Le plan « Antibiotiques » et les référents en - Infectio

Stratégies concernant le bon
usage des antibiotiques en
pratique hospitalière
Dr S. Alfandari
Infectiologue Consultant, CHU Lille
Médecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste CH Tourcoing
www.infectio-lille.com
Antibiotiques

Classe thérapeutique qui à:





Le plus de prescripteurs
Le plus grand nombre de prescriptions
Le plus grand nombre de patients traités
Le plus grand nombre de molécules ou de combinaisons
Particularités

Efficacité pharmacologique inconstante pour une cible
identique (la bactérie): variable selon




l'époque
le site infecté
la localisation géographique
Impact écologique

mise en danger de la communauté
Utilisation des antibiotiques
Médecine humaine
Communauté
Médecine
vétérinaire
Hôpital
Agriculture
Hôpital = un élément parmi d’autres

Consommation hospitalière en europe: ~ 5–10% de
la consommation totale

France 2007 DDJ/1000 habitant-jour




Hôpital
2,22
Consommation des ATB « hospitaliers »: ~ 10% des
ATB consommés à l’hôpital
Mais, forte concentration de patients exposés avec
une forte intensité (nombre et durée de traitement)



Ville
28,63
Pression de sélection aboutissant à l’émergence de BMR
Et
30 à 50% de traitements ATB inadaptés
Antibiothérapie à l’hôpital

Indicateurs en antibiothérapie

Indicateurs « institutionnels » +/- obligatoires




Indicateurs d’utilisation: réseaux

Consommation



ICATB
V2010
Accord cadre
ATB-Raisin
Prévalence
Indicateurs de bon usage


Incidence
Audits
Facteurs intervenants dans la prescription
antibiotique
 Mauvais diagnostic
 Méconnaissance des
recommandations
 Méconnaissance des pathologies
et des conséquences écologiques
lors de l’utilisation des antibiotiques
 Promotion et éducation par
l’industrie pharmaceutique
 Sévérité perçue de la maladie
+
Prescription
-
+
Demande du patient
-
 Éducation médicale
 Éducation de la population
 Utilisation des tests rapides de diagnostic
 Régulation des remboursements
 Facilitation à l’accès des recommandations
 Régulation de la promotion à la
population
 Régulation de la promotion par l’industrie
pharmaceutique
D.L. Monnet. Clinical Microbiol Infect. 2001 ; 7 (S6) : 27-30
De quoi parle on ?

1 objectif principal

Pour l'administration, la tutelle (parfois la pharmacie)


Pour l'hygiéniste, le microbiologiste et l'épidémiologiste


Amélioration de la prise en charge du patient
Pour le patient


Diminution des BMR
Pour le clinicien


Diminution des coûts
Guerir (et sortir) plus vite
Des objectifs secondaires

recoupements possibles
Consommations ATB Hôpital/Ville 2002
Hôpital
France
« Ville »
ATB hospitaliers, 2002, 15 pays d’Europe

Finlande:


Y compris conso en soins
primaires et MdR
France:



Coamoxiclav IV calcuIé avec
la DDJ du PO (1g) au lieu de
l’IV (3g)
Metronidazole PO (pas ATC
J01) inclus
Après correction:

2.67 DDJ/1000 hab/j (ligne
rouge)
Source: Vander Stichele RH. et al. J Antimicrob Chemother 2006;58:159-67.
Variations DPJ/DDJ en Europe
From CLIN INFECT DIS 49(10):1496-1504.
Aug PO
Aug IV
Tazo
Cefaz
Ceftriax
Cipro PO
Cipro IV
Metronidaz
Suivi de molécules hospitalières
Vander Stichele, R. H. et al. J. Antimicrob. Chemother. 2006 58:159-167; doi:10.1093/jac/dkl147
Surconsommateurs, pas si sur….

