Asthme

Sémiologie respiratoire
2006-2007
Bases de la sémiologie
•Anamnèse
•Signes fonctionnels
•Signes généraux
•Signes physiques
•Explorations complémentaires
Diagnostic d’une maladie
respiratoire
• Interrogatoire (anamnèse) : 60-82%
• Examen clinique: 9-17%
• Explorations complémentaires: 9-23%
Anamnèse
• le contexte, les signes fonctionnels et
généraux
– Facteurs de risque liés aux expositions et au
terrain (contexte épidémiologique,
professionnel, social)
– Antécédents (personnels, familiaux)
– Histoire de la maladie
Les expositions
Le tabac
• Consommation évaluée en nombre de paquets-années
(nombre de paquets de 20 cigarettes par jour x nombre
d’années de tabagisme).
• Intensité, durée (date de début et de fin), type de tabac.
• Multiplie par 10 l’incidence du KBP primitif et des BPCO,
observés généralement après 40 ans.
• Facteur aggravant de l’asthme et de l’emphysème
pulmonaire.
• Proposer sevrage.
Items 45 et 139
Les autres expositions
• Aérocontaminants minéraux et organiques
– Exposition professionnelle ou environnementale.
– Préciser le « cursus laboris » : calendrier professionnel,
nature des activités, produits manipulés, mesures de
sécurité.
– Intérêt pour une prise en charge maladie
professionnelle et/ou un reclassement
– Vie domestique: bricolage (produits toxiques)
– Présence d’animaux domestique (chats, oiseaux…):
pneumallergènes, transmission de maladies infectieuses
Amiante
• Exposition habituellement professionnelle, plus
rarement environnementale.
• Période de latence entre exposition et
conséquences pathologiques pouvant atteindre
plusieurs décennies.
• Augmente le risque de KBP primitif. Cause
principale des mésothéliomes pleuraux malins.
• Atteintes pleurales bénignes (plaques,
calcifications, épaississements, pleurésies),
atélectasies pulmonaires par enroulement et,
rarement, fibrose pulmonaire (asbestose).
Pneumallergènes
• Rôle majeur dans l’asthme.
• Milieu domestique : acariens dont
Dermatophagoïdes pteronyssimus, allergènes
d’animaux dont ceux du chat et des blattes,
plumes, moisissures dont Alternaria
• Milieu environnemental : pollens et moisissures
• Milieu professionnel : boulangers (farine de blé),
les peintres au pistolet , coiffeurs (isocyanates), les
soignants (latex), les ébénistes (poussières de bois
exotiques)…
Agents infectieux
• Tuberculose: notion de contact avec un
tuberculeux contagieux, séjour prolongé en
séjour d’endémie, vaccination par le BCG
• Notion d’épidémie: grippe, coqueluche,
mycoplasme pneumoniae (Cf ATCD
familiaux)
Aerocontaminants et leurs conséquences
pathologiques respiratoires
•
•
•
•
Tabagisme: Cancer broncho-pulmonaire; Broncho-pneumopathies obstructives
(BPCO); histiocytose langerhansienne pulmonaire
Particules minérales
– Amiante: Cancer broncho-pulmonaire; mésothéliome pleural, plaques
pleurales et pleurésie bénigne; asbestose
– Silice: silicose; pneumoconiose du mineur de charbon; BPCO
– Béryllium: Bérylliose chronique
Particules organiques
– Allergènes (acariens, pollens, phanères d’animaux etc…): Asthme; rhinosinusite
– Agents responsables de pneumopathies d’hypersensibilité: poumon
d’éleveurs d’oiseaux, poumon de fermier
Agents infectieux
– Transmission interhumaine: tuberculose, grippe, infections à Mycoplasma
pneumoniae et Chlamydiases respiratoires, coqueluche, varicelle
– Transmission animale: Chlamydiases
– Origine environnementale: légionellose, infections aspergillaires,
mycobactérioses non tuberculeuses
Observations
• Mr P consulte pour une toux chronique
– Mode de vie
•
•
•
•
Tabac
Profession et/ou activité particulière
Animaux au domicile
Voyage outre-mer
Terrain
• Antécédents (ATCD) personnels:
– Respiratoires
• Tuberculose: BCG; contage; séjours en pays d’endémie; TB ?; traitement
• Asthme, allergie: rhinite, conjonctivite…
– Extra-respiratoires (retentissement respiratoire potentiel ou effectif)
• Immunodépression: Infection VIH; traitements IS; chimiothérapies;
transplantations; DICV;…
• Stérilité: maladie des cils ou mucoviscidose
• Insuffisance cardiaque, Reflux gastro-oesophagien
• AVP: paralysie diaphragmatique
• ATCD familiaux :
– Pathologies héréditaires sans ou avec anomalie génétique
connue: asthme, allergie, mucoviscidose, déficit en α1antitrypsine, déficit immunitaire héréditaire
Recherche d’une allergie
• Contexte: asthme; rhinite etc…
• Interrogatoire à la recherche d’une cause potentielle: unité
de temps et de lieu
• Tests cutanés: confirmation et précision d’une allergie
• Pneumallergènes à rechercher:
– Milieu domestique: acariens; allergènes d’animaux
(chat; blattes; rongeurs); moisissures (Alternaria)
– Milieu environnemental (pollens; moisissures)
– Milieu professionnel
•
•
•
•
•
•
Boulangers (farine de blé)
Coiffeurs (colorants)
Peintres au pistolet (isocyanates)
Laborantins (animaux de laboratoires)
Soignants (latex)
Ebénistes (cèdre rouge)
Traitements: médicaments
• Responsable d’une symptomatologie respiratoire:
– IEC: toux
• Responsable d’une aggravation d’une maladie
respiratoire préexistante:
– Β-bloquants: asthme
– Anticoagulants: hémorragie intra-alvéolaire
• Responsable d’une maladie respiratoire:
– Cordarone, nitrofurantoïne: pneumopathie interstitielle
diffuse
– Huile de paraffine: pneumopathie lipidique
– Isoméride: hypertension artérielle pulmonaire primitive
– Dérivés de l’ergot de seigle: Atteintes pleurales
– …
Autres traitements et examens
• Radiothérapie: pneumopathie aiguë,
chronique ou pneumopathie organisée
• Investigations (ex: fibroscopiques,
radiologiques, ponctions):
pneumothorax, hémoptysie,
pneumopathie infectieuse.
