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La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 5 - décembre 2005
les deux autres substances. Un nombre
plus faible de patients recevant la qué-
tiapine prenaient ou consommaient des
anticholinergiques : 3 %, versus 8 à 10 %
pour les autres substances.
Synthèse
Tous les antipsychotiques de seconde
génération étaient inclus dans la
phase I de cette étude, à l’exception de
l’aripiprazole, approuvé par la FDA en
novembre 2002, et la clozapine, incluse
dans la phase II pour des patients qui
ont arrêté le traitement de la phase I
en raison d’un manque d’efficacité des
médicaments de l’étude. Bien que l’ha-
lopéridol soit la substance de première
génération la plus communément utili-
sée pour les comparaisons, les auteurs
ont choisi la perphénazine comme pro-
duit de référence en raison de sa puis-
sance plus faible et d’un profil d’effets
indésirables moyen moins susceptible de
biaiser le double aveugle (26).
Seule une minorité de patients dans
chaque groupe a terminé le traitement
de la phase I avec le médicament pres-
crit au départ ; en effet, les taux d’arrêt
de traitement variaient de 64 à 82 %.
Cela indique que les médicaments anti-
psychotiques, bien qu’efficaces, ont des
limites tout à fait nettes dans leur effi-
cience chez les patients souffrant de
schizophrénie chronique. Bien que les
taux d’arrêt de traitement aient pu être
augmentés par le fait que les patients
participaient à une étude en double
aveugle contrôlée, les taux enregistrés
sont généralement corroborés par ceux
d’observations précédentes (5). Le
groupe olanzapine présentait les taux
les plus faibles d’arrêt de traitement, ce
qui pourrait mener les auteurs à consi-
dérer que ce médicament était le plus
efficace des traitements prescrits dans
l’étude. Cette efficacité, apparemment
supérieure, semble soulignée par la
réduction plus importante de la psycho-
pathologie, la durée plus longue d’un
traitement réussi et les taux les plus
faibles d’hospitalisation pour décom-
pensation de schizophrénie. Les résul-
tats des autres antipsychotiques de
seconde génération et ceux représentant
les neuroleptiques conventionnels, c’est-
à-dire la perphénazine, étaient globale-
ment comparables. Soulignons que les
différences entre olanzapine et perphé-
nazine étaient faibles. Bien qu’il n’y ait
pas de différence significative dans le
temps au bout duquel un arrêt de traite-
ment pour effets indésirables était enre-
gistré, des différences étaient observées
dans les pourcentages de ces arrêts de
traitement. L’olanzapine était associée
à une augmentation plus importante du
poids et des index de glucose et de
métabolisme lipidique que les autres
médicaments.
Les fourchettes de doses approuvées
par la FDA pour la quétiapine et la
ziprasidone pouvaient être considérées
comme inférieures aux doses thérapeu-
tiques optimales. Les doses recomman-
dées pour la rispéridone, 6 mg par jour au
moins, destinées à diminuer le risque
d’effets extrapyramidaux, auraient pu
biaiser dans un sens de minoration les
effets thérapeutiques de ce produit
(27, 28). Cependant, les fourchettes de
doses utilisées par les auteurs étaient
fondées sur ce qui était conseillé par
les producteurs de chacun des médica-
ments. Les doses moyennes de ces
médicaments prescrites aux États-Unis
pour les patients schizophrènes au
moment où l’étude a été réalisée
(14 mg par jour pour l’olanzapine,
3,8 mg pour la rispéridone, 388 mg
pour la quétiapine et 125 mg pour
la ziprasidone) étaient généralement
celles qui ont été utilisées (29). Le
fait qu’une proportion plus importante
de patients recevant quétiapine et
ziprasidone ait reçu des doses maxi-
males au cours de l’étude montre que
ces substances étaient moins efficaces,
ou nécessitaient de fortes doses. Les
fourchettes de doses pour la perphéna-
zine étaient choisies pour minimiser les
effets potentiels extrapyramidaux qui
auraient pu biaiser les comparaisons
aux médicaments de première et de
seconde génération (4, 7, 26).
L’utilisation de faibles doses de perphé-
nazine semble avoir diminué la fréquence
des effets indésirables extrapyramidaux
chez les patients recevant ce produit.
Contrairement à des études précédentes
(30), la proportion de patients pré-
sentant des symptômes extrapyrami-
daux ne différait pas significativement de
ceux qui recevaient des substances de
première et de seconde génération dans
l’étude. En dépit de ce résultat, davan-
tage de patients arrêtaient la perphéna-
zine comparativement aux autres médica-
ments en raison d’effets extrapyramidaux.
Comme dans d’autres études, la rispéri-
done était associée à une hyperprolac-
tinémie et l’olanzapine à une prise de
poids substantielle ainsi qu’à des modi-
fications du glucose et du métabolisme
lipidique, témoignant d’un syndrome
métabolique. Cette étude n’a pu mettre
en évidence l’allongement du QT corrigé
sous ziprasidone ou l’apparition d’une
cataracte sous quétiapine.
Les auteurs de cette étude ont utilisé
de larges critères d’inclusion et peu de
critères de non-inclusion, et ils ont per-
mis aux investigateurs d’inclure des
patients qui présentaient des patholo-
gies associées ainsi que ceux qui pre-
naient d’autres traitements. L’étude a
été conduite chez des patients schizo-
phrènes traités présentant différents
profils cliniques. Ces caractéristiques
proches de celles de la “vraie vie”, per-
mettant de rendre davantage appli-
cables et généralisables les résultats
de cette étude, par rapport à d’autres
études publiées, peuvent expliquer les