Données ATB-Raisin 2008 (42% des lits)

Consommation globale en DDJ/1000J:






356 en France, tous établissements confondus
393 à 688 en France MCO (CHU, CH, HIA, CLCC)
538 en Suède
609 aux Pays-Bas (seulement MCO)
749 au Danemark (hors SSR/psy)
Nord Pas de Calais 2001 vs Danemark 2001


Carbapénèmes: 4,6 vs 3,9
(mais glycopeptides 16 vs 3 !)
Antiinfectieux « hôpital »
1997-2007 (en valeur)
Coût des anti-infectieux en 2009
Hôpital
Ville
AV = 1210M€ ↑
AB = 853 M€ =
AF = 141 M€ =
Source: AFSSAPS, Nov 2009
Si tout va bien
Pourquoi des mesures ?
Paradoxe: Peu d’échecs apparents de
l’antibiothérapie


Taux d’échec = Nb tt donnés/nb d’échecs
Plus on traite:



D’ infections virales
D’infections bactériennes bénignes évoluant
fréquemment spontanément vers la guerison
Moins on a de taux d’échec


Mais on a le même nombre absolu
Ca n’est pas vrai pour les infections sévères
Mais l’erreur à des conséquences…
Impact clinique des antibiothérapies inefficaces
Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de
l’antibiothérapie des bactériémies
Initiale
empirique
Après
connaissance HC+
Mortalité (%)
RR
Après
ATBgramme
A
A
A
65/620 (10.5%)
1.0
I
A
A
6/45 (13.3%)
1.27
I
I
A
8/31 (25.8%)
2.46
I
I
I
3/9 (33.3%)
3.18
Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997
Et, il y a moins de nouveaux antibiotiques
Stratégies Nationales de bon usage

Plan antibiotique


« fédérateur » et incitateur mais pas moteur
« institutionnels » +/- obligatoires




Réseaux




Consommation: ATB-Raisin
Prévalence: SPILF/ONERBA
Locaux
Recommandations et consensus



ICATB
V2010/EPP
Accord cadre
Agences officielles: AFSSAPS…
Sociétés savantes
Support UE
Etat des lieux en 99-00: Enquête
AFFSAPS

Existence de recommandations pour la prescription
et la dispensation des antibiotiques

1201 établissements






Au moins un type de recommandations: 66%
Dispensation nominative: 21%
Médecin référent pour la prescription ATB: 21%
Formation sur bon usage ATB: < 20%
Réévaluation systématisée: 10%
Suivi et évaluation rare
Plan antibiotiques






Instaurer une dynamique nationale
Pas de moyens propres
Représentants « institutionnels »
Experts
Présidence: Pr Benoît Schlemmer
3 phases



2001-2005
2007-2010
2011-2014
Plan Antibiotiques: 2001-2005





Campagne Assurance Maladie
Recommandations (AFSSAPS)
Circulaire « référents » 2002
Evaluation des pratiques professionnelles (HAS)
Données de suivi des consommations / ESAC





Guide méthodologique pour hôpitaux (2005)
Tableaux de bord de la lutte contre les IN :
… consommation AB
Loi de santé publique (2004)
Site web (2005)
Plan Antibiotiques 2007-2010


Maintien du soutien politique
Actions





Ville ET hôpital ET santé animale
Grand public ET professionnels
Adultes ET enfants
Antibiotiques : moins ET mieux
Suivi



Consommations ET résistances
National ET européen
Pathologies ET épidémiologie
Circulaire DHOS/DGS 272-02


Commission des ATB
 Composition: Médecin référent + Pharmacien/biologiste/EOH
Médecin référent

Conseil sur demande (rôle de consultant):


Intervient sur alertes






choix et modalités de prescription
Pharmacie: dispensation de certains ATB
Laboratoire: hémocultures - LCR
Formations médecins et paramédicaux
Diffusion référentiels et consommations
Audits de pratique et recherche
Compétence:



De préférence DESC MIT
A défaut, DU ATB ou compétence reconnue
Désigné par Directeur sur proposition CME
Circulaire DHOS/DGS 272-02





Priorité des actions
 Recommandations locales actualisées au moins /3ans
 Liste des ATB
 AB à dispensation contrôlée: justification apres 48/72h et 7/10 j.
 Surveillance et évaluation
Autres volets
 Centres de conseils thérapeutiques téléphoniques pour médecins
libéraux
Circulaire à visée « sanitaire » et pas « économique »
Les hôpitaux doivent dégager les moyens humains nécessaires
 Mutualisation possible pour petits établissements
Surveillance des consommations en doses définies journalières
« OMS » rapportées à un critère d’activité
Les référents en 2005