• Chirurgie: EP
Observations
• Mr P consulte pour une toux chronique
–
Mode de vie
• Tabac
• Profession et/ou activité particulière
• Animaux au domicile
• Voyage outre-mer
• ATCD:
• Chirurgicaux
date, traitement, suivie, +++
• Médicaux
• Allergies
• Traitements actuels
Signes fonctionnels respiratoires (SFR)
• Dyspnée
• Toux
• Expectoration
• Hémoptysie
• Douleurs thoraciques
Non spécifiques de l’appareil respiratoire,
parfois d’origine cardio-vasculaire ou autre
• Autres signes
– Extra-respiratoires: anomalies du sommeil;
ronflements; troubles de la conscience; troubles
psychiatriques
Caratéristiques des SFR
•
•
•
•
Ancienneté, mode d’installation
Caractéristiques spécifiques
Intensité (évalue le handicap)
Fluctuation : horaires, circonstances
déclenchantes ou favorisantes, effet des
traitements institués…
• Isolé ou associé à d’autres symptômes
respiratoires, extra-respiratoires ou généraux
• Terrain
Toux : définition
• Phénomène expulsif réflexe de défense à
centre bulbaire.
• Irritation zone réflexogène = pharynx,
larynx, trachée, bronches et plèvre.
• Symptôme non spécifique très fréquent:
2ème motif de consultation en médecine
générale
• Permet dissémination d’agents infectieux
(virus, BK, coqueluche …)
Item: 336
Ancienneté, mode d’installation
et charactéristiques spécifiques
• Aiguë: < 3 semaines bronchite aiguë, pneumopathie, …
• Chronique: > 3 semaines tuberculose, cancer,
dilatation des bronches, fibrose…
• Toux sèche: sans production d’une expectoration
bronchite aiguë, asthme,…
• Toux grasse: grasse avec production d’une
expectoration dilatation des bronches, pneumopathie, ….
Fluctuations
• Horaire:
– Nocturne  asthme, IVG, RGO
– Matinale  bronchite chronique, rhino-sinusite
• Circonstances déclenchantes ou
favorisantes:
– Allergènes, recrudescence saisonnière  asthme
– Effort  asthme, IVG
– Prédominance positionnelle  IVG, RGO (décubitus
dorsal), atteinte pleurale (changements de position)
– Lors des repas  troubles de la déglutition, fistule
Symptômes associés
• Altération de l’état général cancer,
tuberculose, …
• Fièvre infection
• Autre(s) SF respiratoire(s):
–
–
–
–
Hémoptysie: cancer, tuberculose, DDB, EP
Douleur thoracique: cancer,pleurésie
Expectoration: infection, DDB
Dyspnée: PID (Fibrose)
Toux aigue : étiologies
• Contexte évocateur le plus souvent
–
–
–
–
–
–
Infection aigue respiratoire basse ou haute ++
Asthme ou inhalation de gaz irritants,
Poussée d’IVG,
Recrudescence de bronchite chronique,
Embolie pulmonaire,
Atteinte pleurale.
Toux chronique
• Se voit dans toutes les maladies
respiratoires chroniques.
• Radiographie thoracique systématique.
• Rx anormale : tuberculose, KBP, syndrome
médiastinal, DDB, pneumopathie
interstitielle diffuse, pathologie pleurale,
IVG.
Toux chronique à radiographie
normale: étiologies
• causes les plus fréquentes (90%)
–
–
–
–
–
Ecoulement postérieur de sinusite chronique
Asthme
RGO
prise d’IEC
bronchite chronique, DDB
• Dans 20% des cas plusieurs causes simultanées
• Examen ORL et radio sinus, EFR et test à la
méthacholine, FOGD et PH métrie +/- TDM
thoracique et fibroscopie bronchique.
Toux chronique et terrain
• Chez le patient fumeur > 40 ans toujours
rechercher KBP primitif,
• Particulièrement en cas de modification de
la toux chez un patient ayant une bronchite
chronique.
Expectoration : définition
• Rejet anormal de secrétions lors de la toux
• Certains sujets ne peuvent pas cracher et
déglutissent l’expectoration sans
l’extérioriser (enfant, femmes)
• L’expectoration reflète l’origine
bronchique ou pulmonaire d’une toux.
