douleur cancereuse.pps - Facultés de Médecine de Toulouse

Douleur cancéreuse
Généralités - Epidémiologie
Dr Valérie Mauriès
EMDSP – ICR Toulouse
Définition
« La douleur est une expérience,
sensorielle et émotionnelle désagréable,
en rapport avec des lésions tissulaires
réelles ou potentielles ou
décrites comme telles ».
IASP (1979)
International Association Study Pain
Etat des lieux du cancer
Cancer
2000
2005
2009
France
Région
France
France
Incidence
280 000
11 500
319 380
346 932
% homme
58
57
57
57
Mortalité
150 000
6 563
145 762
147 239
% homme
62
59,7
59
58
InVS : Depuis 1980 le nombre de nouveau cas de cancer a presque doublé chez
l’homme et a progressé de 84% chez la femme, cette augmentation est liée pour
25% à l’augmentation de la population et pour 20% à son vieillissement.
En parallèle, depuis 1980, la diminution du taux de mortalité par cancer est
continue, -1% par an : le cancer devient une maladie chronique.
Belot A et al. Cancer incidence and mortality in France over the period 1980-2005. Rev Epidemiol
Sante Publique. 2008 Jun;56(3);159-75. Epub 2008 Jun 10.
Etats des lieux
SOR : ¾ cancers après 55 ans : le ¼ de la population
+ de ½ cancers après 65 ans : le 1/8 de la population
Etats des lieux
Primitif
2005
2009
2005-2009
Incidence
Mortalité
Incidence
Mortalité
Sein
42 000
12 000
49 814
11 201
18,6
-6,7
Prostate
40 000
10 000
62 245
9 202
55,6
-8,0
Colo rectal
36 000
16 000
37 413
16 865
3,9
5,4
Poumon
28 000
27 000
30 651
26 624
9,5
-1,4
Primitif
Sein
Prostate
Poumon
Rein
% Incidence
% métastases osseuses
50
50
30
30
-
85
75
50
50
%
%
%
%
% Mortalité
Incidence du cancer pour 2009
Institut de Veille Sanitaire

Estimations pour l’année 2009 par projections issues
d’une modélisation statistique :



des données d’incidence observées dans les registres pour
la période 1975-2004 inclus,
des données de mortalité fournies par le CépiDc-Inserm
pour la période 1975-2006,
Cette méthode a permis d’explorer différentes
hypothèses sous la forme de 3 différents scénarii
parmi lesquels un seul a été retenu car le plus
probable.
http://www.invs.sante.fr/applications/cancers/projections2009/default.htm
Projections incidence et mortalité par cancer en France en 2009
Les lymphomes sont exclus des tumeurs solides. b Les cancers de la peau, autres que les mélanomes, sont exclus. c Les parts respectives des décès dus au cancer du col de l’utérus et du
corps de l’utérus ont été estimées par une méthode spécifique (Belot & al., RESP 2008) / d Taux standardisé sur la structure d'âge de la population Mondiale pour 100 000 personnes-années. e
Principe des arrondis : Quand le nombre de cas/décès est compris entre 0 et 5 000, le nombre est arrondi à la dizaine la plus proche. Quand le nombre de cas/décès est compris entre 5 000 et 10
000, le nombre est arrondi à la centaine la plus proche. Quand le nombre de cas/décès est compris entre 10 000 et plus, le nombre est arrondi par tranche de 500. f Les estimations de mortalité
a
Épidémiologie

Douleur & Cancer :


Association très fréquente,
Encore fréquemment :



Minimisée par le patient,
Sous-évaluée par les médecins
Sous-traitée [1] :




[1],
Mauvaise évaluation,
Inadaptation des traitements,
Insuffisance de traitement,
Plus patient jeune, valide, non métastatique, moins correctement
soulagé.
[1] Larue, et al, Multicenter study of cancer pain and its treatment in France, Br Med J, 1995
Étude multicentrique française, 605 patients
Épidémiologie

La douleur concerne :