Infectiologues 67: 63,2% dont





Non infectiologues (39: 36,8%). Qualifications déclarées






55/106 (52%) DESC de MIT
7 concours de PH de Maladies Infectieuses
2 ancien CCA de Maladies Infectieuses
3 sans précisions (1 suisse).
26 DU antibiothérapie/anti-infectieux
2 DU sur le VIH
1 DU d’infections nosocomiales
1 DEA d’agents antimicrobiens
7 sans précision (dont 1 sans référent)
Discipline des référents non infectiologues (24/38 cas)






7 biologie
5 médecine interne
3 réanimation
2 pneumologie
2 hygiène
1: médecine polyvalente, dermatologie, anesthésie, médecine générale, néphrologie,
et gériatrie
(n=106)
Alfandari, MMI 2006
Les référents en 2010
spécialités participant aux missions des référents en antibiothérapie dans les
établissements de soins
Conseil diagnostique
Contrôle des infections
documentées
Contrôle des infections
probabilistes
Suivi des résistances
Suivi des consommations
Formation des internes
Elaboration des protocoles
Actions d’EPP
Cliniciens
Microbiologistes
Pharmaciens
Hygiénistes
108
81
57
34
18
40
18
15
80
18
23
8
46
33
80
108
91
91
11
24
63
43
19
99
21
74
70
56
29
22
52
48
(n=115)
Alfandari, MMI 2010
Le suivi des consommations



Suivi national à partir de 2010 (données 2009):
ATB-Raisin
Recueil standardisé (facultatif)
Objectif




Suivi dans un établissement
Recherche d’explications si outlier
(peut être) benchmarking
Données aussi demandées:


ICATB
CRAM (accord cadre)
Surveillance
Le suivi des consommations
Consomations (DDJ/1000JH)
Consommations d’antibiotiques en fonction du % de lits
SSR+SLD+Psychiatrie dans l’ensemble des établissements participants
médiane
1200
1000
800
600
médiane
400
200
0
0
20
33% 40
60
66%
% de lits en SSR+SLD+Psy
80
100
Consommation
glycopeptides par type d’ETS
1,500
1,000
500
0
0
20
40
Consommation totale (DDJ/1000JH)
2,000
60
2,500
antibiotiques par type de service
G1<=300lits
G1>300lits
G2
G3
MCO
Med
Réa
Ped
Chir
Obs
SSR
SLD
PsyMinf/Héma
Attention aux interprétations
simplistes


Ce n'est pas "MAL" de prescrire beaucoup
d'ATB si on a beaucoup de patients ayant
une infection bactérienne
Ce n'est pas "BIEN" de ne pas prescrire
d'antibiotiques si on a beaucoup d'infections
bactériennes
L’ICATB dans le tableau de bord des IN
N1
O
N2
N3
Items
ICATB1- Commission
antibiotiques
Existence d’une « commission
antibiotiques »
ICATB2-Référent antibiotiques
Existence d’un référent en antibiothérapie
ICATB5-Système d'information
ICATB5a-Connexion informatique
M
N1
4
Formation nouveaux prescripteurs
A1 - Prévention ICATB3Protocoles
Protocoles relatifs antibiotiques
ICATB4-Listes
antibiotiques
A
ICATB8
A3 - évaluation
ICATB7
Items
4
4
4
4
8
3
2
1
20
2
ICATB4a-Liste d'antibiotiques disponibles
1
2
0,25
ICATB4b-Liste à dispensation contrôlée
ICATB4c-Contrôlée avec durée limitée
A2
Surveillance
N3
1
ICATB5b-Prescription du médicament
informatisée
ICATB6 - Formation
N2
1
8
0,5
0,25
Surveillance de la consommation des atb
Evaluation de la prescription des atb
2.5
2,5
2.5
2,5
Optimisation de l’ICATB

Il est « assez » facile d’avoir 14,5/20 (classe B pour tous ets sauf CHU)









