1. la douleur
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PELVI SPONDYLITE RHUMATISMALE PELVI SPONDYLITE RHUMATISMALE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Rhumatisme inflammatoire chronique Évoluant par poussées Touchant électivement le rachis et surtout les arti du bassin (pelvis) el les ligaments qui entourent les vertèbres (spondylos) + arti costo-vertébrales Marche ascendante A tendance ankylosante S’accompagnant d’atteintes des arti périphériques Touchant principalement les hommes Pathologie qui nécessite un traitement : - médical - kinésithérapique symptomatique préventif (car maladie évolutive++) puis curatif (car évolue par poussées avec périodes de rémission) RAPPELS PHYSIOPATHO Signes cliniques - 3 principaux signes rhumatologiques: 1. atteinte axiale; 2. atteinte articulaire périphérique; 3. atteinte enthésiopathique; - 2 manifestations extra-rhumatologiques: 1. atteinte génétique ou familiale; 2. Manifestations cliniques extra arti avec notamment l’atteinte oculaire. 1. Atteinte axiale - manifestations cliniques en rapport avec une atteinte de l’axe du corps. - il s’agit de douleurs en rapport avec une inflammation : - des arti sacro-illiaques, (cf. schéma) - et ou des arti des vertèbres, - une inflammation des arti du thorax. Quels sont les risques de l’atteinte des sacroiliaques? - évolution peut se faire vers l’ankylose arti càd qu’un pont osseux unit les 2 berges de l’articulation et la fait donc disparaître. Signes de l’atteinte rachidienne : - l’inflammation qu’elle siège sur les ligaments qui relient les vertèbres ou bien au sein des arti situées en AR des vertèbres, est responsable de: - douleurs (type inflammatoire càd responsable de réveils nocturnes + matin au réveil) ; - d’impotence fonctionnelle (raideur du dos qui met + de 30 mi à disparaître) ; - de diminution de la mobilité du rachis. Quels sont les risques de l’atteinte rachidienne ? - l’inflammation du rachis peut entraîner douleur et gêne dans les gestes de la vie quotidienne. - l’inflammation peut disparaître sans séquelles; - soit évoluer vers une ankylose càd ossification des ligt à l’endroit où siégeait l’inflammation (ossification = cicatrisation de la maladie inflammatoire), soit persister avec des poussées + ou – fortes sans évoluer vers l’ossification. Quels sont les signes de l’ankylose rachidienne ? - L’ankylose est due à l’ossification des ligaments et des arti entourant les vertèbres. - elle est responsable d’une perte de la souplesse rachidienne (raideur); - cette raideur peut se faire dans une position normale ou anormale (attitude vicieuse): - perte de la lordose lombaire (a) - position penchée en avant=cyphose dorsale(b) - ankylose du cou->ne peut relever la tête (c) - patient n’arrive pas à voir en face de lui (d) Signes d’atteinte de la paroi thoracique - cage thoracique : en AR le rachis(arti inter somatiques, inter épineuses), en avt le sternum, cartilage costal, arti chondro-costales, costovertébrales, arti sterno-costo-claviculaires : -> douleurs lors des efforts de toux ou d’éternuements -> douleurs localisées sur la poitrine et réveillée par la pression d’un point précis de la paroi thoracique. -> retentissement sur la mécanique ventilatoire Atteinte articulaire périphérique - se manifeste par des inflammations du tissu qui recouvre l’arti : la membrane synoviale qui secrète anormalement du liquide qui s’accumule dans l’arti - l’arti est gonflée et douloureuse. - cette inflammation peut toucher 1 ou plsrs arti. Ex: si atteinte de plsrs arti d’un doigt ou orteil, ils apparaissent gonflés et prennent l’aspect » en saucisse » Quels sont les risques de l’atteinte arti périph ? - en cas d’atteinte d’un doigt en saucisse, risque de raideur séquellaire (main++), raideur en mauvaise position (ex: rétraction des orteils). - le liquide fabriqué par la membrane