> Actualités thérapeutiques
26 La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 5 - décembre 2005
>Actualités
thérapeutiques
Effets indésirables
Le pourcentage d’effets indésirables a
été analysé. Dans le groupe olanzapine,
on retrouvait un nombre de patients plus
faible que dans les quatre autres groupes
hospitalisés pour l’exacerbation de leur
schizophrénie, soit 11 % (15 à 20 %
dans les autres groupes ; p < 0,001). Après
ajustement tenant compte des diffé-
rentes durées de traitement, le groupe
traité par olanzapine a présenté un risk-
ratio de 0,29 pour l’hospitalisation, par
personne et par an de traitement, com-
parativement à un risk-ratio de 0,45 à
0,66 dans les autres groupes.
Les taux d’arrêt de traitement liés à
des effets indésirables étaient diffé-
rents selon les groupes thérapeutiques
(p = 0,04). La rispéridone avait le taux
le plus faible (10 %) et l’olanzapine le
taux le plus élevé (18 %). Les patients
sous olanzapine arrêtaient davantage
leur traitement en raison d’une prise de
poids ou d’effets métaboliques (9 % contre
1 à 4 % pour les 4 autres substances,
p<0,001) et davantage de patients
interrompaient la perphénazine pour
des effets extrapyramidaux (8 %, contre
2 à 4 % pour les autres médicaments ;
p=0,002).
Les patients traités par olanzapine et
quétiapine présentaient les taux les plus
faibles d’insomnie (16 et 18 % respecti-
vement) comparés aux patients des autres
groupes : 24 % pour la rispéridone, 25 %
pour la perphénazine, 30 % pour la zipra-
sidone. La quétiapine était associée à un
taux plus élevé d’effets anticholiner-
giques que les autres médicaments
(31 %, comparés à 25 % ; p < 0,001).
Les effets secondaires
neurologiques
Il n’y avait pas de différences signifi-
catives entre groupes concernant la
fréquence des effets secondaires extra-
pyramidaux, l’akathisie ou les mouve-
ments anormaux.
Prise de poids et modifications
métaboliques
Les patients du groupe olanzapine pre-
naient davantage de poids que ceux
des autres groupes, avec un gain moyen
de 0,9 kg par mois. La majorité des
patients du groupe olanzapine pre-
naient en moyenne 7 % de leur poids
de départ (30 % versus 7 à 16 % pour
les autres médicaments ; p < 0,001).
L’olanzapine a entraîné des effets expli-
cables par l’apparition d’un syndrome
métabolique et était associée à une aug-
mentation plus importante de l’hémo-
globine glycosylée, du cholestérol total
et des triglycérides après randomisation
comparativement aux autres médicaments
de l’étude, y compris après ajustement
sur la durée de traitement. La ziprasi-
done était la seule substance de l’étude
associée à une amélioration de ces
variables métaboliques. Seule la rispéri-
done était associée à une augmentation
substantielle des taux de prolactine.
Autres effets indésirables
Aucune différence significative n’a été
observée entre les médicaments de l’étude
sur l’intervalle du QT corrigé (QTc) et
à l’électrocardiogramme, et aucune tor-
sade de pointe n’a été observée chez les
patients traités. Il n’y avait pas de diffé-
rence significative entre les groupes
pour l’incidence des cataractes, non plus
que pour les tentatives de suicide, idées
suicidaires et effets indésirables graves.
Traitements associés
On observait peu de différences entre
groupes dans les taux de médicaments
coprescrits pendant l’étude. Les patients
sous olanzapine et rispéridone étaient
ceux dont la coprescription d’anxioly-
tiques était la plus faible : 9 et 10 %
respectivement, contre 14 et 15 % pour
>
Efficacité des antipsychotiques
chez les patients souffrant
de schizophrénie chronique
(2e partie)
Synthèse de presse
C.S. Peretti, service de psychiatrie, hôpital Saint-Antoine, Paris.
>
27
La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 5 - décembre 2005
les deux autres substances. Un nombre
plus faible de patients recevant la qué-
tiapine prenaient ou consommaient des
anticholinergiques : 3 %, versus 8 à 10 %
pour les autres substances.
Synthèse
Tous les antipsychotiques de seconde
génération étaient inclus dans la
phase I de cette étude, à l’exception de
l’aripiprazole, approuvé par la FDA en
novembre 2002, et la clozapine, incluse
dans la phase II pour des patients qui
ont arrêté le traitement de la phase I
en raison d’un manque d’efficacité des
médicaments de l’étude. Bien que l’ha-
lopéridol soit la substance de première
génération la plus communément utili-
sée pour les comparaisons, les auteurs
ont choisi la perphénazine comme pro-
duit de référence en raison de sa puis-
sance plus faible et d’un profil d’effets
indésirables moyen moins susceptible de
biaiser le double aveugle (26).