Comm ATB :
4
Ref ATB
:
4
Form prescripteurs:
1
Protocoles
2

ATB:

ABProph
Liste ATB disponibles:
0.25
Liste dispensation contrôlée:
Contrôlée avec durée limitée:
Surveillance conso atb
2.5
3 réunions d’1h
Nomination suffit (hélas, pas de tps spécifique exigé)
support de cours (dia) et date de réunion (même si 0 présent)
Portant sur les 2 indications les plus fréquentes
Reprise à l’identique des protocoles SFAR
0.5
la liste peut être courte
0.25
Ordo papier pour cette liste
demande < 1 jour / an si la pharmacie connaît ses commandes
Pour les points restants



1: Connexion informatique
un serveur des résultats du labo suffit
2: Prescription du médicament informatisée
+/- inéluctable à moyen terme
2.5: Evaluation de la prescription des atb
intérêt des études ne demandant pas trop de temps
- Module Abproph si l’on fait INCISO
- Enquete de prévalence
- EPP ciblée
L’EPP




Obligation légale
Etablissements de santé (V2 et +)
Praticiens à titre individuel
Référentiel de l’HAS sur le bon usage des
ATB


S’accompagne de grille d’EPP
SPILF

Propose des grilles d’EPP
Manuel V2010 – juin 2009

Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux


la HAS s'appuie notamment sur les indicateurs issus du tableau de bord
national ….l’indicateur composite de bon usage des antibiotiques (ICATB)
Critère 8.h Bon usage des antibiotiques

Prévoir


Mettre en œuvre






Organisation générale pluriprofessionnelle de la prescription antibiotique.
Système de dispensation contrôlée.
Programme de formation continue des professionnels de santé.
Guide et protocoles de bon usage de prescription diffusés aux professionnels
Réévaluation ATB 24-72 heure inscrite dans dossier patient.
Dispositif de surveillance épidémiologique et de surveillance de la résistance
aux antibiotiques.
Évaluer et améliorer


Le bon usage des antibiotiques est évalué notamment par le suivi
d’indicateurs.
Des actions d’amélioration sont mises en oeuvre.
Guide V2010 - fevrier 2010

Auto-évaluation
 Cotation automatisée fondée sur la classe du dernier ICATB,






ICATB = A, cotation = A
ICATB = B, cotation = B
ICATB = C, cotation = C
ICATB = D, E ou F, cotation = D
ICATB « ministère de la Santé » ne permet pas d’évaluer le
critère 8.h : « La réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24e
heure et la 72e heure est inscrite dans le dossier du patient »
 si réponse = « partiellement » ou « non », décote d’un niveau !
Une solution pour les Ets a prescription informatisée est de dire:
 La pres est quotidienne pour toutes les molécules et donc
reévaluée tous les j
 (c’est jouer sur les mots et clairement moins satisfaisant qu’une
note d’évolution dans un dossier)
Les Recommandations
Multiples recommandations en 10 ans
Société savante
Organisme officiel
5
4
3
2
1
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Site ATB Ministère
SPILF: www.infectiologie.com
Stratégies locales
Les axes de la politique de bon usage



Formation
Surveillance consommation antibiotiques et
résistance bactérienne
Aide à la prescription


Evaluation des prescriptions


Protocoles
Audits
Contrôle de la prescription
Organisation: comité des anti-infectieux

Comité des anti-infectieux
 Définit la politique de l'établissement
 Réunit partenaires concernés par l'antibiothérapie


liste réactualisée





antibiotiques admis dans l’hôpital
antibiotiques à distribution contrôlée
diffusion régulière des informations


Infectiologue/Autres cliniciens/ULIN Pharmacie/Bactériologie
nouveaux antibiotiques/consommations
relation consommations/résistances bactériennes
élaboration, actualisation, et évaluation des recos/protocoles écrits
formation des nouveaux prescripteurs
Consommation et résistances

Elément d’alerte
180
160
140
120
100
80
60
SARM CS
40
Anti SARM CS
20
0
2005
2006
2007
2008
2009
Protocoles d’aide à la prescription


