> Actualités thérapeutiques
publicité
> Actualités thérapeutiques > Efficacité des antipsychotiques chez les patients souffrant de schizophrénie chronique (2 e partie) Synthèse de presse > C.S. Peretti, service de psychiatrie, hôpital Saint-Antoine, Paris. Effets indésirables Le pourcentage d’effets indésirables a été analysé. Dans le groupe olanzapine, on retrouvait un nombre de patients plus faible que dans les quatre autres groupes hospitalisés pour l’exacerbation de leur schizophrénie, soit 11 % (15 à 20 % dans les autres groupes ; p < 0,001). Après ajustement tenant compte des différentes durées de traitement, le groupe traité par olanzapine a présenté un riskratio de 0,29 pour l’hospitalisation, par personne et par an de traitement, comparativement à un risk-ratio de 0,45 à 0,66 dans les autres groupes. Les taux d’arrêt de traitement liés à des effets indésirables étaient différents selon les groupes thérapeutiques (p = 0,04). La rispéridone avait le taux le plus faible (10 %) et l’olanzapine le taux le plus élevé (18 %). Les patients sous olanzapine arrêtaient davantage leur traitement en raison d’une prise de poids ou d’effets métaboliques (9 % contre 1 à 4 % pour les 4 autres substances, p < 0,001) et davantage de patients interrompaient la perphénazine pour des effets extrapyramidaux (8 %, contre 2 à 4 % pour les autres médicaments ; p = 0,002). Les patients traités par olanzapine et quétiapine présentaient les taux les plus 26 faibles d’insomnie (16 et 18 % respectivement) comparés aux patients des autres groupes : 24 % pour la rispéridone, 25 % pour la perphénazine, 30 % pour la ziprasidone. La quétiapine était associée à un taux plus élevé d’effets anticholinergiques que les autres médicaments (31 %, comparés à 25 % ; p < 0,001). Les effets secondaires neurologiques Il n’y avait pas de différences significatives entre groupes concernant la fréquence des effets secondaires extrapyramidaux, l’akathisie ou les mouvements anormaux. Prise de poids et modifications métaboliques Les patients du groupe olanzapine prenaient davantage de poids que ceux des autres groupes, avec un gain moyen de 0,9 kg par mois. La majorité des patients du groupe olanzapine prenaient en moyenne 7 % de leur poids de départ (30 % versus 7 à 16 % pour les autres médicaments ; p < 0,001). L’olanzapine a entraîné des effets explicables par l’apparition d’un syndrome métabolique et était associée à une augmentation plus importante de l’hémo- La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 5 - décembre 2005 globine glycosylée, du cholestérol total et des triglycérides après randomisation comparativement aux autres médicaments de l’étude, y compris après ajustement sur la durée de traitement. La ziprasidone était la seule substance de l’étude associée à une amélioration de ces variables métaboliques. Seule la rispéridone était associée à une augmentation substantielle des taux de prolactine. Autres effets indésirables Aucune différence significative n’a été observée entre les médicaments de l’étude sur l’intervalle du QT corrigé (QTc) et à l’électrocardiogramme, et aucune torsade de pointe n’a été observée chez les patients traités. Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes pour l’incidence des cataractes, non plus que pour les tentatives de suicide, idées suicidaires et effets indésirables graves. Traitements associés On observait peu de différences entre groupes dans les taux de médicaments coprescrits pendant l’étude. Les patients sous olanzapine et rispéridone étaient ceux dont la coprescription d’anxiolytiques était la plus faible : 9 et 10 % respectivement, contre 14 et 15 % pour les deux autres substances. Un nombre plus faible de patients recevant la quétiapine prenaient ou consommaient des anticholinergiques : 3 %, versus 8 à 10 % pour les autres substances. Synthèse Tous les antipsychotiques de seconde génération étaient inclus dans la phase I de cette étude, à l’exception de l’aripiprazole, approuvé par la FDA en novembre 2002, et la clozapine, incluse dans la phase II pour des patients qui ont arrêté le traitement de la phase I en raison d’un manque d’efficacité des médicaments de l’étude. Bien que l’halopéridol soit la substance de première génération la plus communément utilisée pour les comparaisons, les auteurs ont choisi la perphénazine comme produit de référence en raison de sa puissance plus faible et d’un profil d’effets indésirables moyen moins susceptible de biaiser le double aveugle (26). Seule une minorité de patients dans chaque groupe a terminé le traitement de la phase I avec le médicament prescrit au départ ; en effet, les taux d’arrêt de traitement variaient de 64 à 82 %. Cela indique que les médicaments antipsychotiques, bien qu’efficaces, ont des limites tout