Expectoration: caractéristiques
• Aiguë, Chronique (Cf Toux)
• Intensité=Abondance
• Caratéristiques spécifiques=Aspect:
– Muqueux: crachat blanc visqueux Bronchite virale,
bronchite chronique, asthme
– Muco-purulent ou purulent: crachat jaune vert
compactinfection bactérienne)
– Séreux: crachat blanc fluide et aéré ICG, K
bronchioloalvéolaire
– Hémoptoïque: crachat strié de sangpneumopathie
à pneumocoque, EP
• Fluctuation (Cf toux)
Expectoration: étiologies
• Bronchite aigue, pneumonie, surinfection bronchite
chronique ou de DDB: expectoration muco-purulente ou purulente
• Abcés pulmonaire: expectoration purulente fétide (anaérobie),
rarement « vomique »
• Pneumonie à pneumocoque: crachats « rouillés »
• Bronchite chronique: toux et expectoration (muqueuse) 3 mois par
an, 2 années consécutives
• DDB: expectoration muco-purulente ou purulente chronique
abondante quotidienne (bronchorrhée)
• Oedème pulmonaire: expectoration séreuse ou mousseuse
saumonée
• Asthme: expectoration collante, difficile à émettre
• ABPA: moules bronchiques
Dyspnée : définition
• Sensation subjective d’inconfort ou gêne
respiratoire.
• Mécanisme complexe.
• Symptôme non spécifique : origine
respiratoire, mais aussi cardiovasculaire,
neurologique ou métabolique.
Item:198
Dyspnée : caractéristiques
• Ancienneté
– Aigue
– Chronique
• Mode d’installation:
– Brutale: EP, PNO
– Progressive
– Répétitif paroxystique : asthme, IVG
Dyspnée: caractéristiques
spécifiques
•
•
•
•
Temps de la dyspnée
Bruyante ou non
Fréquence respiratoire
Rythme respiratoire
• Temps de la dyspnée
– Inspiratoire: obstacle mobile extrathoracique
– Expiratoire: obstacle mobile intrathoracique proximal
ou obstacle distal
– Aux 2 temps: obstacle fixe proximal
• Bruyante ou non
– Cornage: bruit intense rauque inspiratoire traduisant
un obstacle laryngé
– Wheezing: sifflement intense à prédominance
inspiratoire traduisant un obstacle trachéal ou d’une
bronche principale
– Sibilants: sifflements aigus à prédominance expiratoires
traduisant un obstacle bronchique cornage
• Fréquence respiratoire:
– Eupnée: FR normale entre 15 et 20/min
– Polypnée (ou tachypnée): FR augmentée
>20/min
– Bradypnée: FR diminuée <15/min
• Rythme respiratoire:
– dyspnée de Küssmaul (ample, profonde rapide)
: acidose métabolique
– dyspnée de Cheyne-Stokes : dysfonctionnement
du tronc cérébral (origine neurologique,
insuffisance cardiaque).
Dyspnée: intensité
•
•
•
•
Mécanisme complexe.
Facteurs psychologique et expérience
Perception très variable selon individus
Intérêt pour appréhender le retentissement
dans la vie courante, déterminer l’évolution
de la maladie et évaluer l’effet du
traitement
Dyspnée : intensité
• NYHA
– Niveau I: pas de dyspnée
– Niveau II: dyspnée ou fatigue pour les efforts
inhabituels
– Niveau III: dyspnée ou fatigue pour les efforts
de la vie courante
– Niveau IV: gêne permanente, même au repos
• Echelle de Borg (0 → 10)
Dyspnée : fluctuations
• Circonstances de survenue
– Effort ou repos et intensité (chiffrer nombre d’étages,
périmètre de marche et cotation de la dyspnée)
– Horaire:
• Recrudescence nocturne : IVG, asthme
– Caractère positionnel:
• Orthopnée: dyspnée de décubitus (chiffrer nombre
d’oreillers) : IVG, paralysie phrénique bilatérale
• Platypnée: dyspnée majorée en position debout :
CIA
– Facteurs environnementaux :
• Exposition allergénique : asthme
Dyspnée: situation d’urgence
• Dyspnée à la parole, dyspnée de stade IV
• Cyanose
• Mise en jeu des muscles respiratoires
accessoires (tirage, battement des ailes du
nez)
• Fréquence respiratoire > 30min
• SaO2 < 90%
Dyspnée aigue : étiologies
• Obstacle des voies aériennes
– Obstacle laryngé: laryngite, œdème de la glotte,
épiglottite, inhalation de corps étranger
– Obstacle trachéal ou bronche principale: inhalation
de corps étranger, sténose tumorale
– Obstruction bronchique: asthme et décompensation
de BPCO
• Maladie vasculaire: EP, IVG
• Maladie pleurale: Pleurésie et pneumothorax
• Maladie parenchymateuse: pneumopathie aigue
infectieuse, pneumopathie infiltrante aiguë
• Maladie neurologique ou métabolique: acidose
métabolique, anémie aigue
Dyspnée chronique : étiologies
• Maladies obstructives chroniques :
– BPCO (tabac, emphysème, asthme fixé, DDB)
• Maladies restrictives chroniques
– Pneumopathies interstitielles diffuses
– Atteintes pariétales thoraciques : maladies
neuro-musculaires, cypho-scoliose, séquelles
pleurales
• Maladies cardiovasculaires
– IVG chronique, péricardite constrictive
– Cœur pulmonaire chronique post-embolique
– Hypertension artérielle pulmonaire primitive
• Anémies chroniques
Dyspnée: arguments pour un asthme
• Dyspnée sifflante expiratoire, paroxystique à prédominance nocturne,
par crises résolutives spontanément ou par bronchodilatateurs,
intervalles libres
• Circonstances déclenchantes: exposition allergène, effort
• Examen: râles sibilants lors de la crise, normal en dehors
• Signes associés: toux + crachats perlés lors de la crise.