30 à 50 % des patients, en phase initiale,
65 à 90 % des patients, en phase avancée ou terminale
(stade III, IV de la classification TNM),
À la phase avancée de la maladie : 80 % ont 2 douleurs ,
70 à 75 % des cas, douleurs liées à la tumeur et/ou à
métastases,
30 à 80 % des douleurs observées au cours de la
maladie ne sont pas correctement soulagées,
1/3 des patients en phase active souffrent,
2/3 des patients en phase avancée.
Tumeur primitive
Métastases
65 à 78 %
Causes de la
Douleur
Cancéreuse
Situation de souffrance
Traitements
(Chimiothérapie,
Chirurgie,
Radiothérapie)
19 à 25 %
Pathologie
Intercurrente
3 à 10 %
Larue, et al, Multicenter study of cancer pain and its treatment in France, Br Med J, 1995
Foley 1985 NEJM
Localisation du cancer
Tête et cou
Tube digestif
Œsophage
Pancréas
Foie, voies biliaires
Estomac
Colon, rectum
Sein
Appareil respiratoire
Appareil génito-urinaire
Peau - Os - Tissu conjonctif
os primitif
os métastases
Organes lymphatique, hématopoiétiques …
% de patients
douloureux
75 %
75 %
87
81
79
78
70
80 %
70 %
72 %
57 %
80
85
32 %
%
%
%
%
%
%
%
Types de douleur

Par excès de stimulations nociceptives :




Lésion tissulaire, sans lésion nerveuse, (somatiques et/ou
viscérales),
Mécanisme de l’inflammation,
Augmentation de stimulation (mécanique, thermique, électrique,
chimique ou biochimique, externe ou interne, directe ou indirecte),
suffisamment intense pour propager l’influx nerveux,
Description :





Douleurs viscérales : diffuses, non systématisées, projetées, …
Rythme mécanique (activité) ou inflammatoire (réveil nocturne),
Douleur déclenchée par manœuvre,
Examen neurologique normal,
Imagerie : documente la lésion en cause.
Types de douleur

Neuropathiques déafférentation sensitive :



Lésion nerveuse périphérique et/ou centrale,
sans lésion tissulaire,
Anomalie du message nerveux,
Étiologies :




Iatrogène : post-chir, post-chimio, plexite post-radique…
Infiltration tumorale des troncs et plexus nerveux,
Infectieuse…
Description :


Sémiologie évocatrice, stéréotypée, systématisée,
Examen neuro …/…
Types de douleur

Neuropathiques, déafférentation sensitive :

Examen neuro anormal :









Paresthésie : Sensation anormale, spontanée ou provoquée,
Dysesthésie : Sensation anormale et désagréable, spontanée ou provoquée,
Analgésie : Absence de douleur en réponse à une stimulation qui normalement
aurait été douloureuse,
Hypoalgésie : Diminution de la douleur évoquée par un stimulus normalement
douloureux,
Hypoesthésie : Diminution de la sensibilité à une stimulation,
Hyperalgésie : Réponse exagérée à une stimulation qui normalement est
douloureuse,
Hyperesthésie : Sensation exagérée à une stimulation,
Hyperpathie : Synd doul caract par réponse exagérée à stimulus, répétitif et
dont seuil est augmenté,
Allodynie : Douleur causée par un stimulus qui normalement ne produit pas de
douleur.
Types de douleur

Douleur psychogène :
créée par le psychisme, sans lésion causale,
 Personnalités :

dépressives,
 hystériques,
 névrose d’angoisse.

Types de douleur

Souffrance globale « the Total Pain » :

Morale, psychologique :






Sociale :





Morosité et perte d'intérêt général,
Augmentation de l'anxiété, de la peur, Angoisse de mort,
Dépression, sensation de détresse,
Difficultés de concentration,
Perte d'autonomie,
Diminution des activités relationnelles, professionnelles,
Baisse de la libido, de l'affectivité,
Altération de l'image corporelle, dépendance accrue,
Problème financier,
Spirituelle :


Perte du sens donné à la vie,
Réévaluation des croyances religieuses.
Types de douleur

Au Total :

Le plus souvent, multiples et associés :

Douleur Mixtes,
Concernent un individu et sa pathologie,
 Aiguës ou Chroniques.

