :
- Dès la 1ère prise, ↘ en 2- 4 semaines
- Vertiges, insomnie, somnolence, cauchemars, hallucinations,
confusion, dépression, réaction psychotique (! Si ATCD
psychiatrique)
• Allergies cutanées ( 2 1ères semaines)
plus rares qu’avec la NVP
• Cytolyse hépatique
• Potentielle tératogènicité pour le foetus au 1er
trimestre de la grossesse
• Lors du contrôle de la NFS, votre collègue
responsable des prélèvements s’est piquée?
Quelle a été votre prise en charge (votre
collègue est vaccinée contre l’hépatite B)?
• Immédiatement (dans les 5 minutes):
-Nettoyage de la zone cutanée lésée à l’eau et
au savon puis rinçage abondant
-Antisepsie au moins 5 minutes (eau de javel à
12° diluée au 1/10, dakin; à défaut: Bétadine®, alcool
à 70°)
• AES à risque car patiente VIH récemment mise
sous traitement (CV élevée) + piqure avec
aiguille creuse
=> traitement post – exposition à introduire
rapidement
exemple AZT+3TC+LPV/r (combivir® 300/150: 1x2/j
pendant ou hors repas + kaletra 200/50: 2cp x2/j pendant ou
hors repas )
4 semaines
• Prélèvement victime:
NFS
ALAT
Créatinine
Test sanguin de grossesse
Sérologie VIH
Sérologie VHC
Si disponible : Ac anti-HBs si vaccinée sans taux
connu (ou dépistage par AgHBs et Ac anti-HBc si
non vaccinée)
Quels sont les effets indésirables du
LPV/r
• Intolérance digestive: diarrhée, nausées,
vomissements, douleurs abdominales
• Élévation des enzymes hépatiques
• Asthénie
• NB
o Interactions médicamenteuses, comme tous les IP car inhibiteur
CYP3A
o Au long cours (hors cadre AES), complications métaboliques (INTI et
IP)
Lipodystrophie
Dyslipidémie: hypertriglycéridémie
Hyperglycémie
AES
(accident d’exposition au sang)
• Définition: Tout contact accidentel
-Avec du sang ou un liquide biologique
contenant du sang
-et comportant : soit une effraction
cutanée (piqûre, coupure), soit une projection
sur une muqueuse (oeil, bouche) ou une peau
lésée.
• Risque de contamination par le VHB, le VHC,
le VIH (+ palu)
• Critères de gravité:
 Blessure cutanée secondaire à l'accident est
profonde.
 Charge virale du patient source élevée
 Aiguille: utilisée pour un prélèvement
intraveineux ou intra-artériel
visiblement souillée
gros calibre
creuse
 Temps de contact avec le sang prolongé
Conduite à tenir en cas d’AES
Procédure écrite, affichée dans les locaux de soins
Nettoyer et désinfecter immédiatement (dans les 5
minutes)
-Si piqûre ou blessure cutanée (cf ci-dessus)
-Si projection sur une muqueuse ou un oeil : Rinçage
abondant à l’eau ou au sérum physiologique au moins 5
minutes
Obtenir rapidement le statut sérologique VIH du
patient source (test rapide, connaître également
son statut VHC, VHB)
• Poser l'indication du traitement post-exposition
vis-à-vis du VIH
-Fonction de la nature de l'exposition et du statut
sérologique du patient source
-Si indiquée, la trithérapie post-AES est définie dans le
programme national (généralement: 2 INTI + 1 IP (le plus
souvent AZT + 3TC + LPV/r), à adapter au profil de
résistance du patient
-A instaurer très précocement +++ (au mieux dans les 2
heures ; au plus tard dans les 48 heures)
intérêt d’avoir des kits
-Durée: 4 semaines
• Suivi médical (clinique et biologique, selon
recommandations, jusque M+ 6)
• Rapports protégés, exclusion du don du sang
jusque M6
• Si victime non vaccinée VHB: devrait
bénéficier d’une vaccination
• La patiente vient pour sa consultation des 6
mois, quel est le bilan de suivi prescrit?
NFS
Numération des CD4
Transaminases (ALAT, ASAT)
Créatininémie car TDF
Glycémie à jeun
Charge virale vih
• CV 6000 cp/mL, CD4: 350 /mm3 /18%, NFS,
créatinémie, ASAT, ALAT, glycémie à jeun :
normales
=> Que concluez - vous? Que faites vous?