• ATCD familiaux ou personnels équivalents (atopie/allergie)
• Rx thorax: nle
• Courbe DEP, EFR: TVO réversible ou HRB
• NFS (éosinophilie), tests allergologiques
• Amélioration sous traitement
Dyspnée: arguments pour une BPCO
• Dyspnée lentement progressive, poussées aigues de
dyspnée sifflante mais sans intervalle libre
• Bronchite chronique
• > 40 -50 ans et tabac
• Examen: normal, parfois sibilants ou diminution MV
bilatéral (emphysème); cœur normal
• Rx thorax: nle ou distension (emphysème)
• EFR : TVO non réversible
Dyspnée: arguments pour une IVG
• Dyspnée d’effort, orthopnée
• OAP: dyspnée paroxystique à prédominance nocturne,
toux avec grésillement laryngé, expectoration rose
saumonée, parfois pseudo-asthme (asthme cardiaque)
• Examen: polypnée superficielle, râles crépitants,
tachycardie, galop gauche, signes de cardiopathie sousjacente
• ATCD de cardiopathie gauche connue
• Facteurs de risque: âge, ATCD personnels, familiaux,
tabac, HTA, diabète, hypercholesterolémie
• Rx thorax: opacités pulmonaires en ailes de papillon,
lignes de Kerley, cardiomégalie
• ECG, echographie cardiaque
Dyspnée: arguments pour une EP
• Dyspnée brutale,
• Facteurs prédisposant: intervention chirurgicale,
alitement, accouchement, cancer, oestrogènes…
• Signes associés: douleur pleurale aiguë, hémoptysie,
syncope
• Examen: respiratoire le plus souvent normal, phlébite,
signes IVD rare
• Rx thorax, ECG, gaz du sang, d-dimères
• Echo-doppler veineux des MI, scintigraphie pulmonaire,
angio-scanner thoracique
Dyspnée: arguments pour une FPI
•
•
•
•
•
> 50 ans
Dyspnée lentement progressive, toux sèche
Examen: râles crépitants, HD, cœur normal
Rx thorax: image interstitielle diffuse
EFR: TVR, baisse DLCO
Caractéristiques de la dyspnée selon son étiologie
Etiologie de la
dyspnée
Mode d’installation
Facteurs déclenchant
Bruits respiratoires
Autres
Asthme
Crises paroxystiques
Intervalles libres entre les
crises
Nuit
Allergènes
Effort
Sibilants
Radio de thorax normale
Variabilité du débit
expiratoire de pointe
Insuffisance cardiaque
gauche
Soudain,
progressif ou
paroxystique
Effort
Nuit
Decubitus
Crépitants des bases
Sibilants (parfois)
Opacités pulmonaires en ailes
de papillon
Signes cardiaques
Sténose laryngée ou
trachéale
Soudain ou progressif
Inhalation de corps étranger,
autres
Wheezing et cornage
inspiratoires
Radio de thorax normale
Endoscopie anormale
BPCO
Chronique
Poussées aiguës
Recrudescences
Hiver
Sibilants
Radio de thorax normale
Distension
Embolie pulmonaire
Soudain
Phlébite, Alitement, chirurgie,
Insuffisance cardiaque etc…
Absence de bruit anormal
Radio de thorax subnormale
Douleur thoracique
Hémoptysie
Pneumopathies
interstitielles diffuses
Lentement progressif
Parfois (aérocontaminants,
médicaments)
Souvent: aucun
Crépitants
Ou absence de bruit anormal
Opacités pulmonaires diffuses
Hémoptysie : diagnostic
• Définition : rejet de sang par la bouche
provenant des VA sous-glottiques.
• Diagnostic positif :
– Typiquement : rejet de sang rouge aéré,
spumeux lors d’un effort de toux.
– Parfois moins typique : crachats
noirâtres ou striés de sang…
Item: 317
Hémoptysie : diagnostics
differentiels
• saignement stomatologique (gingivorragie…)
ou ORL (épistaxis) : examen local.
• saignement digestif (hématémèse): effort de
vomissement, FOGD.
• Importance de l’interrogatoire ++
Hémoptysie :caractéristiques
• C’est une urgence:
• le risque vital est l’asphyxie par
inondation alvéolaire.
• Rechercher des signes de lutte
• Abondance de l’hémoptysie ++
–
–
–
–
Minime : crachats striés de sang
Faible : < 50 cm3 (un demi-verre)/24h
Moyenne : > 50 cm3/24h
Grande : > 200 cm3/24h.
Hémoptysie
• Définition et diagnostic
• Abondance
– <50 ml: petite abondance
– <200 ml: moyenne abondance
– >200 ml: grande abondance
• Hémoptysie massive → asphyxie
• Il faut toujours rechercher attentivement
une étiologie
Hémoptysie : étiologies
• Contexte évident :
– Traumatisme thoracique : plaie thoracique,
rupture trachéo-bronchique, contusion
pulmonaire…
– Iatrogène: fibroscopie bronchique avec
biopsies, ponction transpariétale…
Hémoptysie : causes les + fréquentes
•
•
•
•
Cancer broncho-pulmonaire primitif
Dilatation des bronches
Tuberculose active
Chez un ancien tuberculeux:
• Rechute,
• DDB post-cicatricielle,
• Aspergillome greffé dans une cavité
résiduelle,
• Cancer sur cicatrice,
• Broncholithiase.
