FA paroxystique - SMGT Médecins généralistes

FIBRILLATION
AURICULAIRE
Réduire ou ralentir ?
Dr Kamel ABDENNBI
Chef de service Réadaptation cardiaque
Hôpital Bellan Paris 10
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
GENERALITES
La FA est le trouble du rythme soutenu le plus
fréquent.
Elle est caractérisée par une activation atriale
anarchique avec comme résultante une
détérioration de la fonction mécanique de
l’oreillette.
Elle survient le plus souvent en association avec
une cardiopathie sous jacente mais peut, dans
environ 15 a 30% des cas, être isolée.
2
PREVALENCE
Elle est estimée a 0.4% de la population avec
une augmentation avec l’age, de 1% avant 60 ans
a plus de 8% après 80 ans.
3
Feinberg et al. Arch Intern Med 1995;155:469-473
PRONOSTIC
1. Impact sur la mortalité globale
•
FA= facteur indépendant de surmortalité+++
•
Etude Framingham:
•
Résultats obtenus après ajustement des autres
facteurs de risque (age, HTA, tabac, diabète,
HVG, IDM, CHF, valvulopathie, AVC)
présence de FA associée a une
surmortalité chez l’homme (OR=1.5) et la
femme (OR=1.9)
Benjamin et al. Circulation 1998;98:946-952
4
PRONOSTIC
2. Risque thromboembolique
5
•
Le taux d’AVC ischémique est environ de 5% par
an parmi les patients porteur d’une FA d’origine
non rhumatismale,ce qui est 5 fois plus que dans
une population sans FA.
•
Il est 17 fois plus important en cas de FA d’origine
rhumatismale.
•
Augmentation du risque avec l’age, de 1.5% par
an entre 50 et 60 ans à 23.5% entre 80 et 90 ans.
Wolf et al. Stroke 1991;22:983-8
Wolf et al. Neurology 1978;28:973-7
PRONOSTIC
3. FA dans l’insuffisance cardiaque
•
•
•
•
390 patients insuffisants cardiaques stade 3 et 4
NYHA, age moy= 50 ans, 45% ischémique, 55% non
ischémique avec FEVG= 20% suivis pendant 1 an
20% des patients présentent une FA paroxystique
ou permanente
Objectif = comparaison de la mortalité CV et du
risque de mort subite entre les patients en FA /
ceux en RS
Résultats = augmentation significative de la
mortalité et du risque de mort subite chez les
patients en FA +++
Middlekauf et al. Circulation 1991;84:40-8
6
100
% survival
80
60
40
P=0.0013
20
0
5
10
15
20 25 30 35 40 45 50
Weeks
fibrillation auriculaire
rythme sinusal
La FA est un FDR indépendant de mortalité CV et de
risque de mort subite dans l’ICC
7
Middlekauf et al. Circulation 1991;84:40-8
CLASSIFICATION
On distingue:
1.
2.
Premier épisode de FA
FA récurrente (au moins 2 épisodes) :
-
8
Paroxystique: régularisation spontanée < 7j
Persistante: nécessité de cardioversion > 7 j
Permanente: après échec de cardioversion ou si celle-ci
n’est pas indiquée
–
A Part, les FA dues a des causes réversibles: IDM à la
–
La FA est dite isolée s’il n’existe pas de cardiopathie
sous jacente.
phase aigue, chirurgie cardiaque, hyperthyroïdie, myocardite,
pathologies pulmonaires aigues
ACC/AHA/ESC Guidelines Circulation 2001;104:2118
PROBLEMATIQUE
La FA est responsable d’une symptomatologie invalidante
ainsi qu’une dégradation de l’hémodynamique par 3
mécanismes principaux:
• Perte de la systole auriculaire
• Irrégularité de la réponse ventriculaire
• Rythme cardiaque rapide de façon inapproprié
La régularisation et le maintien du rythme
sinusal sont en général proposés en
première intention, pourtant des études
récentes semblent renforcer l’intérêt du
contrôle de la cadence ventriculaire.
9
DETERMINER RISQUE EMBOLIQUE
FACTEUR DE RISQUE MODERE





Age > 75 ans
Diabète
HTA
Insuffisance cardiaque
FE < 35 %
FACTEURS DE RISQUE ELEVE
 ATCD AIT AVC ou EMBOLIE
 STENOSE MITRALE
 PORTEUR DE PROTHESE MECANIQUE
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QUEL TRAITEMENT ANTI THROMBOTIQUE AU LONG
COURT CHEZ PATIENTS EN FA ?
O Facteur de risque = ASPIRINE 75-325 mg/j
1 Facteur de risque modéré =
ASP 75-325 mg/j ou AVK (INR 2-3 cible 2,5)
 1 Facteur de Risque modéré ou 1 Facteur de
Risque élevé = AVK (INR 2-3 cible 2,5)
 En cas de valve mécanique INR cible 3 (2,5 – 3,5 )
11
Réduire ou ralentir ?
1. Ralentissement de la cadence ventriculaire
–
–
Freinateurs nodaux
Ablation du HIS et implantation d’un PM
2. Maintien du rythme sinusal
–
–
12
Cardioversion et anti-arythmiques
Ablation par radiofréquence
Ralentissement de la
cadence ventriculaire
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Freinateurs nodaux
Objectifs:
• Au repos: entre 60 et 80 BPM
• Lors d’un effort modéré: entre 90 et 115 BPM
Thérapeutiques utilisables:
•
•
•
•
Digitaliques
Inhibiteurs calciques ( diltiazem et vérapamil )
Béta-bloquants
Amiodarone ( indication classe 2b )
Seules ou en association
14
ACC/AHA/ESC Guidelines Circulation 2001;104:2118
Ablation HIS + PM
Méthode irréversible, entraîne une stimulodépendance.