synoviale enflammée peut contenir des enzymes qui vont attaquer le cartilage (chondropathie). Quand ces lésions existent on parle d’arthrite destructrice ou d’arthrite érosive. -> ces lésions st responsables de douleurs dites méca (survenant après activ phys) et impotence fnelle. Quels sont les signes de l’atteinte des enthèses ? - l’inflammation de l’enthèse entraîne une douleur qui aura les caractéristiques suivantes : - elle est très localisée (pt précis :ex talon) - elle est réveillée par la pression - elle est augmentée à la mise sous tension du tendon. Enthèse? - région anat qui fait la transition entre les tendons et l’os sur lequel s’attache le tendon. - région anat se situant à l’endroit où le tendon pénètre dans l’os, est la cible privilégiée de la spondylarthrite. Quels sont les risques de l’enthèsiopathie ? - risque de pérennisation de la douleur. Evolution de la spondylarthrite: soit - évolution sous forme de poussées inflammatoires totalement régressives et sans complications (ankylose, attitudes vicieuses, tbles de la vision). - évo sous forme de poussées évolutives avec des complications pour certaines localisations. - évo sous forme d’une maladie inflammatoire chronique sans période d’accalmie. BILAN DU PATIENT BILAN PSR 1. Douleur 2. Examen statique complet+++ - subjectif - objectif 3. Examen dynamique - subjectif - objectif 1. la douleur - Douleur révélatrice de la maladie - douleurs qui ont un rythme méca puis inflammatoire avec réveil nocturne dans la 2ème partie de la nuit. Douleur exacerbée par l’humidité et apparaît en crise courte de qq jours puis semaine avant de devenir permanente. Pas liée à l’effort. - douleurs fessières appelées pyalgies vers la racine des cuisses à la face post. - douleurs lombaires, lombo-sacrées avec irradiations sciatalgiques, bizarres, tronquées atypiques. - douleurs dorsales, interscapulaires. - douleurs cervicales + tardivement dans l’évo de la maladie. 2. examen statique complet - subjectif - interrogatoire : …. Puis douleurs? - examen du rachis surtout mais aussi tout le sujet. - examen dans tous les plans mais surtout sagittal. 2. examen statique (suite) - objectif - mesure de la taille du sujet+++ - mesure du poids qui est augmenté du fait de l’immobilité. - mesure de toutes les flèches cervicales, dorsales, lombaires, poplitées qui sont augmentées. - mesure des périmètres thoraciques : axillaire, xiphoïdien et au niv° des basses côtes : signe l’enraidissement des arti costo-vertébrales. 3. Examen dynamique - subjectif - examen de la gestualité du patient. 3. Examen dynamique (suite) objectif - rachis cervical : - distance occiput mur - menton sternum en flexion ext° - menton acromion - tragus acromion - rachis dorso - lombaire : - doigt sol en flexion - doigt sol latéral - distance acromion EIPS controlatérale - schöber étagé en flexion+++ - schöber étagé en extension ++ + (noter les blocs vertébraux et zones charnières) - cage thoracique : ampliation différence entre périmètre en inspiration et expiration + explorations fonctionnelles respiratoires - articulations périphériques : H G tibio tarsienne épaule... L’examen dynamique se complète d’un bilan articulaire des autres arti périphériques : - surtout la H : goniométrie complète (! À l’ABD) - rechercher d’autres manifestations de la maladie au genou…. Examen musculaire - au début les m du rachis, des abdominaux sont normaux puis deviennent hypo + fonte musculaire avec contractures. Retentissement fonctionnel (douleur, fatigue, positions), profession, loisirs, AVQ -> aménagement du domicile (sièges, lit…) Examen radiologique - permet par la mesure de la cyphose de juger de l’évo du patient - signes d’arthrite sacro-iliaque bilatérale - syndesmophytoses (calcif° des ligaments arti) - coxite - ossification des plateaux vertébraux (charnière dorso-lombaire) « colonne bambou » -épaule : PSH - genou cheville pied : arthrite DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE Compte tenu de toutes les déficiences notées lors de notre bilan : douleurs, limites d’amplitude arti, raideurs du rachis, thorax, déformations… Entraîne des incapacités : patient ne peut plus : ex:mettre ses chaussures, enfiler un pantalon, monter dans une baignoire monter un étage, rester debout plus de 10 minutes, se baisser pour ramasser un objet, effectuer son travail… Entraîne un handicap : perte d’autonomie dans ses aspects domestiques, professionnels, de loisirs… Compte tenu de ces incapacités et du contexte psycho-social : 1. Détermination des objectifs de traitement du masseur kinésithérapeute : - soit en période de poussées… - soit en DH des poussées… 2. Détermination des objectifs du patient : …. Compte tenu de ces objectifs : Choix des moyens pour atteindre ces objectifs et justification du choix. REEDUCATION DE LA PSR TTT kinésithérapique de la PSR - Il s’agit d’un ttt préventif et symptomatique; - La rééducation va permettre d’améliorer les symptômes des patients (douleur, sensation de raideur…) mais il prévient les déformations de la maladie dues aux attitudes vicieuses. - Les manipulations et les tractions sont contre indiquées. - Il s’agit d’un rhumatisme inflammatoire. Aussi, le ttt respectera les règles de : - PRUDENCE - NON DOULEUR - Rhumatisme inflammatoire évoluant par poussées (2 à 3 par an), aussi il faut savoir RALENTIR. PLAN DE TRAITEMENT & OBJECTIFS 1. Pendant les poussées : ANTALGIQUE 2. En dehors des poussées : PREVENTIF 1. Pendant les poussées : ANTALGIQUE Objectifs : - Il faut savoir ralentir ; - L’élément antalgique domine ; - L’élément préventif passe au second plan ; - Alitement et lever progressif mais précoce ; - Repos au lit en position correcte. MOYENS 1. Physiothérapie antalgique - ionisations anti-inflammatoires (salicilate) si inflammation domine (courants + ou – sinusoïdaux) - parafangothérapie et infra rouge si la douleur est due aux contractures musculaires (malgré le terrain inflammatoire). - massage 2. Balnéothérapie - permet de faire une reprise progressive de la marche. - utilise à la fois les propriétés méca et les effets thermiques de l’eau -> sur table immergée - mvts de flexion extension des MI - mvts de rotation du bassin - mvts de rotation du tronc - en DV : battements Toutes ces techniques antalgiques sont associées à un repos qui peut aller jusqu’à la mise au lit en cas de douleurs intenses avec installation du patient jambes allongées, coussin sous rachis lombaire, étirements des psoas, bras en extension. En DH des poussées : PREVENTIF Objectif - le but préventif voir curatif repasse au 1er plan mais il faut toujours cependant respecter la règle de non douleur. Moyens - 1. Hygiène de vie - 2. Postures - 3. Gymnastique 1. éducation du patient A enseigner au patient dès que le diagnostic est fait: - lit dur - pas d’oreiller - position assise correcte (éviter tout ce qui cyphose) - pas trop de voiture (éviter microtraumatismes) - pas de tracteur - pas de froid ni d’humidité (déclenche poussées) - pas de surmenage - pas de vélo mais plutôt des sports qui favorisent l’extension (natation, volley, basket) 2. Postures Respecter la non douleur donc aug progressivement le temps (jusqu'à 2 fois par jour) - A domicile : sans poids DD oreiller de + en + petit et coussin lombaire DV coussin sous épaule SPHYNX pour la lecture - Au cabinet : ajout de poids & coussins durs pour aug l’effet (2 à 5 kg) W à l’espalier. On associe la ventilation et la mobi des côtes (debout dos à l’espalier; ou face si évolué; latéral pour localiser sur un hémi-thorax). 