• Embolie pulmonaire
Hémoptysie : autres étiologies
•
•
•
•
•
IVG, RM.
Tumeur bénigne des bronches: carcinoïde…
Malformations artério-veineuses intrapulmonaires
Bronchite chronique: se méfier d’un KBP ++
Bronchite aiguë, pneumopathie aiguë infectieuse:
diagnostic d’élimination ++
• Hémorragie alvéolaire:
• Troubles de l’hémostase
• IVG
• Syndrome de Goodpasture, granulomatose de Wegener
Douleur thoracique
• Symptôme très fréquent non spécifique:
d’origine respiratoire, cardiovasculaire
(angor, péricardite aigue, dissection
aortique), pariétale (fracture de côte) ou
oesophagienne (RGO).
• Douleur thoracique d’origine respiratoire:
liée à une atteinte de la plèvre soit directe soit
par contiguïté.
item: 197
Douleur thoracique :
caractéristiques
• Cf. sémiologie cardiologique.
• Douleur pleurale:
–
–
–
–
Unilatérale, à type de point de côté
Basithoracique, parfois irradiation scapulaire
Majorée par l’inspiration profonde et la toux
Mode d’installation, ancienneté, intensité, association
à d’autres symptômes selon étiologie
• Douleur trachéale:
– Brûlure retrosternale provoquée par la toux.
Douleur thoracique: étiologies respiratoires
• Douleur pleurale:
–
–
–
–
Épanchement liquidien ou gazeux de la plèvre
Pneumonie
Embolie pulmonaire
Cancer broncho-pulmonaire (notamment de l’apex:
syndrome de Pancoast-Tobias)
• Douleur trachéale
– infections aigues virales, à germes apparentés
– inhalations toxiques
• Autres:
– Nevralgie par atteinte radiculaire (ex: pancoast-tobias;
C8-D1)
– Douleurs pseudo-angineuses de l’hypertension
artérielle pulmonaire
Examen physique
• Inspection et palpation
• Auscultation
• Percussion
Inspection et palpation
•
•
•
•
•
Cyanose
Astérixis
Hippocratisme digital
Ostéo-arthropathie/syndrome de Pierre Marie
Examen de la cage thoracique
Cyanose: définition
• Coloration violacée des téguments, surtout visible
au niveau des lèvres et des ongles
Cyanose
• Physiopathologie
– Désaturation en oxygène de l’hémoglobine du
sang capillaire moyen. Hb réduite > 5g/100 ml
• Cyanose centrale
– Insuffisance respiratoire +++
– Shunt D → G
• Cyanose périphérique
– État de choc
– Syndrome de Raynaud
Asterixis (= flapping tremor)
• Description: flexions (lentes) et extension
(rapide) des poignet et articulations MP
• Signe d’encéphalopathie respiratoire
souvent associé à
HTA/céphalées/sueurs/troubles neuropsychiques
• Signification: poussée de décompensation
respiratoire avec hypercapnie aigue
Hippocratisme digital
• Description
– Élargissement en bagette de tambour des extrémités des
doigts
– Aspect en verre de montre des ongles
– Rénitence et rougeur du lit des ongles
• Ostéo-arthropathie de Pierre Marie
– Hippocratisme digital + appositions périostées
– Svt: douleurs inflammatoires des avant-bras et genoux;
parfois: déformation acromégalique
– Causes: Cancer bronchique
Causes d’hippocratisme digital
• Causes respiratoires
•
Shunts droit-gauche intra-pulmonaires: •
– Anévrysmes artério-veineux
•
– Maladie de Rendu-Osler
•
– Syndrome hépato-pulmonaire (cf
•
cirrhose hépatique)
•
•
•
Dilatations des bronches diffuses
Mucoviscidose
Tumeurs intrathoraciques
–
–
–
•
Cancer bronchique primitif
Métastases pulmonaires
Mésothéliome pleural bénin
Fibroses pulmonaires
–
–
–
–
–
Fibrose pulmonaire idiopathique
Pneumopathie interstitielle desquamante
Asbestose
Fibrose sur polyarthrite rhumatoïde
Pneumopathie interstitielle lymphoide
sur infection VIH
• Causes extra-respiratoires
Formes congénitales
Cardiopathies cyanogènes
Endocardite d’Osler
Affections hépato-digestives:
– Syndrome hépato-pulmonaire
– Cirrhose biliaire primitive
– Hépatome
– Maladie de Crohn
– Rectocolite hémorragique
Examen de la cage thoracique
• Déformation
– Cypho-scoliose; cyphose; pectus
excavatum/carinarum; SPA; gynécomastie;
asymétrie respiratoire; respiration
diaphragmatique paradoxale
• Distension
• Fréquence respiratoire
• Transmission des vibrations vocales
Signes de lutte
• Dyspnée à la parole, dyspnée de stade IV
• Cyanose
• Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
– Inspiration
• Tirage: creusement des partie molles vdu cou et du thorax
(sus-sternale, sus-claviculaires, intercostaux)
• Battement des ailes du nez
– Expiration
• Contraction des muscles abdominaux et de la ceinture
scapulaire
Signes de distension thoraciques
• Signe de Hoover: rétraction inspiratoire
paradoxale des bases pulmonaires
• Mise en jeu des muscles respiratoires
accessoires
• Respiration à lèvres pincées
Fréquence respiratoire
• Mesure systématique lors de l’examen clinique
au même titre que la fc et la TA
• 12-20/mn chez adulte normal
• Polypnée superficielle
• Bradypnée expiratoire
• Dyspnée inspiratoire
• Dyspnée de Kussmaul
• Dyspnée de Cheyne-Stokes
• Bradypnées véritables
Auscultation-percussion-palpation
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Murmure vésiculaire
Râles crépitants
Râles sibilants
Couinements inspiratoires
Souffle tubaire
Souffle pleurétique et frottement pleural
Wheezing et cornage
Matité/tympanisme
Abolition/augmentation des vibrations vocales
Principaux examens
complémentaires en pneumologie
• Débit expiratoire de pointe (DEP)
• Radiographie thoracique
• Scanner thoracique
– Cf sémiologie radiologique
• Explorations fonctionnelles respiratoires
– Cf Physiologie
• Test de marche de 6 min.