Ecrits avec l'équipe
Situations cliniques
fréquentes






Non exsaustif
curatif
et prophylaxie
Situation initiale
Pyélonéphrite
communautaire
simple
Germe(s)
probable(s)
BGN
Examens à
demander
ECBU / Echo
Hémocultures
Accessibles à tous
Révision régulière
Evaluation du respect du
protocole
Antibiothérapie
Durée
Ceftriaxone 1 g/ 24 h IV
ou
Céfotaxime 1g/8h IV
Si allergie vraie aux
céphalosporines:
Oflocet 200 mg/l2 h PO
ou IV
10 jours
Relais PO: selon ATBG
Amox ou oroken ou oflocet
1 cp/12 h après 24 h d’apyrexie
Evaluation respect protocoles

n
%
Respect total des protocoles
54
56,3%
2ème ligne justifiée par µbio/clinique
4
4,2%
Situation non prévue et jugée correcte
5
5,2%
Total correct
63
64,9%
Sur 34 non conformités


16 conformes à d’autres recommandations (popi,
antibiogarde….)
Taux réel d’antibiothérapie inadéquate

18,5%
Alfandari et al Pathol Biol 2008
Evaluation
Prescription

Qualité « technique »:
Rythme d’administration : Selon PK/PD molécules choisies
 Posologies: Adaptation à poids/fonction rénale/dosages plasmatiques
 Temps: Délai diagnostic / traitement - Durée du traitement
Qualité « stratégique » Infection documentée
 Si le germe isolé est bien le pathogène
 Que faut il considérer comme prescription adaptée ?






1 ATB efficace sur antibiogramme ?
2 ATB efficaces sur antibiogramme ?
Infection non documentée
 Evaluation précise impossible: Argument indirect: guérison ou non!
Reévaluation à 48-72h
 Prise en compte résultats cliniques & microbiologiques


Élargissement/désescalade
Changement d’antibiotiques à spectre équivalent /tolérance ou Coût
Quelle évaluation proposer ?

Quantitative

Consommation ATB et fréquence BMR


Peu discriminante mais facile
Qualitative

Prévalence «1 jour donné»



Rapide et peu consommatrice de temps
N’évalue correctement que quelques critères simples
Enquête «d’incidence»


Plus lourde et consommatrice de temps
Évalue plus de critères
Enquête d’incidence ciblée/pathologie
n
Hémocultures positives
278
Germes de contamination
95
Dont traités à tort:
6
Bactériémies
180
Traitement probabiliste adapté 140/163
Traitement documenté adapté * 149/149
Désescalade possible
92
Désescalade faite
44
*: hors DC précoce ou transfert
Bactériémies mai-dec 07
%
6%
86%
100%
48%
Audit: antibioprophylaxie
Parfaitement adapté: 20%
D’Escrivan AFAR 2005
Analyse de la prescription antibiotique
ATB
indiquée ?
Non
Oui
ATB
plus efficace ?
ATB non indiquée
Oui
Non
ATB
moins toxique ?
Non
ATB
moins chère ?
Oui
Oui
ATB inadéquate
Non
Spectre + étroit ?
Non
Posologie correcte ?
Oui
Rythme correct ?
Oui
Non
Non
Oui
Voie d’administration correcte ?
Oui
Délai d’administration correct ?
Non
Non
Oui
Pas dans catégories citées
ATB optimale
Etienne et al. JNI 08
Quelques trucs qui marchent
(à peu près) en France
Etudes «inter hôpitaux »

Cohortes d’établissements de santé


Réseaux de surveillance de la consommation
Recherche de prédicteurs de consommation
en vue de benchmarking


Typologie des établissements
Eléments de la politique ATB locale
Politique
ATB
CCLIN Paris Nord
83 hôpitaux
Données 2002-2003
Miliani et al. JAC 2008;62:823-9
Miliani et al. JAC 2008;62:823-9
Miliani et al. JAC 2008;62:823-9
Critères d’ajustement