Origine des douleurs :
en lien avec le cancer ou son évolution


65 à 78 %,
Infiltration, envahissement, compression :
Système nerveux périphérique, nerfs, plexus,
 Squelette osseux,
 Viscère creux,
 Parenchyme viscéral,
 Région cervico-céphalique,
 Vaisseaux et/ou des lymphatiques…

Origine des douleurs :
non liées directement au cancer






25 %,
Syndromes para-néoplasiques,
Inflammation et infection,
Substances vasoactives analgésiques,
Iatrogène (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie)
séquelles,
Autres symptômes :




Asthénie & fatigabilité musculaire,
Troubles de l’humeur, dépression,
Immunodépression & infections…
Psychogène.
Origine des douleurs :
fonction de la localisation du cancer
Site initial du cancer
Oropharynx
Colon-rectum
Pancréas
Foie et voies biliaires
Sein
Utérus (col) et ovaires
.
.
.
.
.
.
Douleurs ou syndromes
Syndrome post-dissection cervicale rebelle
Infection
Métastases osseuses
Syndrome douloureux périnéal
Plexopathie lombosacrée
Compression médullaire
. Douleur viscérale abdominale
.
.
.
.
.
.
Douleur viscérales abdominale
Pathologie du plexus brachial
Syndrome post-mastectomie
Métastases osseuses
Compression médullaire
Carcinomatose leptoméningée
. Pathologie du plexus lombo-sacré
Origine des douleurs :
fonction de la localisation du cancer
Site initial du cancer
Poumon
Prostate
Tractus urinaire
Lymphomes
et leucoses
Sarcomes
et tumeurs
.
.
.
.
.
.
.
.
Douleur
Métastases osseuses
Compression médullaire
Pathologie du plexus brachial
Syndrome post-thoracotomie
Métastases osseuses
Syndrome base du crâne
Syndrome corps vertébraux
Compression médullaire
. Pathologie du plexus lombo-sacré
. Compression médullaire
.
.
.
.
.
Carcinomatose méningée
Douleurs osseuses
Mucite
Douleur après amputation
Compression médullaire
La douleur osseuse


Très fréquente, en cancérologie,
Etiologies :

Métastases osseuses
notion de cancers hormono-dépendants,
 localisation : axe (rachis), os longs, crane,
 (côtes, pelvis, humérus …),
 Mais 25 % des métastases os asymptomatiques,
 …/…

Métastases osseuses
. 3ème localisation des métastases (après poumon et foie)
mais 1ère cause de la douleur cancéreuse
. Leur fréquence varie avec le site initial du cancer
Site initial du cancer
Pourcentage patients
SEIN
50 - 85 %
PROSTATE
50 - 75 %
POUMON
30 - 50 %
REIN
30 - 50 %
THYROÏDE
39 %
PANCRÉAS
5 - 10 %
COLON et RECTUM
5 - 10 %
ESTOMAC
5-10 %
FOIE
8 %
OVAIRE
2 - 6 %
La douleur osseuse

Etiologies (suite) :
Tumeurs osseuses primitives : sarcomes, os longs..
 Myélomes multiples, plasmocytomes,
 Envahissement loco-régional :

extension sacrée d’un cancer du rectum,
 envahissement costal d’un cancer du poumon, …


Causes de la nociception :
Irritation des récepteurs nociceptifs du périoste,
 Sensibilisation des récepteurs nociceptifs des muscles,
tendons, articulations, vx, … de voisinage…

La douleur osseuse

Topographie :





Caractéristiques cliniques :




Précise : en regard de la lésion,
Peut irradier : contracture musc, intercostale, Syndrome
épaule-main (lésion cervicale),
Projection gonalgie dans lésion de la hanche,
Diffuses : métastases os multiples,
 par mobilité, charge, …
fond douloureux continu,
 progressive,
Confirmation Radiologique :

Rx, TDM, IRM, Scintigraphie osseuse, biopsie.
La douleur viscérale


2ième source de douleur cancéreuse
Atteinte viscère creux :




Rétrécissement ou obstruction (œsophage, estomac,
intestin, voies biliaires, colo-rectal, génito-urinaire, …),
par la tumeur primitive, sa récidive ou une métastase,
peut précéder un accident de perforation,
Lésion des muqueuses :