à fait nettes dans leur efficience chez les patients souffrant de schizophrénie chronique. Bien que les taux d’arrêt de traitement aient pu être augmentés par le fait que les patients participaient à une étude en double aveugle contrôlée, les taux enregistrés sont généralement corroborés par ceux d’observations précédentes (5). Le groupe olanzapine présentait les taux les plus faibles d’arrêt de traitement, ce qui pourrait mener les auteurs à considérer que ce médicament était le plus efficace des traitements prescrits dans l’étude. Cette efficacité, apparemment supérieure, semble soulignée par la réduction plus importante de la psychopathologie, la durée plus longue d’un traitement réussi et les taux les plus faibles d’hospitalisation pour décompensation de schizophrénie. Les résultats des autres antipsychotiques de seconde génération et ceux représentant les neuroleptiques conventionnels, c’està-dire la perphénazine, étaient globalement comparables. Soulignons que les différences entre olanzapine et perphénazine étaient faibles. Bien qu’il n’y ait pas de différence significative dans le temps au bout duquel un arrêt de traitement pour effets indésirables était enregistré, des différences étaient observées dans les pourcentages de ces arrêts de traitement. L’olanzapine était associée à une augmentation plus importante du poids et des index de glucose et de métabolisme lipidique que les autres médicaments. Les fourchettes de doses approuvées par la FDA pour la quétiapine et la ziprasidone pouvaient être considérées comme inférieures aux doses thérapeutiques optimales. Les doses recommandées pour la rispéridone, 6 mg par jour au moins, destinées à diminuer le risque d’effets extrapyramidaux, auraient pu biaiser dans un sens de minoration les effets thérapeutiques de ce produit (27, 28). Cependant, les fourchettes de doses utilisées par les auteurs étaient fondées sur ce qui était conseillé par les producteurs de chacun des médicaments. Les doses moyennes de ces médicaments prescrites aux États-Unis pour les patients schizophrènes au moment où l’étude a été réalisée (14 mg par jour pour l’olanzapine, 3,8 mg pour la rispéridone, 388 mg pour la quétiapine et 125 mg pour la ziprasidone) étaient généralement celles qui ont été utilisées (29). Le fait qu’une proportion plus importante de patients recevant quétiapine et ziprasidone ait reçu des doses maxi- males au cours de l’étude montre que ces substances étaient moins efficaces, ou nécessitaient de fortes doses. Les fourchettes de doses pour la perphénazine étaient choisies pour minimiser les effets potentiels extrapyramidaux qui auraient pu biaiser les comparaisons aux médicaments de première et de seconde génération (4, 7, 26). L’utilisation de faibles doses de perphénazine semble avoir diminué la fréquence des effets indésirables extrapyramidaux chez les patients recevant ce produit. Contrairement à des études précédentes (30), la proportion de patients présentant des symptômes extrapyramidaux ne différait pas significativement de ceux qui recevaient des substances de première et de seconde génération dans l’étude. En dépit de ce résultat, davantage de patients arrêtaient la perphénazine comparativement aux autres médicaments en raison d’effets extrapyramidaux. Comme dans d’autres études, la rispéridone était associée à une hyperprolactinémie et l’olanzapine à une prise de poids substantielle ainsi qu’à des modifications du glucose et du métabolisme lipidique, témoignant d’un syndrome métabolique. Cette étude n’a pu mettre en évidence l’allongement du QT corrigé sous ziprasidone ou l’apparition d’une cataracte sous quétiapine. Les auteurs de cette étude ont utilisé de larges critères d’inclusion et peu de critères de non-inclusion, et ils ont permis aux investigateurs d’inclure des patients qui présentaient des pathologies associées ainsi que ceux qui prenaient d’autres traitements. L’étude a été conduite chez des patients schizophrènes traités présentant différents profils cliniques. Ces caractéristiques proches de celles de la “vraie vie”, permettant de rendre davantage applicables et généralisables les résultats de cette étude, par rapport à d’autres études publiées, peuvent expliquer les La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 5 - décembre 2005 27 > Actualités thérapeutiques différences de ses résultats par rapport à des études précédentes comparant des antipsychotiques de première et de seconde génération. Globalement, les patients souffrant de schizophrénie chronique dans cette étude ont le plus souvent interrompu les médicaments antipsychotiques, ce qui souligne les limites de l’efficacité de ces médicaments. L’olanzapine apparaît plus efficace que les autres médicaments utilisés, et il n’y avait pas de différences