• Fibroscopie bronchique
• Tubertest
Mesure du DEP
• Utile +++ au
monitorage des
asthmatiques
• Niveau du DEP;
variation
nycthémérale
• signes de gravité:
DEP<150 et instabilité
Sémiologie radiographique
Maladies
Signes radiographiques
Sensibilité
Pneumonie
Opacité systématisée non rétractile
+++
Pneumothorax
Rétraction pulmonaire et hyperclarté de
l’espace pleural
+++
Pleurésie
Opacité concave en haut avec ligne
bordante; comblement d’un cul de sac;
hémithorax opaque
+++
Tuberculose
Micronodules en foyer des sommets;
cavitations; miliaire; pleurésie;
adénopathies; autres
+++
Cancer broncho-pulmonaire
Nodule; atélectasie pulmonaire;
adénopathies; épanchement pleural; autre
++
Asthme
Aspect normal; distension
0/+
BPCO
Aspect normal ou distension (emphysème)
0/+
Syndrome interstitiel
Opacités pulmonaires diffuses
micronodulaires ou réticulaires
++
Syndrome médiastinal
Opacités dans le médiastin antérieur ou
postérieur; satellites de l’axe trachéobronchique
++
Syndromes fonctionnels et leurs étiologies
Syndrome
fonctionnel
Capacité
pulmonaire
totale
Rapport
VEMS/CV
 VEMS sous +
Coefficient de
transfert du CO
(KCO)
Syndrome obstructif
non réversible
N ou 

Non
N ou 
Syndrome obstructif
réversible
N

Oui
Sans objet
Syndrome restrictif
(interstitiel)

N
Sans objet

Pneumopathies
interstitielles
diffuses
Syndrome restrictif
(pariétal)

N
Sans objet
N
Myopathies,
neuropathies,
cyphoscolioses,
thoracoplastie
Etiologies
BPCO, DDB,
bronchiolite
oblitérante
(constrictive)
Asthme
Test de marche des 6’
• Réalisation
• Résultats
– Distance parcourue; désaturation maximale; pouls;
index de Borg
• Indications
– Insuffisance respiratoire: intérêt pronostique; pour
suivi (réponse thérapeutique); ajustement des besoins
en O2
– HTAP
– PID
– BPCO
– Bilan pré-greffe
Endoscopie bronchique
• Exploration macroscopique; prélèvements biopsiques de
muqueuse bronchique/transbronchiques; investigations
microbologiques; LBA; broncho-aspiration;
interventionnelle
• Indications:
– Hémoptysie (sauf TB active prouvée; ICG; EP; anomalie
hémostase)
– Toux chronique inexpliquée
– Suspicion inhalation de corps étranger
– Tumeur broncho-pulmonaire
– Epanchement pleural SF d’origine ND
– Suspicion de TB difficile à confirmer
– Suspicion d’infection opportuniste
– Suspicion de sarcoïdose
Lavage broncho-alvéolaire
• Indications
– PID
– Infections opportunistes
• Explorations
– NF cytologique/CD4/CD8; recherches fibres minérales (LEPI);
colorations spéciales (score Golde; huile rouge; PAS); cell CD1a+;
recherche clone; microbiologie; TTL Be; ME
• Résultats
– Normale: <250 000 cell/ml; MA 90%; Ly <15-20%; PNN et PNE
<3%; CD4+/CD8+<3 et >1
– Fumeurs: cellularité totale/ml et %MA 
– Pathologie: alvéolite à L, PNN, PNE, panachée etc…
IDR tuberculine: Tubertest
• IDR = test de référence pour Dc de « TB-infection »
• Signification (niveau de risque de contage): ce risque varie avec
l’étroitesse et la durée du contact avec un cas « index » et sa
« contagiosité »
• Degré de contagiosité du cas index: (microbio et présence de cavernes)
• Interprétation:
– IDR>15 ou IDR>10 si contagiosité élevée ou positivation en 3 mois
– Faux négatif si ID
• Indications
– Enquête sur l’entourage d’un cas index ou d’une personne en provenance
récente d’un pays de forte endémie
– Intérêt: traiter les contacts du cas index avant évolution infection → TBmaladie
Les grands syndromes
• Syndrome de condensation
• Syndrome d’épanchement liquidien ou
gazeux
Syndrome de condensation
pulmonaire
• Condensation du parenchyme
pulmonaire qui se transforme en bloc
solide.
• Examen physique :
– Percussion : matité non mobile.
– Palpation : augmentation des VV.
– Auscultation : diminution ou abolition du MV,
souffle tubaire, parfois râles crépitants.