77 hôpitaux du sud-ouest en 2005
Recherche de facteurs liés à la
consommation (taille, DS, type de séjour, n
CVC,n bactériémies, politique ATB)
Analyse séparée public/privé
Amadeo et al. CMI 2010;16:735-41.
Critères d’ajustement
Modèle multivarié pour la consommation globale DDJ/1000JH
Amadeo et al. CMI 2010;16:735-41.
Modèle multivarié

Consommation (DDJ/JH) = 135,3 + 28,3 (% JH
réa) + 5,1 (% JH chir) + 4,7 (% JH med) + 18,6
(référent ATB)
Amadeo et al. CMI 2010;16:735-41.
Limites de ces études



Etablissements hétérogènes
Impact majeur de la typologie rendant difficile
la mise en évidence de l’effet de politiques de
prescription
Intérêt études intra hopital/service
Impact des formations ciblées: pré
thérapeutique


Antibiothérapie des bactériuries et IU
Etude avant-après controllée


Contrôle: envoi du guide de prescription
Intervention: 1h de cours/discussion par infectiologue (78% présence)
Pavese et al. ICHE 2009;30:596-9.
Impact d’un rappel de reévaluation



13 ATB iv
Si pas de changement dans le traitement jusqu’à J3-J4
Etude ouverte avant-après sur 3 périodes de 8 semaines
consécutives




Prise en charge par le praticien habituel
Délivrance par externe d’un questionnaire le matin de J4

3 questions à cocher
Id puis revue du traitement l’après midi par un infectiologue et
conseils oraux ou écrits au prescripteur
Critère de jugement: % de modification à J4 (dont relai po)




Désescalade
Arret
Switch PO
Réduction durée de traitement
Lesprit et al. JAC 2010;65:789-95.
Impact d’un rappel de reévaluation



Demande de passage de l’infectiologue plus
fréquente si distribution du questionnaire (35,6
vs 18,2%, p=0,001)
70% analyse dossier / 30% examen patient
10 mn par revue de traitement
Lesprit et al. JAC 2010;65:789-95.
Adhésion aux conseils et devenir




Etude prospective
Devenir selon suivi ou non de l’avis de
l’équipe mobile d’infectiologie
Fiche de saisie standardisée pour avis initial
et suivi
Adhérence à l’avis défini par compliance sur
molécule/dose/rythme et voie
d’administration dans les 48h suivant l’avis
Sellier et al. JAC 2010;65:156-62.
Adhésion aux conseils et devenir

661 avis/5 mois dont 621 évaluables
Sellier et al. JAC 2010;65:156-62.
Impact infectiologue en hématologie


Présence 2 ½ journées + tel + rédaction protocoles
Secteur protégé (allogreffes, inductions de LA)

Diminution consommation DDJ/JH
Tous ATB
Fluoroquinolones
2400
450
2200
400
350
2000
300
1800
250
1600
200
150
-11%
1400
100
1200
1000
-63%
50
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Alfandari et al. Données personnelles
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Facteurs d’adhérence aux conseils

Etude prospective 6 mois




2 services de réanimation A (244 avis) et B (137
avis)
Conseils diagnostiques et thérapeutiques si ATB
Adhérence globale: 86%
Seuls 2 éléments significatifs en multivarié:


Service B (OR: 4,9)
Proposition de poursuite de l’ATB initial (OR 4,8)
Pulcini et al, JAC 2006; 57: 546-550
Perspectives

A l’échelle d’un établissement

Mise à niveau des systèmes d’information







mise en place d’un système d’alerte
listes d’antibiotiques à niveaux de prescription différents
Suivi strict des consommations d’antibiotiques
Audits des prescriptions




informatisation des pharmacies,
interconnections microbiologie-DIM-ULIN
aide à la prescription
larges ou ciblés
applicabilité des recommandations et protocoles écrits
observance
Suivi individuel de la prescription
Conclusion
En pratique, mise en place d’une politique
1.
2.


3.
4.

5.

Temps de référent antibiotique (~1 ETP/800 lits de MCO)
Surveillance de la consommation
Pistes prioritaires d’intervention
Discussions avec services gros consommateurs ou
surconsommateurs d’une classe ou d’une molécule
Protocoles de traitement
Evaluations ciblées
Profiter de l’EPP
Limitations de prescriptions
Débutant par nouvelles molécules