3. La gymnastique Objectif - posture et gymnastique en correction maximale. - les ex respiratoires sont intégrés à la gym. Il faut des ex simples à chaque stade de difficulté pour que le patient puisse les exécuter à domicile sans matériel. Rythme : - 2 / semaine au cabinet - tous les matins chez lui Aspect ventilation - Essayer de conserver le + lgtps possible un jeu costo transversaire; - Solliciter dans le cadre de la gym le W ds le sens de l’inspiration thoracique+++ - Coordonner au W ant et post, le W de la ventilation: - inspiration thoracique - + apnée inspiratoire -> postures côtes - Pratiquer une kiné active aidée des arti costo vertébrales pour lesquelles il faut maintenir et respecter les axes costo vertébraux : - action antéro post pour les côtes sup - action frontale pour les côtes inf - Il faut favoriser le jeu costal : - dans le sens expiratoire, - dans le sens inspiratoire. - 3 diamètres : - sup - xiphoïdien - inf permet de localiser la ventilation thoracique Aspect proprioceptif & automatisation - La position correcte doit être intégrée. - Rendre automatique la position en lordose. - déséquilibres manuels sur patient debout, au niv° scapulaire, pelvien à un rythme de + en + irrégulier - puis installé sur un plan instable : - table oscillante - ballons de Kleinvoggelbach Gymnastique - Initier par des exercices d’échauffement: - Saut en extension - lancer bras et jambes Exercices de prise de conscience - enroulement déroulement sur le mur - sur arête de porte - décoller les lordoses en position debout - même chose sans le mur - dos creux en quadrupédie horizontale - dos creux en quadrupédie abaissée Gymnastique assouplissante locale / globale - Extension dorso-lombaire - suspension grand arc à l’espalier - tampon buvard - appui avant et pieds surélevés - marche profonde KLAPP - Serpenter - prière arabe aidée par le MK - quadrupédie horizontale + aide par le MK - à l’espalier quadrupédie horizontale - suspension faciale à l’espalier - Rotation - à genoux dressés - chevalier servant - quadrupédie - assis sur un banc - Inflexion latérale - assis - en décubitus latéral - en décubitus dorsal - genoux dressés - espalier latéral Rotation - respiratoire - associer des mvts de bras à l’extension dorsale - mobilisations passives de la cage thoracique - Ischio-jambiers - manuel - mains au sol tendres les jambes - au plan incliné - coucher dorsal jambes au mur (Mézières) - Coxo-fémorales : en extension Gymnastique musclante - associée à la respiration et avec + ou – de charges. On insiste sur la ventilation car l’ankylose de la cage thoracique peut entraîner des difficultés à ventiler correctement. - Dorsale - décubitus ventral position annexe des bras - toupie - tampon buvard - extension pieds sous l’espalier - sphinx lever cuisses - assis sur un banc élévation des bras Musculation dorso-lombaire - lombaire - jambes pendantes en bout de table - en gargouille - cervico-dorsale - nuque en sphinx - nuque en assis talon mains à l’espalier - rétropulsion tête contre mains croisées - antérieure - W de la respiration (en lordose) - Transverse (aller vers l’automatisation) - Abdominale - obliques en DD jambes fléchies, jambes tendues - grands droits au ras du sol Rmque : les auto étirements axiaux actifs ne sont pas contre-indiqués mais sont insuffisants sur le plan gain d’amplitude. En revanche, renforcer++ les spinaux profonds, du fait de l’effacement des courbures. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE DE LA PSR LE TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE DE LA PSR L’indication d’une orthèse vertébrale est l’apparition ou l’aggravation des déformations dans le plan sagittal malgré la pratique régulière des exercices et alors qu’il n’y a pas encore d’ankylose vertébrale. La durée du port de l’orthèse varie avec l’importance de la déformation, mais elle n’est jamais inférieure à 6 mois. Le principe de l’orthèse est celui du redressement actif et elle doit donc être associée à l’enseignement d’ex muscul et de dégagement des points d’appui. Corset