• Echec virologique : CV VIH > 5000 cp/mL à M6
• Avant de décider d’un changement de traitement,
évaluer les raisons de l’échec, renforcer
l'observance et répéter la mesure de la charge
virale après 3 mois de traitement supplémentaire
bien suivi
3 – Evaluer l’échec
•
Identifier l’échec thérapeutique
ÉCHEC CLINIQUE:
Survenue de nouvelles IO, rechute d’IO
Pas assez sensible (tardif), ni spécifique (IRIS)
ÉCHEC IMMUNOLOGIQUE
Absence d’augmentation, baisse CD4 à M6 du traitement
↘ des CD4 < 50 % du pic
CD4 < 100/mm 3 après 1 an de traitement bien suivi
! Dosage CD4 fait en l'absence d'infection intercurrente
ÉCHEC VIROLOGIQUE
Charge virale > 5 000 copies/ml après au moins 6 mois d'un traitement bien
suivi
CV à mesurer tous les 6 (à 12) mois
• Analyser les raisons de l’échec thérapeutique
 1ère cause d’échec : mauvaise observance
insister sur la prise quotidienne, à horaires fixes
(décalage maximum de 1-2h autorisé), respect des
modalités de prise
 Autres raisons de l’échec:
- erreur de posologie des ARV
- diminution d’efficacité des ARV par interactions
médicamenteuses
-prescription d’ARV de puissance antivirale insuffisante (TDF +
ABC + 3TC)
 Réplication du VIH en présence d'ARV => sélection de souches
du VIH « mutants-résistants » => résistance du VIH/ échec
• Discuter l’indication d’un 2 traitement
 Auparavant évaluer l'observance et la renforcer
 Si échec virologique => répéter la mesure de la
charge virale après 3 mois de traitement
supplémentaire bien suivi
 Si CV toujours > 5 000 cp/ml => 2ème ligne de
traitement à proposer
 Recommandation OMS 2ème ligne ARV:
-Changer les 3 ARV du 1er ttt pour 3 ARV que le patient n’a
jamais pris
-Associer 2 INTI + 1 IP boosté (ATZ/r > LPV/r)
Cas clinique 2
• Mr K. est sous Triomune (3TC, D4T, NVP) depuis plusieurs
années.
Il n’a pas d’ATCD en dehors de sa séropositivité
Il est indétectable depuis le début de ce traitement
Mais depuis quelques mois, il présente une gène
douloureuse avec sensation de brûlure et picotement des
pieds, les symptômes s’aggravent progressivement, il a
du mal à dormir à cause des douleurs
Hypothèse ?
Conduite à tenir
• Neuropathie au D4T
• Arrêt de cette molécule, peut être remplacée par
AZT ou TDF
• Effets indésirables du D4T:
Neuropathie
Lipodystrophie
Élévation des enzymes hépatiques
Acidose lactique
• ! D4T n’est plus recommandé en traitement de
1ère intention (trop d’EI)
Cas Clinique 3
• Une patiente a commencé un traitement par
AZT+3TC+NVP il y a 7 jours.
• Elle consulte en raison d’une éruption
cutanée.
• Quelle est votre hypothèse, quels signes de
gravité devez-vous rechercher?
• Allergie à la nevirapine
• Signes de gravité:
Erythème intense et diffus
Décollements bulleux
Atteinte des muqueuses (conjonctives, lèvres et
bouche, muqueuses génitales)
Œdème, arthralgies, myalgies
Fièvre > 39°C
• Il s’agit d’un rash
maculopapuleux localisé à
l’abdomen, l’examen
clinique et l’interrogatoire
ne retrouvent pas d’autres
anomalies
• Quelles est votre prise en
charge?
• Poursuite du traitement à la même dose
(200mg par jour) jusqu’à amélioration des
symptômes
• Augmenter la posologie à 200mgX2 la
semaine suivante si les symptômes ont
disparu
Si vous aviez constaté une des éruptions suivantes quelle aurait été
la prise en charge?
•
•
•
•
Eruption de grade 4
Référer
Stopper les ARV
Stopper le cotrimoxazole si introduction
récente (dans les 2 à 3 dernières semaines)
• Discuter hospitalisation
• CI à vie des INNTI
• Effets indésirables de la NVP?
 Réactions allergiques cutanées parfois sévères
6 1ères semaines
20 % des patients
Arrêt NVP : 7% des patients
 Hépatites parfois sévères :
surveillance BH /15 jours -1 mois
TA > 5N: stopper le traitement
TA > 2N SANS autre symptôme: suivi rapproché
 Fièvre
 Nausées, vomissements
 Céphalées
 Augmentation progressive de la posologie (1/j-14j puis
1x2/j)
Points essentiels
•
•
•
•
Observance
Traitement à vie
Indication du traitement
1ère ligne: 2 INTI + 1 INNTI (AZT ou TDF + FTC
ou 3TC + EFV ou NVP)
• Principaux effets secondaires de ces
traitements et leur gestion
• Reconnaître et analyser l’échec
Références
• Prise en charge globale du VIH à l’usage des
paramédicaux dans les pays à ressources
limitées - O. Bouchaud, C T. Ndour - RAF VIH,
ESTHER, IMEA – Edition 2011
• VIH –PM. Girard, C.Katlama, G.Pialloux collection Douin- Edition 2011
• Rapport Yeni – 2010