• Se rencontre essentiellement dans :
– Pneumonie
– Atélectasie
Pneumonie: définition
• Pneumonie = pneumopathie aigue
infectieuse = inflammation infectieuse non
tuberculeuse aiguë des bronchioles
terminales et/ou des alvéoles et/ou de
l’interstitium pulmonaire
• Communautaire: extrahospitalière.
• Nosocomiale: hospitalière après séjour >
72h.
Pneumonie: signes cliniques
• Variables
–
–
–
–
Syndrome infectieux
Signes fonctionnels respiratoires
Signes physiques
Signes radiologiques
• Distinction schématique: pneumonie
« typique » et « atypique »
Pneumonie « typique » (1)
• Agents responsables:
• S. Pneumoniae +++
• Autres bactéries
• Signes cliniques:
– Début brutal
– Syndrome infectieux sévère: fièvre à 40°, frissons
– Douleur pleurale intense, toux, expectorations
purulentes parfois rouillée, dyspnée
– Syndrome de condensation pulmonaire franc
unilatéral localisé en foyer : souffle tubaire entouré
d’une couronne de crépitants
Pneumonie « typique »
• Signes radiologiques:
- Pneumonie Franche Lobaire Aigue : opacité
systématisée lobaire ou segmentaire avec
bronchogramme aérique.
- Parfois moins typique
Pneumonie « atypiques »
• Agents responsables:
– Virus
– Bactéries « apparentées »
• Signes cliniques
– Début plus progressif
– Fièvre associée à myalgies et arthralgies
et/ou autres manifestations virales
(pharyngite, conjonctivite, rhinorrhée)
– Signes fonctionnels respiratoires discrets
– Examen physique: crépitants isolés
Pneumonie « atypiques »
• Signes radiologiques:
– Le plus souvent opacités non systématisées , mal
définies, à limites floues.
Syndrome d’épanchement
de la plèvre
• Pleurésie : épanchement liquidien dans la
cavité pleurale.
• Pneumothorax : épanchement gazeux dans
la cavité pleurale
Pleurésie: définition
• Pleurésie : épanchement liquidien dans la
cavité pleurale.
Pleurésie: physiopathologie
• Transsudat: pauvre en protides et cellules
– augmentation de la pression hydrostatique dans les
capillaires sous-pleuraux (insuffisance cardiaque),
– diminution de la pression oncotique (hypoalbuminémie),
– diminution de la pression pleurale (atélectasie).
• Exsudat: riche en protides et cellules
– augmentation de la perméabilité capillaire
(inflammation),
– altération du drainage lymphatique (obstacle),
– passage transdiaphragmatique d’ascite.
Pleurésie: signes fonctionnels
• Douleur pleurale : douleur
thoracique unilatérale, à type de point de coté,
augmentée par l’inspiration profonde, la toux et
les changements de position.
• Toux : typiquement sèche, favorisée par les
changements de position.
• Dyspnée : variable selon l’abondance de la
pleurésie.
• Mode de début et signes généraux dépendent de
la cause de la pleurésie.
Pleurésie: signes physiques
• Syndrome d’épanchement liquidien de la plèvre
– Inspection : hémithorax immobile à la respiration voir distendu
si épanchement abondant.
– Percussion : matité, mobile selon la position du malade.
– Palpation : diminution ou abolition des VV.
– Auscultation : diminution ou abolition du MV, rarement souffle
pleurétique ou frottement pleural si épanchement de faible
abondance.
• Rechercher signes de mauvaise tolérance.
• Rechercher signes utiles à la démarche étiologique.
Pleurésie: radiologie
• Face : opacité dense et homogène à limite supérieure
concave en dedans, se prolongeant par une ligne
bordante axillaire (courbe de Damoiseau). Depuis le
simple comblement de cul de sac pleural jusqu’à
l’aspect d’hémithorax opaque.
• Profil : effacement du diaphragme du coté atteint.
• Intérêt d’un cliché en décubitus latéral du coté atteint
en cas d’épanchement de faible abondance.
Pleurésie: ponction pleurale
• Ponction pleurale exploratrice indispensable
++
– Confirmation du diagnostic de pleurésie,
– Orientation du diagnostic étiologique.
• Aspect macroscopique :
– Liquide jaune citrin, clair: pleurésie séro-fibrineuse
(transsudat ou exsudat)
– Liquide purulent ou puriforme (trouble): empyème
– Liquide hémorragique: hémothorax
– Liquide blanc laiteux: chylothorax
Transsudats/Exsudats
Examen biochimique: taux de protides et de LDH
pleuraux
• Transsudats: protides < 30g/l (ou pt pleuraux/sériques
< 0.5), LDH <200 UI/l (ou LDH pleural/sérique < 0.6)
• Exsudats : protides > 30g/l (ou pt pleuraux/sériques >
0.5), LDH > 200 UI/l (ou LDH pleural/sérique > 0.6)
Transsudats : étiologies
• Insuffisance cardiaque gauche ou globale ++
• Cirrhose
• Syndrome néphrotique
Exsudats : démarche
• Examen biochimique:
– Acide hyaluronique (mésothéliome malin)
– Amylopleurie: (pancréatite)
• Examen cytologique:
– Formule cellulaire: liquide riche en PNN altérés
(pleurésie purulente) ou riche en lymphocytes (pleurésie
tuberculeuse).
– Cellules tumorales: pleurésie néoplasique.