Toujours indiquée en deuxième intention après échec du
traitement médical dans la FA permanente et la FA
paroxystique.
Permet d’obtenir un rythme régulier non tachycarde, mais
persistance de la FA avec perte de la systole auriculaire.
Expose aux effets délétères de la stimulation du VD
(asynchronisme de contraction)
15
Ablation HIS + PM
Constatation en cas de FA réfractaire au
traitement médical:
• Amélioration de la qualité de vie par diminution des
symptômes liés a la FA (palpitations, dyspnée d’effort,
asthénie, douleur thoracique)
• Amélioration de la FEVG, d’autant plus s’il n’existe
pas de cardiopathie clairement définie sous jacente
(infarctus, valvulopathie) et que la fréquence
cardiaque était rapide en FA.
Cardiomyopathie induite par la tachycardie.
• Absence de différence significative sur la classe NYHA
et les performances à l’effort.
16
Brignole et al. Circulation 1998;98:953-60
Brignole et al. Circulation 1997;96:2617-2624
Maintien du rythme
sinusal
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
Cardioversion et Anti-arythmiques
Cardioversion:
• Electrique > médicamenteuse
• Optimale si antéro-postérieure avec onde
biphasique
• Taux de réussite élevé: 86% à 3 jours
• 94% si administration préalable d’un traitement
anti-arythmique +++
AA ayant une indication de classe I pour
optimiser une cardioversion:
Amiodarone/ Flécaine/ Propafénone Quinidine/ Sotalol
18
ACC/AHA/ESC Guidelines Circulation 2001;104:2118
69% à 1 an
Roy et al. New Engl J Med 2000;342:913-20
22
EFFICACITE DES ANTI-ARYTHMIQUES
Récidives a 1 an
23
Nombre d’études
Pas d’AA
69% (44-85)
10
Quinidine
59% (46-89)
11
Disopyramide
51% (46-56)
3
Propafénone
61% (54-70)
3
Flécaine
Sotalol
38% (19-51)
58% (51-63)
3
3
Amiodarone
47% (17-64)
4
Working group report European Heart Journal 1998;19:1294-1320
EFFETS INDESIRABLES DES AA
Ils sont fréquents: 20% d’arrêt du traitement par amiodarone
dans une étude canadienne, 11% pour les classe I et le sotalol
après 1 an de traitement.
Sous estimés dans la plupart des études pour l’amiodarone car
apparition tardive et suivi clinique rarement supérieur à 1 an.
Patients de l’étude SPAF: 244 patients sous AA, classe I
surtout, suivi pendant 1,3 an, sans randomisation.
constatation d’une augmentation du risque de
décès cardiaque (x3.3) et de décès par trouble du rythme
(x5.8) chez les patients insuffisants cardiaques traités par
AA comparés à ceux non traités (p=0.05 et 0.009
respectivement)
24
Flaker et al. JACC 1992;20:527-32
Roy et al. New Engl J Med 2000;342:913-20
ABLATION PAR RADIOFREQUENCE
Consiste le plus souvent en une déconnection des 4 veines pulmonaires, technique
basée sur le fait que 80 à 95% des foyers initiateurs de la FA se trouvent à ce
niveau
Essentiellement indiquée dans la FA paroxystique symptomatique avec récurrences
fréquentes et résistante au traitement AA
Réalisable dans la FA persistante ou permanente, mais procédure plus délicate et
résultats moins bons
Résultats : permet le maintien en RS de 70% des patients à 36 mois dans le cadre
de la FA paroxystique, avec nécessité de réalisation d’une 2eme procédure dans
40 à 50% des cas.
Le RS est même maintenu chez 85% des patients avec utilisation d’un traitement AA
26
Jais et al. European Heart Journal 2003
ABLATION PAR RADIOFREQUENCE
Complications:
• Thrombo-emboliques : 0.5%
• Sténose des veines pulmonaires : 1%
• Tamponnade < 1%
27
Jais et al. European Heart Journal 2003
Conclusion
Le maintien du rythme sinusal est la solution la plus
séduisante face a un patient en FA. Il permet la disparition
des symptômes et améliore l’hémodynamique, surtout chez
l’insuffisant cardiaque.
Certains éléments laissent penser qu’il est associé a une
amélioration de la survie. (1)
Malheureusement ces effets bénéfiques sont le plus souvent
annulés par la relative inefficacité des AA et surtout sur leur
impact néfaste sur la survie, surtout chez l’insuffisant
cardiaque.
(1) AFFIRM Investigators Circulation 2004;109:1509-1513
33
Pappone et al. J Am Coll Cardiol 2003;42:185-97
Conclusion
En l’absence de traitement efficace et sur, la stratégie du
contrôle de la fréquence ventriculaire par une méthode
médicamenteuse ou invasive permet de limiter la
symptomatologie sans augmenter la mortalité et permet
même de diminuer les hospitalisations et le risque de
survenue d’effets indésirables médicamenteux.
L’ablation par radiofréquence permet un taux important de
maintien en rythme sinusal même sans recours aux AA, et le
taux de complication est acceptable. Cette technique est
actuellement la plus performante en cas d’échec du
traitement médical, sa réalisation a grande échelle parait
pourtant difficile du fait de la complexité de la procédure.
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Questions ? ~ Réponses !
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