Seule une minorité de patients dans
chaque groupe a terminé le traitement
de la phase I avec le médicament pres-
crit au départ ; en effet, les taux d’arrêt
de traitement variaient de 64 à 82 %.
Cela indique que les médicaments anti-
psychotiques, bien qu’efficaces, ont des
limites tout à fait nettes dans leur effi-
cience chez les patients souffrant de
schizophrénie chronique. Bien que les
taux d’arrêt de traitement aient pu être
augmentés par le fait que les patients
participaient à une étude en double
aveugle contrôlée, les taux enregistrés
sont généralement corroborés par ceux
d’observations précédentes (5). Le
groupe olanzapine présentait les taux
les plus faibles d’arrêt de traitement, ce
qui pourrait mener les auteurs à consi-
dérer que ce médicament était le plus
efficace des traitements prescrits dans
l’étude. Cette efficacité, apparemment
supérieure, semble soulignée par la
réduction plus importante de la psycho-
pathologie, la durée plus longue d’un
traitement réussi et les taux les plus
faibles d’hospitalisation pour décom-
pensation de schizophrénie. Les résul-
tats des autres antipsychotiques de
seconde génération et ceux représentant
les neuroleptiques conventionnels, c’est-
à-dire la perphénazine, étaient globale-
ment comparables. Soulignons que les
différences entre olanzapine et perphé-
nazine étaient faibles. Bien qu’il n’y ait
pas de différence significative dans le
temps au bout duquel un arrêt de traite-
ment pour effets indésirables était enre-
gistré, des différences étaient observées
dans les pourcentages de ces arrêts de
traitement. L’olanzapine était associée
à une augmentation plus importante du
poids et des index de glucose et de
métabolisme lipidique que les autres
médicaments.
Les fourchettes de doses approuvées
par la FDA pour la quétiapine et la
ziprasidone pouvaient être considérées
comme inférieures aux doses thérapeu-
tiques optimales. Les doses recomman-
dées pour la rispéridone, 6 mg par jour au
moins, destinées à diminuer le risque
d’effets extrapyramidaux, auraient pu
biaiser dans un sens de minoration les
effets thérapeutiques de ce produit
(27, 28). Cependant, les fourchettes de
doses utilisées par les auteurs étaient
fondées sur ce qui était conseillé par
les producteurs de chacun des médica-
ments. Les doses moyennes de ces
médicaments prescrites aux États-Unis
pour les patients schizophrènes au
moment où l’étude a été réalisée
(14 mg par jour pour l’olanzapine,
3,8 mg pour la rispéridone, 388 mg
pour la quétiapine et 125 mg pour
la ziprasidone) étaient généralement
celles qui ont été utilisées (29). Le
fait qu’une proportion plus importante
de patients recevant quétiapine et
ziprasidone ait reçu des doses maxi-
males au cours de l’étude montre que
ces substances étaient moins efficaces,
ou nécessitaient de fortes doses. Les
fourchettes de doses pour la perphéna-
zine étaient choisies pour minimiser les
effets potentiels extrapyramidaux qui
auraient pu biaiser les comparaisons
aux médicaments de première et de
seconde génération (4, 7, 26).
L’utilisation de faibles doses de perphé-
nazine semble avoir diminué la fréquence
des effets indésirables extrapyramidaux
chez les patients recevant ce produit.
Contrairement à des études précédentes
(30), la proportion de patients pré-
sentant des symptômes extrapyrami-
daux ne différait pas significativement de
ceux qui recevaient des substances de
première et de seconde génération dans
l’étude. En dépit de ce résultat, davan-
tage de patients arrêtaient la perphéna-
zine comparativement aux autres médica-
ments en raison d’effets extrapyramidaux.
Comme dans d’autres études, la rispéri-
done était associée à une hyperprolac-
tinémie et l’olanzapine à une prise de
poids substantielle ainsi qu’à des modi-
fications du glucose et du métabolisme
lipidique, témoignant d’un syndrome
métabolique. Cette étude n’a pu mettre
en évidence l’allongement du QT corrigé
sous ziprasidone ou l’apparition d’une
cataracte sous quétiapine.
Les auteurs de cette étude ont utilisé
de larges critères d’inclusion et peu de
critères de non-inclusion, et ils ont per-
mis aux investigateurs d’inclure des
patients qui présentaient des patholo-
gies associées ainsi que ceux qui pre-
naient d’autres traitements. L’étude a
été conduite chez des patients schizo-
phrènes traités présentant différents
profils cliniques. Ces caractéristiques
proches de celles de la “vraie vie”, per-
mettant de rendre davantage appli-
cables et généralisables les résultats
de cette étude, par rapport à d’autres
études publiées, peuvent expliquer les
>Actualités
thérapeutiques
différences de ses résultats par rapport
à des études précédentes comparant
des antipsychotiques de première et de
seconde génération.