significatives dans l’efficience des traitements par perphénazine et des autres antipsychotiques de seconde génération. Aucune différence significative n’a été observée entre les médicaments au niveau du délai d’obtention d’un arrêt de traitement pour effets indésirables. Cependant, l’olanzapine était associée à une prise de poids et à une augmentation de l’hé- moglobine glycosylée, du cholestérol, des triglycérides et des modifications qui pourraient limiter son emploi en raison de comorbidités somatiques telles que le développement ou l’apparition d’un syndrome métabolique. La façon dont les cliniciens, les patients, les familles et les autorités sanitaires évalueront la part de gain d’efficacité et le risque d’effets indésirables ainsi que les prix des médicaments permettra de déterminer les futurs profils d’utilisation de ces traitements. ■ 7. Leucht S, Wahlbeck K, Hamman J, Kissling W. New generation antipsychotics versus low-potency conventional antipsychotics: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2003;361:1581-9. Références bibliographiques 26. Rosenheck RA. Open forum: effectiveness versus efficacy of second-generation antipsychotics: haloperidol without anticholinergics as a comparator. Psychiatr Serv 2005;56:85-92. 27. Citrome L, Volavka J. Optimal dosing of atypical antipsychotics in adults: a review of the current evidence. Harv Rev Psychiatry 2002;10:280-91. 28. Davis JM, Chen N. Dose response and dose equivalence of antipsychotics. J Clin Psychopharmacol 2004;24:192-208. Références citées dans la 1 re partie 4. Geddes J, Freemantle N, Harrison P, Bebbington P. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic overview and meta-regression analysis. Br Med J 2000; 321:1371-6. 5. Wahlbeck K, Tuunainen A, Ahokas A, Leucht S. Dropout rates in randomised antipsychotic drug trials. Psychopharmacology (Berl) 2001;155:230-3. 29. Intercontinental Medical Systems National Disease and Therapeutic Index. Plymouth Meeting, Pa.: IMS Health, January 2001-December 2004. 30. Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB et al. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, second edition. Am J Psychiatry 2004;161 (Suppl.):1-56. ✂ J E M ’A B O N N E A U B I M E S T R I E L AV E C S U P P L É M E N T S L a L e t t r e d u P s y c h i a t r e Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules ❍ Collectivité ........................................................................................................... à l’attention de ......................................................................................................... ❍ Particulier ou étudiant ABONNEMENT : 1 an FRANCE /DOM-TOM/E UROPE ÉTRANGER (AUTRE QU’E UROPE) ❍ 120 € collectivités ❍ 96 € particuliers ❍ 60 € étudiants** **joindre la photocopie de la carte **joindre la photocopie de la carte + M., Mme, Mlle ............................................................................................................ Prénom ....................................................................................................................... ❍ 140 € collectivités ❍ 116 € particuliers ❍ 80 € étudiants** ➧➧➧➧➧➧➧ ET POUR 10 € DE PLUS ! ❍ 10 € accès illimité aux 24 revues de notre groupe de presse disponibles sur notre site www.vivactis-media.com (adresse E-mail gratuite) Pratique : ❍ hospitalière ❍ libérale ❍ autre .............................................. + Adresse E-mail .......................................................................................................... R E LI U RE ❍ 10 € avec un abonnement ou un réabonnement Adresse postale ....................................................................................................... Total à régler .......... € À remplir par le souscripteur .......................................................................................................................................... Code postal ................................Ville …………………………………… Pays .............................................................................................................................. MODE DE PAIEMENT ❍ carte Visa, Eurocard Mastercard Signature : Tél. ................................................................................................................................. Merci de joindre votre dernière étiquette-adresse en cas de réabonnement, changement d’adresse ou demande de renseignements. N° Date d’expiration ❍ chèque (à établir à l’ordre de La Lettre du Psychiatre) ❍ virement bancaire à réception de facture (réservé aux collectivités) Edimark SAS - 2, rue Sainte-Marie - 92418 Courbevoie Cedex Tél. : 01 46 67 62 00 - Fax : 01 46 67 63 09 - E-mail : [email protected] Actus Psy n° 5 - Vol. 1 O UI, À découper ou à photocopier