Ulcération, nécrose (K aéro-digestifs sup., recto-coliques,
génito-urinaires).
La douleur viscérale

Atteinte d’un viscère plein :




Effet de masse intra parenchymateux (foie, pancréas,
rein, …),avec distribution des nocicepteurs de la capsule,
Envahissement du plexus cœliaque (pancréas, …),
Nécrose par mécanisme enzymatique et libération de
substances algogènes (pancréas),
Envahissement veineux - Syndrome cave,
La douleur viscérale

Topographie :
Diffuse, imprécise, mal localisée,
 Souvent « projetée » à distance,(dermatome),
 Souvent exacerbée par alimentation,


Mécanisme = Excès de nociception.
Douleurs par atteinte du Syst Nerveux
Les neuropathies périphériques :

Secondaires à :





Topo :







Infiltration et compression par tumeur par fibrose,
Chimiothérapie neurotoxique (vincristine, cisplatine),
Incision cutanée ou rétraction tissulaire post-chirurgicale,
Post-herpétique (patients immunodéprimés),
Post-mammectomie : névralgie intercosto-brachiale,
Post-thoracotomie : névralgie intercostale
,
Post-néphrectomie : douleur superficielle du flanc,
Post-amputation membre ; moignon douloureux, fantôme,
Post-chimiothérapie : polyneuropathie distale,
Post-herpétique : névr. Intercostale, trijumeau,
2 Phases :


Initiale : nociception isolée ±,
Puis ou d’emblée : douleur neurogène +++.
Douleurs par atteinte du Syst Nerveux
Neuropathies post chimiothérapie :
 Secondaires à un traitement par :






Alkylants : cisplatine, carboplatine, …
Antimétaboliques : aracytine,
Antibiotiques : bléomycine,
Alcaloïde de la pervenche : vincristine, vinblastine,
Taxanes : taxol,
Caractéristiques cliniques :





Sensorielles, dose-dépendantes,
Symétriques, distales : mains, pieds,
Brûlures intenses + paresthésies,
Allodynie, hyperesthésie,
Limitant le traitement.
Douleurs par atteinte du Syst Nerveux


Les Plexopathies :
Secondaires à :


Infiltration ou compression tumorale,
Traitements :




fibrose post-radiothérapique,
post chirurgie,
Mécanisme : excès de nociception, puis mixte,
Plexus :



Cervical,
Brachial,
Lombosacré.
Douleurs par atteinte du Syst Nerveux
Plexites post radiques :



Délai d’apparition : 6 mois à 20 ans,
Irréversibles avec stabilisation possible,
Lésions sélectives fibres myélinisées.
Lésions fibres myélinisées
. Douleur de déafférentation
. Hyperesthésie/Anesthésie
. Allodynie
. Troubles moteurs distaux
tardifs
Syndromes
Associés à l’irradiation
. Lymphoedème
. Algodystrophie
. Ostéoporose
. Radionécrose
Attention  Toute modification de la « tonalité » de ces douleurs doit
faire envisager la possibilité de récidive, voire de métastases ou tumeurs
des gaines (radioinduites)
LES DOULEURS POST-CHIRURGICALES

Douleurs post-thoracotomie :





Douleurs post-mammectomie :





Lésion d’un ou plusieurs nerfs intercostaux,
Douleur neuropathique, métamérique,
Peut s’intriquer à une douleur costo-vertébrale,
Délai : 1 à 2 mois après chirurgie
Plexite brachiale précoce (2 à 6 mois),
Douleur péri-cicatricielle (Th1 - Th2),
Neuropathie axillaire Th1,
Syndrome régional complexe (+ effet radiothérapie),
Douleurs post-amputation (membre, sein, rectum) :


Syndrome douloureux fantôme,
Douleur provoquée : cicatricielle, névrome.
Traitements

Traitement étiologique :




Traitement symptomatique non spécifique du cancer,




Chirurgie,
Radiothérapie,
Chimiothérapie,
Médicaments (chef de file : Opioïdes),
Interventionnel,
Nécessité de l’interdisciplinarité,
Intrication des démarches curatives-palliatives.