• Examen bactériologique:
– Direct, culture milieu aéro-anaérobie et milieu de
Lowenstein (tuberculose)
Exsudats : démarche
• Biopsie pleurale : analyse d’un fragment de la
plèvre.
– Biopsie pleurale à l’aiguille.
– Puis biopsie pleurale sous pleuroscopie si
négatif à l’aiguille.
– Examen histologique (pleurésie néoplasique,
tuberculose) et mise en culture (tuberculose)
• Autres examens selon l’orientation
Exsudats : étiologies
•
Pleurésies néoplasiques ++
– Le plus souvent métastatique : KBP ++, sein ++
– Rarement mésothéliome pleural primitif (amiante)
• Pleurésies infectieuses
– Pleurésie tuberculeuse ++
– Pleurésie purulente
– Pleurésie réactionnelle « para-pneumonique » ou virale
• Autres: embolie pulmonaire, pleurésie bénigne de
l’amiante, affections sous-diaphragmatiques, pancréatites
chroniques, abcès sous phrénique, maladies de système
PNO: définition
Epanchement gazeux dans la cavité pleurale
PNO: physiopathologie
• A l’état normal : P pleurale négative par rapport à
la P alvéolaire = forces de traction opposées du
poumon (tendance à la rétraction) et de la cage
thoracique (tendance à l’expansion).
• Communication entre les alvéoles et la cavité
pleurale : fuite d’air vers l’espace pleural jusqu’à
égalisation des pressions  le poumon se collabe
et l’hémithorax se distend.
• Le plus souvent rupture d’une cavité aérique
(bulle) située au contact de la plèvre apicale
PNO: signes fonctionnels
• Douleur pleurale +/- intense : le plus
souvent brutale en « coup de poignard »
au repos ou à l’effort, augmentée à
l’inspiration et par la toux.
• Dyspnée très variable selon le contexte.
• Toux séche renforçant la douleur.
PNO: signes physiques (1)
• Syndrome d’épanchement gazeux de la plèvre :
– Inspection : hemithorax atteint plus
distendu et moins mobile.
– Percussion : tympanisme
– Palpation : diminution des VV.
– Auscultation : diminution du MV.
PNO: signes physiques (2)
• Rechercher signes de mauvaise tolérance.
• PNO suffocant pouvant être responsable d’une IRA
asphyxique
– Exceptionnel PNO spontané bilatéral d’emblée
– PNO dit « à soupape » lié à une brèche à clapet.
– Le plus souvent PNO sur IRC sous-jacente.
PNO: signes Rx
• Rx thorax de face en inspiration seule dans
un premier temps. Rx thorax de face en
expiration profonde ssi PNO non visible sur
le cliché en inspiration.
• Hyperclarté +/- importante entre la paroi et
le parenchyme pulmonaire délimitée par une
ligne pleurale. Depuis le PNO partiel
jusqu’au PNO complet avec au maximum un
poumon complètement rétracté au niveau du
hile.
PNO: étiologies
• PNO spontané idiopathique
– Le plus fréquent.
– Sujet jeune longiligne. Homme > femme.
– Facteur de risque : tabagisme.
• PNO spontané secondaire
– Compliquant une maladie respiratoire
– BPCO, emphysème, asthme…
PNO: étiologies
• PNO iatrogénique
– Compliquant un geste médical
– Ventilation mécanique
– Ponction et biopsie pleurale
– Biopsie trans-bronchique ou sous scanner
– Pose de cathéter sous-clavier
• PNO traumatique
– Plaie transfixiante, fracture de côte
Syndrome d’Insuffisance
Respiratoire
• Impossibilité pour l’appareil respiratoire
d’assurer les échanges gazeux (oxygénation +/décarboxylation du sang)
• Hypoxémie (PaO2<60 mmHg) avec ou sans
hypercapnie selon le mécanisme
Syndrome d’Insuffisance
Respiratoire
• Insuffisance respiratoire aigue :
– cf signes de mauvaise tolérance et étiologies dyspnée
aigue
• Insuffisance respiratoire chronique :
– cf signes étiologies dyspnée chronique
– IRC obstructive: TVO + hypoxémie
– IRC restrictive: TVR + hypoxémie
KBP
 Cancers bronchiques primitifs
• Prolifération tumorale maligne
• Facteurs environnementaux:
– Tabac ++,
– Amiante…
KBP
 Cancers bronchiques primitifs
• Signes cliniques:
– Liés au bourgeon endo-bronchique : directs (toux et
Hy) ou indirects (trouble de ventilation: atélectasie,
pneumonie récidivante)
– Liés à une extension aux structures voisines: douleur
pleurale, pleurésie, compression médiastinale,
dyspnée
– Consécutifs à des métastases: cerveau, os, foie, gg
– Signes généraux: AAA
– Syndrome paranéoplasique: HD
KBP
 Cancers bronchiques primitifs
• Signes Rx:
– Opacité du parenchyme pulmonaire, dense,
arrondie ou polycyclique, mal délimitée, spiculée.
– Parfois opacité excavée (tumeur nécrosée).
– Ganglions satellites.
– Atélectasie.
KBP
 Cancers pulmonaires secondaires
– Métastases de cancers variées
– Dissémination hématogène: opacités
nodulaires multiples arrondies, disséminées
(lacher de ballon) et peu de retentissement
fonctionnel
– Dissémination lymphatique (lymphangite
carcinomateuse): syndrome interstitiel avec
lignes de kerley et retentissement fonctionnel
important.