Globalement, les patients souffrant de
schizophrénie chronique dans cette
étude ont le plus souvent interrompu
les médicaments antipsychotiques, ce
qui souligne les limites de l’efficacité
de ces médicaments. L’olanzapine appa-
raît plus efficace que les autres médi-
caments utilisés, et il n’y avait pas de
différences significatives dans l’effi-
cience des traitements par perphéna-
zine et des autres antipsychotiques de
seconde génération. Aucune différence
significative n’a été observée entre les
médicaments au niveau du délai d’ob-
tention d’un arrêt de traitement pour
effets indésirables. Cependant, l’olan-
zapine était associée à une prise de
poids et à une augmentation de l’hé-
moglobine glycosylée, du cholestérol,
des triglycérides et des modifications
qui pourraient limiter son emploi en
raison de comorbidités somatiques
telles que le développement ou l’appa-
rition d’un syndrome métabolique. La
façon dont les cliniciens, les patients,
les familles et les autorités sanitaires
évalueront la part de gain d’efficacité
et le risque d’effets indésirables ainsi
que les prix des médicaments permettra
de déterminer les futurs profils d’utili-
sation de ces traitements.
■
Références citées dans la 1re partie
4.
Geddes J, Freemantle N, Harrison P, Bebbington P.
Atypical antipsychotics in the treatment of schizo-
phrenia: systematic overview and meta-regression
analysis. Br Med J 2000; 321:1371-6.
5.
Wahlbeck K, Tuunainen A, Ahokas A, Leucht S. Dropout
rates in randomised antipsychotic drug trials. Psycho-
pharmacology (Berl) 2001;155:230-3.
7.
Leucht S, Wahlbeck K, Hamman J, Kissling W.
New generation antipsychotics versus low-potency
conventional antipsychotics: a systematic review and
meta-analysis. Lancet 2003;361:1581-9.
Références bibliographiques
26.
Rosenheck RA. Open forum: effectiveness versus
efficacy of second-generation antipsychotics: halope-
ridol without anticholinergics as a comparator. Psy-
chiatr Serv 2005;56:85-92.
27.
Citrome L, Volavka J. Optimal dosing of atypical
antipsychotics in adults: a review of the current evi-
dence. Harv Rev Psychiatry 2002;10:280-91.
28.
Davis JM, Chen N. Dose response and dose equi-
valence of antipsychotics. J Clin Psychopharmacol
2004;24:192-208.
29.
Intercontinental Medical Systems National Disease
and Therapeutic Index. Plymouth Meeting, Pa.: IMS
Health, January 2001-December 2004.
30.
Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB et al. Practice
guideline for the treatment of patients with schizo-
phrenia, second edition. Am J Psychiatry 2004;161
(Suppl.):1-56.
Actus Psy n° 5 - Vol. 1
OUI, JE M’ABONNE AU BIMESTRIEL AVEC SUPPLÉMENTS La Lettre du Psychiatre
ABONNEMENT : 1 an
+
➧➧➧➧➧➧➧ ETPOUR 10 €DE PLUS !
❍10
€
accès illimité aux 24 revues de notre groupe de presse disponibles sur notre site
www.vivactis-media.com (adresse E-mail gratuite)
+
RELIURE
❍ 10
€
avec un abonnement ou un réabonnement
MODE DE PAIEMENT
❍
carte Visa, Eurocard Mastercard
N°
Signature : Date d’expiration
❍
chèque
(à établir à l’ordre de La Lettre du Psychiatre)
❍
virement bancaire à réception de facture
(réservé aux collectivités)
Edimark SAS - 2, rue Sainte-Marie - 92418 Courbevoie Cedex
Total à régler .......... €
À remplir par le souscripteur
Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules
❍Collectivité ...........................................................................................................
à l’attention de .........................................................................................................
❍Particulier ou étudiant
M., Mme, Mlle ............................................................................................................
Prénom .......................................................................................................................
Pratique : ❍hospitalière ❍libérale ❍autre ..............................................
Adresse E-mail ..........................................................................................................
Adresse postale .......................................................................................................
..........................................................................................................................................
Code postal ................................Ville ……………………………………
Pays ..............................................................................................................................
Tél. .................................................................................................................................
Merci de joindre votre dernière étiquette-adresse en cas de réabonnement,
changement d’adresse ou demande de renseignements.
ÉTRANGER (AUTRE QU’EUROPE)
FRANCE/DOM-TOM/EUROPE
❍140
€ collectivités
❍116
€ particuliers
❍80
€ étudiants**
**joindre la photocopie de la carte
❍120
€ collectivités
❍96
€ particuliers
❍60
€ étudiants**
**joindre la photocopie de la carte
À découper ou à photocopier
✂
1
/
3
100%