de SWAIM - Orthèse de redressement actif de la cyphose dorsale et de l’anté-projection de la tête. - Moulé en plâtre avec un redressement passif maxi, il s’arrête en AR juste au dessous de la cyphose dorsale et comporte en avant: - soit un appui sternal dans son indication à redresser une cyphose dorsale. - soit un support mentonnier dans son indication à corriger l’anté-projection antérieure de la tête (ce dernier est + pénible à porter). Au fur et à mesure du redressement de courbure, l’appui ant est maintenu par l’interposition de feutres (1cm/s) entre la peau et l’orthèse ou par la confection d’une nouvelle orthèse svt chaque 3 à 4 semaines(gain =4cm) Le maximum de correction est habituellement obtenu dans les 6 premiers mois, mais il est svt préférable de maintenir une orthèse de correction pdt 10 à 12 mois. Ds ce cas l’orthèse plâtrée, néc pdt les 1er mois de correction, peut être remplacée par une orthèse en matériau plus léger thermo formable. TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE - Avant : assouplissement cage thoracique et rachis. - Pendant : - pose de feutres pr renforcer rôle correcteur du corset (appuis sternaux et claviculaire) - libération des appuis - étirements annexes - entretien des amplitudes arti - musculation - exercices généraux associés à la respi - Après : corset en plexidur (va permettre au patient d’aller en piscine avec). Port le jour seulement. LA KINESITHERAPIE DES ATTEINTES PERIPHERIQUES DE LA PSR TTT KINE des ATTEINTES PERIPHERIQUES - 1. atteintes talon pied - 2. atteinte genou - 3. atteinte hanche - 4. atteinte des épaules 1. atteinte talon pied : talalgie - sur le plan orthopédique on place une talonnette mousse de 3 à 4 cm qui se déprime à l’appui d’au 50% de son épaisseur. - pdt les périodes douloureuses : kiné froide, pour soulager les appuis. - utilisation des cannes. - En DH de la poussée : correction de la déformation par kiné passive ou active aidée. - reprise progressive de l’appui et rééd à une marche normale. 2. Atteinte du genou. - Prévenir le flexum - Utilisation d’attelles à ailettes pdt la période inflammatoire. - En DH de cette période inflam : - postures douces - W actif de l’appareil extenseur 3. Atteintes de la hanche - flexum de hanche associé à une rétroversion du bassin grabatisation - pdt les poussées : kiné préventive : posture en DV Mise au repos, parfois au lit sinon les cannes. - En DH des poussées : kiné active pour favoriser l’extension de H et prévenir le flexum. 4. Atteinte de l’épaule - plus rare. - Immobilisation du même type que PSH : écharpe ou strapping de l’épaule. - kiné : privilégier tous les exercices suspendus : pouliethérapie… TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA PSR Ttt chirurgical 1. Au niv° axial : ROY CAMILLE ostéotomie vertébrale de façon à redresser le patient. 2. périphérique : arthroplastie : prothèse de H et G seront posées + tard. - Bons résultats immédiats mais on ne sait pas le devenir de ces patients jeunes à qui l’on pose des prothèses. CONCLUSION CONCLUSION - La rééducation associée à un ttt médicamenteux (anti-inflammatoire) bien conduit, peut prévenir l’ankylose. - Quand l’ankylose ne peut être évitée, la rééd peut au moins permettre que les arti s’enraidissent en bonne position, càd ds 1 position qui ne compromet pas la fonction. (ex: si le cou s’enraidit, il doit s’enraidir avec la tête bien droite afin de pouvoir continuer à regarder en face de soi sans peine). - Le ttt kiné est un ttt de longue haleine qui doit viser à minimiser au maximum les retentissements fonctionnels de la maladie. - Il est néc de faire un dépistage précoce afin de mettre en place le plus vite possible : - les règles d’hygiène de vie; - gym à domicile et chez le MK et éviter l’installation d’un état grabataire autrefois fréquent. - réadaptation fnelle et socioprofessionnelle. FIN
