28/04/2014 DUPESSEY Florence L3 Système

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE – Maladie thrombo-embolique veineuse
28/04/2014
DUPESSEY Florence L3
Système Cardiovasculaire
Dr. SARLON-BARTOLI (fait par le CCA du Pr.HABIB)
32 pages, Relecteur 7
Maladie thrombo-embolique veineuse
Cf. Dernière page pour précisions sur le déroulement du cours
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Plan
A. Anatomie veineuse
I. Système veineux profond des membres inférieurs
II. Système veineux superficiel des membres inférieurs
III. Système veineux profond de membres supérieurs
IV. Système veineux superficiel des membres supérieurs
B. Physiopathologie
I. Le thrombus
II. Le site de formation
III. L'évolution naturelle
IV. La migration embolique
C. Epidémiologie et facteurs de risque
I. Epidémiologie
II. Facteurs de risque
D. Diagnostic positif
I. TVP
II. EP
III. Diagnostic clinique MTEV
IV. Diagnostic paraclinique
E. Diagnostic de gravité
I. Clinique
II. Biologique
III. Imagerie
IV. Niveaux de risque
F. Stratégies diagnostiques
I. Arbre décisionnel TVP
II. EP suspectée non à haut risque, sans choc ou hypotension
III. EP suspectée à haut risque, choc ou hypotension
G. Diagnostic étiologique
I. Thrombophilie biologique
II. Cancer
H. Evolution
I. Bases thérapeutiques
I. Bases thérapeutiques communes
II. TVP
III. EP
IV. Anticoagulation
V. Durée
VI. Prévention

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE – Maladie thrombo-embolique veineuse
Introduction
La maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) regroupe 2 entités qui sont la thrombose veineuse
profonde (TVP) qu'on appelle vulgairement phlébite, et l'embolie pulmonaire (EP). Ce sont 2 expressions
cliniques d'une même maladie. La complication de la TVP est l'EP.
◦
Il ne faut pas dire « phlébite » mais thrombose veineuse (le terme « phlébite » on peut l'utiliser pour les
patients, ils comprennent mieux que « thrombose veineuse »).
Il faut savoir évoquer le diagnostic car l'incidence de la MTEV et la mortalité par EP sont importantes.
C'est une urgence médicale (mettre sous anticoagulants rapidement).
A. Anatomie veineuse
Schéma : veines profondes du pelvis
–Le réseau artériel se bifurque : l'aorte abdominale se divise en artère iliaque primitive puis artère iliaque
interne et externe. Cette dernière donne l'artère fémorale commune après passage du ligament inguinal.
–Le réseau veineux conflue : la veine fémorale devient la veine iliaque externe qui devient veine iliaque
commune et enfin veine cave inférieure.
I. Système veineux profond des membres inférieurs(MI)
Pour le système veineux :
–On ne parle pas de bifurcation mais de confluence
–On énumère les veines depuis le pied jusqu'au pelvis
Il y a 2 veines pour une artère au niveau de la jambe, et à partir de la poplitée il y a une veine pour une artère.
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Rappel sur la physiopathologie du retour veineux: il y a plusieurs moyens pour le sang de lutter contre la
gravité :
–La chasse plantaire : quand on marche on appuie sur la voûte plantaire et ça fait remonter le sang
–Les muscles à la marche se contractent, hors les veines traversent les muscles et subissent donc une
contraction, ce qui permet le retour veineux
–En inspiration, il y a une diminution de la pression intra-thoracique, ce qui favorise le retour veineux
Le système veineux profond des membres inférieurs effectue 90% du retour veineux des membres inférieurs.
Schéma :
–La veine tibiale antérieure au niveau de la crête tibiale
–La veine tibiale postérieure passant en arrière de la malléole interne
–La veine fibulaire passant en arrière de la malléole externe
II. Système veineux superficiel des membres inférieurs (MI)
Le système veineux superficiel est responsable de 10% du retour veineux.
Il est constitué de :
–Grande veine saphène (= saphène interne) : remonte le long de la partie intérieure du mollet, de la
partie interne de la cuisse, s'insère par la crosse saphène au niveau de la veine fémorale commune
–Petite veine saphène (= saphène externe) : dans la partie postérieure de la jambe, s'insère dans la veine
poplitée
Les veines superficielles ont des valves dans le sens du flux, ce qui permettent au sang de :
–remonter lors de chasse
–éviter qu'il y ait un reflux dans la veine lors du repos
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Dans le cas de la MTEV:
–Soit en amont il y a un défaut génétique des veines avec des diastasis qui se créent et des insuffisances
valvulaires qui font qu'il y a du reflux.
–Soit le caillot qui est créé dans la veine a lésé les valves.
Ceci auto-entretien une insuffisance veineuse, une insuffisance au niveau de ces valves des veines.
III. Système veineux profond des membres supérieurs (MS)
Ce sont les mêmes veines qui changent de nom selon le trajet.
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IV. Système veineux superficiel des membres supérieurs (MS)
C'est les veines qu'on utilise pour les prises de sang.
Les veines antébrachiales sont au nombre de 3 en général :
–A l'extérieur la céphalique
–A l'intérieur la basilique
–Entre les 2 la médiane
La veine céphalique antébrachiale se continue par la veine céphalique à la partie externe du bras.
La veine basilique antébrachiale se continue par la veine basilique à la partie interne du bras.
En règle générale la veine basilique se jette dans la veine axillaire, et la veine céphalique se jette dans la veine
sous clavière.
B. Physiopathologie
I. Le thrombus
Virchow, un physiopathologiste allemand, a décrit le lit de la thrombose veineuse qui associe :
Triade de Virchow
1. Altération de la paroi veineuse
2. Stase veineuse
3. Hypercoagulabilité
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