AA II en cas d`intolérance aux IEC - Bienvenue chez Pierre
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Prise en charge d’une hypertension artérielle de l’adulte Stades de l’HTA • PA normale: PAS < 120 et PAD < 80 mmHg. • Pré hypertension: PAS entre 120 et 139 mmHg ou PAD entre 80 et 89 mmHg. • Hypertension de stade 1: PAS entre 140 et 159 mmHg ou PAD entre 90 et 99 mmHg. • Hypertension de stade 2: PAS > 160 ou PAD > 100 mmHg. The JNC 7 Report. JAMA. 2003; 289: 2560 Facteurs de risque cardiovasculaire • • • • • • • • • Hypertension. Tabagisme. Obésité (IMC > 30). Sédentarité. Dyslipidémie. Diabète. Micro albuminurie ou DFG estimée < 60ml/mn. Age ( >55 ans chez l’homme, > 65 chez la femme) Antécédents familiaux. Retentissement de l’HTA • Cardiaque – – – – • • • • Hypertrophie ventriculaire gauche Angor ou Infarctus. Antécédent de revascularisation coronaire. Insuffisance cardiaque. Neurologique: AVC ou AIT Néphropathie. Artérite des membres inférieurs. Rétinopathie. Bilan initial d’un hypertendu • • • • • • • Numération sanguine (Hb). Kaliémie. Créatininémie (DFG) Glycémie, Cholestérol T et HDL, TG. ECG. ECBU Protéinurie ou Protéinurie/créatininurie. Mesures non pharmacologiques • Réduction des apports sodés (6 g/j). • Réduction pondérale en cas de surcharge. • Réduction de la consommation d’alcool à 20 ou 30 g/j. • Augmentation de l’activité physique. Indications du traitement médicamenteux • Risque individuel élevé – HTA sévère: PAS >180 ou PAD> 110 mm Hg. – Association d’une HTA légère (PAS 140-159 ,PAD 90-99 mm Hg) ou modérée (PAS 160 -179, PAD 100-109 mm Hg) avec plus de 2 facteurs de risque, ou un diabète, ou une atteinte des organes cibles, ou un antécédent cardiovasculaire. • Risque moyen ou faible. Mesures non médicamenteuses. Traitement si persistance à distance PAS > 140 ou PAD > 90 mmHg. Classes d’antihypertenseurs • • • • • • • • Diurétiques. Bêtabloquants. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Antagonistes du calcium. Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II. Antihypertenseurs centraux. Alpha bloquants. Vasodilatateurs périphériques. Classification des diurétiques • Les diurétiques de l’anse agissent sur la branche ascendante de l’anse de Henle. • Les diurétiques thiazidiques et apparentés agissent sur la partie proximale du tube distal. • Les diurétiques distaux agissent plus en aval sur le tube contourné distal. Ils se divisent en diurétiques distaux d’action directe et diurétiques distaux antialdostérone. Diurétiques Furosémide Bumetanide Lasilix Burinex C 20, 40 G 60 mg C 1 et 5 mg Hydrochlorothiazide Indapamide Esidrex Fludex C 25mg C 2,5 et 1,5mg Spironolactone Aldactone C 25, 50 et 75 Amiloride Modamide C 5 mg Mécanisme d’action des diurétiques • La déplétion hydrosodée provoque une diminution du volume plasmatique et du débit cardiaque. • Avec le temps, le débit cardiaque revient à la normale mais les résistances périphériques restent abaissées. • Le volume plasmatique reste un peu diminué, ce qui entraîne une stimulation du SRAA. Diurétiques dans l’HTA • Commodité d’emploi. • Bonne tolérance fonctionnelle aux petites doses préconisées. • Absence d’effets nocifs graves après plusieurs décennies d’utilisation. • Potentialisation de tous les autres antihypertenseurs. • Coût modéré. Efficacité antihypertensive des diurétiques • Les diurétiques thiazidiques ont la plus grande efficacité antihypertensive. Elle