Les troubles du rythme graves de l`enfant

Les troubles du rythme
graves de l’enfant
Med Aymen Jaouadi, M.Hmila, N. Radaoui, N.
Chebil, M. N. Karoui
Service d’aide médicale urgente du centre-est
(SAMU03) CHU Sahloul Sousse

Introduction:
Une tachycardie à complexes QRS larges bien que rare, doit être considérée comme
tachycardie ventriculaire chez l’enfant hémodynamiquement instable jusqu’à preuve du
contraire. Dans ce cas la cardioversion reste le traitement de choix. Chez l’enfant en
préhospitalier la connaissance des modalités de la réalisation du choc électrique externe
(énergie, synchrone ou asynchrone) est indispensable.
But du travail :
Discuter la prise en charge préhospitalière des troubles du rythme hémodynamiquement
instable. Nous rapportons un cas clinique à propos d’un enfant pris en charge en préhospitalier
par l’équipe SMUR Sahloul, pour une tachycardie ventriculaire mal tolérée sur le plan
hémodynamique.
Observation:
Motif d’appel : La régulation médicale du SAMU 03 avait reçu un appel des urgences de Kalaa
Khebira, à propos d’un enfant, âgé de 7 ans, qui présente une tachycardie à complexes larges.
Antécédents : Il a été opéré en 2003 pour tétralogie de Fallot associée à un canal artériel
persistant (CAP), hospitalisé en 2004 pour un état de choc cardiogénique compliqué de 2 arrêts
cardio-pulmonaires récupérés. Notre patient avait gardé comme séquelles un retard mental et
un trouble de langage. Il avait présenté en Mars 2009 une tachycardie ventriculaire réduite par
un choc électrique externe (CEE) et mis sous Amiodarone arrêtée depuis un mois.
Examen physique : L’examen initial avait trouvé un enfant conscient, une TA=70/50 mmHg,
une FC= 240 b/min au scope, une FR= 20 cycles/ min, une Spo2 = 100% et une auscultation
pulmonaire normale. Son poids était estimé à 25 kg.
L’électrocardiogramme : a montré une tachycardie ventriculaire à 240 b/min et à complexes
QRS larges.
Prise en charge : La conduite à tenir était d’administrer une dose de charge d’Amiodarone 75
mg à la pousse seringue électrique sur 30 min. L’évolution était marquée par la persistance de
la TV nécessitant un CEE à 50 Joules après sédation par Ethomidate (6 mg) et Fentanyl (30µg).
Évolution : La TV était réduite en rythme sinusal et régulier à 95 c/min. L’enfant a été mis par la
suite sous dose d’entretien d’Amiodarone (200 mg/24h) et transféré au service de réanimation
pédiatrique.

Discussion:
Cette observation rapporte le cas d’une tachycardie à complexes large hémodynamiquement instable et
avec pouls, chez un enfant ayant des antécédents cardiaques. On a considéré ce trouble de rythme comme
une tachycardie ventriculaire, traitée initialement et avec réussite par amiodarone (5 mg/kg) puis une
cardioversion asynchrone en mode monophasique, à 2 J/kg à la suite d’une sédation par Etomidate
(0.3mg/kg) et Fentanyl (0.01 µg/kg).
Les recommandations de l’ERC 2005(European Resuscitation Council) : La TV survient le plus
souvent chez des enfants ayant des antécédents cardiaques (après chirurgie cardiaque, cardiomyopathie,
myocardite, troubles électriques, QT long, cathéter central intracardiaque). 50% des enfants ayant une
cardiopathie congénitale, pouvaient présenter une TV. Parmi ces cardiopathies, la tétralogie de Fallot se
complique d’une TV (Clin Ped Emerg Med, 2 :114-118, 2001).
Si le patient a un pouls mais des signes cliniques de choc, la cardioversion synchronisée( synchrone avec
l’onde R et diminue le risque de FV) par un défibrillateur soit monophasique soit biphasique, est le traitement
de choix, avec une énergie de 0.5 à 1 J/kg. Si la TV persiste, un 2ème CEE de 2 J/kg est indiqué. Les
palettes ou les électrodes doivent être mises habituellement, l’une sous la clavicule droite et l’autre dans le
creux axillaire gauche. S’il n’ya pas de palettes pédiatriques, un positionnement antéro-postérieur peut être
utilisé. Si la seconde cardioversion est inefficace ou si la TV réapparait, considérer l’amiodarone (5 mg/kg/ 20
à 60 min) suivie par d’autres bolus et même une dose d’entretien sans dépasser 15 mg/kg/J) mais qui peut
induire une FV ou administrer la procainamide (Lidocaine : 1mg/kg) avec l’aide d’un cardio-pédiatre (les
mêmes recommandations que celles de Pédiatric Advanced Life Support (Circulation : 102 :1291-1342,
2000).
Avant la cardioversion, l’enfant conscient doit être anesthésié et sédaté avec protection des VAS ; mais il n’y
aucune recommandation concernant un médicament d’anesthésie spécifique à la cardioversion. En général, il
faut utiliser les médicaments sédatifs et d’anesthésie lors de l’ISR (induction à séquence rapide) selon l’âge
et l’état hémodynamique instable : hypnotique (Hypnomydate : Etomidate 0.2 à 0.3 mg/kg, contre indiqué
pour l’âge < 2 ans ou Kétamine 1 à 2 mg/kg) et curare (succinylcholine : Célocurine : 1 à 2 mg/kg, contre
indiqué chez le nouveau né) ; concernant les morphiniques, il est possible d’administrer la Fentanyl : 1 à 5
µg/kg, en bolus ou en continu. Une intubation soit oro-trachéale soit naso-trachéale est conseillée à la suite
de L’ISR et avant la cardioversion.
Conclusion:
Selon les Guidelines de Réanimation avancée néonatale et pédiatrique de l’ERC 2005 : si le patient a
toujours un pouls mais des signes cliniques de choc, la cardioversion synchrone est le traitement de
choix (1 J/kg pour le premier choc et 2 J/kg pour le second), si les deux chocs sont inefficaces, ou si la
TV réapparait, il faut administrer l’amiodarone (5 mg/kg).