se manifeste de manière progressive et prolongée. Ils perdent leur efficacité en cas d’insuffisance rénale surtout sévère. • L’effet natriurétique des diurétiques de l’anse est puissant mais de courte durée. Ils restent actifs en cas d’insuffisance rénale et ont une bonne relation effet-dose. • L’amiloride a une faible action hypotensive et n’est utilisée qu’en association. La spironolactone a un effet hypotenseur comparable à celui des thiazidiques. • Les diurétiques distaux sont contre indiqués en cas d’insuffisance rénale. Effets indésirables • Troubles fonctionnels: asthénie, troubles sexuels avec la spironolactone. • Hypokaliémie habituellement modérée. • Hyperlipidémie. • Hyperglycémie. • Hyperuricémie avec possible crises de goutte. Classification des bêtabloquants • Propriétés alpha 1 bloquantes: labétalol (Trandate). • Cardiosélectivité: action préférentielle sur les récepteurs bêta 1 cardiaques: bisoprolol (Soprol, Detensiel), céliprolol ( Célectol). • Hydrosolubilité. métabolisme rénal , plus longue durée d’action: nadolol (Corgard). • Activité sympathomimétique intrinsèque d’ou une moindre bradycardie: acébutolol (Sectral), pindolol (Visken). Bêtabloquants utilisés dans l’HTA Acébutolol Sectral C 400mg CS +/ ASI Aténolol Tenormine Betatop Kerlone C 50 et 100 CS + C 20 mg CS + Détensiel Soprol Corgard C 10 mg CS + C 80 mg CS - Betaxolol Bisoprolol Nadolol Mécanismes d’action des Bêtabloquants • Baisse du débit cardiaque avec baisse secondaire des résistances périphériques. • Diminution de la secrètion de rénine. • Diminution de l’ activité sympathiques des centres bulbaires. Effets indésirables des bêtabloquants • Les bêtabloquants sont en règle bien tolérés en cas de respect de leur CI: Asthme, BPCO, BAV 2 ou 3 non appareillé, diabète insulinotraité. • Asthénie, dyspnée d’effort, Raynaud sont les plus fréquents. • Impuissance,insomnies, hypoglycémie, réaction cutanée, psoriasis, troubles lipidiques ( baisse HDL C, augmentation TG) sont plus rares. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion Bénéfices importants en cas de • • • • Insuffisance cardiaque patente. Dysfonction VG asymptomatique. Nephropathie diabétique. Insuffisance rénale avec protéinurie importante. IEC utilisés dans l’HTA Enalapril Renitec C 5 et 20mg 5 à 20 mg Lisinopril Zestril Prinivil C 5 et 20 5 à 20 mg Ramipril Triatec Périndopril Coversyl C 1.25, 2.5, 1.25 à 5mg 5 ET 10 mg C 2 à 4 mg 2 à 4 mg Mécanismes d’action des IEC • Inhibition de la secrètion d’Angiotensine II, d’ou une baisse des résistances périphériques. • Accumulation de bradykinine qui est un précurseur de prostaglandines vasodilatatrices. Effets indésirables des IEC • Toux sèche, hypotension orthostatique, apparition ou majoration d’une insuffisance rénale . • Hyperkaliémie, oedème angioneurotique, éruption cutanée, agueusie. • Contre indications: Grossesse, sténose bilatérale des artères rénales, hyperkaliémie. Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II Losartan Cozaar C 50 mg 50 mg Irbésartan Aprovel 150-300mg Valsartan Tareg Nisis Atacand Kenzen Micardis Pritor C 75, 150 et 300 mg C 80 et 160mg C 4 et 8mg 8 mg C 40 et 80 mg 40 mg Candesartan Telmisartan 80 mg Classifications des antagonistes du calcium • Les dihydropyridines. Eviter les molécules d’action rapide et brève. • Les phényalkylamines représentées par le diltiazem. • Les benzothiazépines représentées par le vérapamil. • Elles agissent par une diminution du tonus des cellules musculaires lisses des artérioles Anticalciques utilisés dans l’HTA Amlodipine Amlor G 5 et 10mg 5 à 10 mg Félodipine Flodil LP C 5mg 5 mg Lacidipine Caldine C 2 et 4mg 4 mg Nitrendipine Diltazem Verapamil Baypress C 10 et 20 Nidrel Monotildiem G 200 et 300 Isoptine LP C 240 mg 20 mg 300 mg 240 mg Effets indésirables des anticalciques • Céphalées avec tous. • Oedèmes des MI, bouffées vasomotrices avec les dihydropyridines. • Constipation avec le vérapamil. • Bradycardie, BAV, Insuffisance cardiaque avec le vérapamil et le diltiazem. Antihypertenseurs centraux Clonidine Catapressan C 0,15 mg 0.15 à 0.60 Méthyldopa Aldomet C 250 et 500mg 250 ou 500 Oxaminozoline Hyperium C 1 mg 1 mg Moxonidine Physiotens C 0.2 , 0.4 0.2 mg Effets indésirables des antihypertenseurs centraux • Sécheresse de la bouche, constipation et somnolence avec le Catapressan.Par ailleurs possibilité d’un syndrome de sevrage en cas d’arrêt brutal d’un traitement prolongé à fortes doses • Hypotension orthostatique et troubles sexuels avec l’aldomet. • Les nouvelles molécules sont mieux tolérées. Alphabloquants • Bloqueurs des récepteurs alpha 1 post-synaptiques • Prazosine (Minipress 1 et 5mg, Alpress LP 2.5 et 5 mg). • Urapidil (Médiatensyl, Eupressyl : G à 30 et 60mg) . Doses habituelles 60 à 120 mg/j en 2 prises. • Effet hypotenseur dose-dépendant et accentué par les diurétiques. Vasodilatateurs périphériques • La dihydralazine (Népressol) et le minoxidil (Lonoten) sont rarement utilisés. • Action directe au niveau du muscle lisse des artérioles. • Induise une mise en jeu du baroréflexe et une rétention hydrosodée. • Hypertrichose avec le minoxidil rendant son utilisation difficile chez la femme. • Peuvent être utiles dans des HTA très sévères en association avec un diurétique et un bêtabloquant. Indications thérapeutiques IC Diurétiques BB - IEC + + + + + Post IdM ARA2 Ca - + + + + Diabète + + + + + + Post AVC + + + + Haut risque Néphropathie AA + + Traitement de l’insuffisance cardiaque AA II en cas d’intolérance aux IEC CF Survie Symptômes I IEC, BB en post IDM II IEC, BB Diurétiques III IEC, BB, Aldactone Diu, Dig IV IEC, BB, Aldactone Diu, Dig, Inot + Posologie des IEC Entretien (mg) Benazepril Dose initiale (mg) 2.5 Captopril 6.25 * 3 25 – 50 * 3 Enalapril 2.5 20 - 40 Lisinopril 2.5 5 - 40 Perindopril 2 4 1.25 – 2.5 2.5 - 5 * 2 Ramipril 5 – 10 * 2 Surveillance d’un traitement par IEC • Hypotension orthostatique. • Hyperkaliémie • Insuffisance rénale ( favorisée par une hypovolémie sous diurétiques ). • Toux chronique. Posologie des bêtabloquants 1 ère dose (mg) Dose cible (mg) Bisoprolol 1.25 10 Metoprolol 5 150 Carvedilol 3.125 50 Diurétiques • Ils sont indispensables dans le traitement de la rétention hydrosodée. • Ils doivent être administrés en association aux IEC à la posologie minimale efficace. • Ils doivent faire vérifier l’état d’hydratation, le ionogramme et la fonction rénale. Spironolactone et insuffisance cardiaque • Les diurétiques distaux sont préférés aux sels de K+ en cas d’hypokaliémie sous diurétiques et IEC. • Posologie de la spironolactone : 12.5 à 50 mg/j. • Surveillance kaliémie et créatinine . • Gynécomastie. Posologie des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II Dose (mg/j) Losartan 50 - 100 Valsartan 80 - 320 Irbésartan 150 - 300 Candesartan 4 - 16 Telmisartan 40 - 80 Eprosartan 400 - 800
