Directeur de thèse

Revue systématique des moyens
d’évaluation des complications
opératoires en chirurgie thyroïdienne
Soutenance de thèse
Thomas SOUSSY
Jeudi 1er juillet 2010
Président du jury : Pr C. COLIN
Directeur de thèse : Dr A. DUCLOS
La chirurgie thyroïdienne
• Thyroïde : glande endocrine, située dans partie avant du
cou
 Environ 4 cm de large sur 3 cm de haut
 Responsable de la sécrétion de T3 T4
• En 2008, environ 50 000 chirurgies en France
 75% de chirurgie bilatérale - 80% femmes - Age
médian 52 ans
• Rapports anatomiques : Nerf laryngé récurrent –
Parathyroïdes
• Deux principales complications : paralysie du nerf laryngé
récurrent (PNLR) et l’hypoparathyroïdie
La chirurgie thyroïdienne
La paralysie récurrentielle
Si bilatérale,
Dyspnée inspiratoire majeure : 2 CV en
position médiale, tractus aérien rétréci
=> trachéotomie
Si unilatérale,
Dysphonie
Dysphagie / Fausse route liquide
Fatigabilité vocale
L’hypoparathyroïdie
• Seulement dans les chirurgies
bilatérales
• 4 glandes délicates, graisse
périthyroïdienne, petit volume
• PTH, Calcium : 50% libre, 40%
conjuguée, 10% complexé
• Aigue : paresthésies,
hypoesthésies, main
d’accoucheur, tétanie, convulsion,
trouble de conduction
• Chronique : troubles
psychiatriques, manifestations
cutanées
Objectifs de la thèse
• Taux de complications :
– PR : 1,4 à 34% / Hypoparathyroïdie : 1,6 à 50%
• Facteur de variabilité :
– Type d’études / Etiologies / Expérience et volume
d’activité
• Hétérogénéité des méthodes diagnostiques
– Laryngoscopie / vidéostroboscopie / nasofibroscopie /
électromyographie / neuromonitoring. Quand ?
Comment ?
– PTH, calcémie ionisée, corrigée, totale. Quand ? Seuil ?
Dosage unique / cinétique ?
Objectifs de la thèse
• But : définir une conduite à tenir en
postopératoire de la chirurgie thyroïdienne
afin de diagnostiquer les deux principales
complications
• Revue systématique :
– Recommandations de pratiques cliniques
– Grandes revues de la littérature
Revue systématique
• Recommandations de pratiques cliniques :
– Source de données : organisme nationaux, sociétés
savantes, métamoteur de recherche, Medline
– Extraction des données : Grille AGREE
• Revues de la littérature :
– Bases de données : Medline, Web of Science, Cochrane
library
– 2 algorithmes différents (Montori et Haynes)
– Critères d’inclusion
– Protocole d’extraction (Stard, Prisma)
• Analyse des coûts :
– CCAM / Table nationale de codage de biologie
Quatre recommandations
Intitulé de la
recommandation
(Organisme, date de
publication)
Paralysies récurrentielles de
l’adulte (HAS, 2002)
Pays
Grade de la
recommandation
et niveau de
preuve scientifique
Score
AGREE
Paralysie récurrentielle
France
NON
53
Examen ORL avec laryngoscopie
indirecte.
47
Laryngoscopie préopératoire en cas
d’antécédent de dysphonie ou de
cancer thyroïdien ou de chirurgie
thyroïdienne + postopératoire si
dysphonie postopératoire.
Mesure de la calcémie corrigée par
albumine avant toute exploration
chirurgicale du cou puis au décours
d’une chirurgie bilatérale moins de
24 heures après chirurgie et à
réitérer jusqu’à sa normalisation.
70
Laryngoscopie
indirecte
ou
nasofibroscopie en cas de trouble
de la voix persistant plus de 2
semaines après la chirurgie (IV, C).
Surveillance de la calcémie à J1
puis
chaque
jour
jusqu’à
normalisation (III, B).
Guidelines for the surgical
management of endocrine
disease and training
requirements for endocrine
surgery (BAES, version
révisée en 2003)
Royaume
Uni
Guidelines for the
management of thyroid
cancer (BAES, version révisée
en 2008)
Royaume
Uni
Australian endocrine
surgeons guidelines
Postoperative parathyroid
hormone measurement and
early discharge after total
thyroidectomy (AES, 2007)
Australie
NON
OUI
NON
54
Hypoparathyroïdie secondaire
Dosage de la PTH 4 heures après la
thyroïdectomie afin de décider la
mise
sous
supplémentation
vitaminocalcique puis suivi de la
calcémie à distance pour adapter
les posologies.
Huit revues
• 709 références au 29 avril 2010
– 171 concernant l’hypoparathyroïdie
– 538 concernant la paralysie récurrentielle
• Huit revues identifiées
• 1 à 7 examens évalués par revue
Auteur,
date de publication de la
Revue systématique
revue
Jeannon,
2009
Dralle,
2008
Safioleas,
2006
Fewins,
2003
Netterville,
1990
Noordzig,
2007
Grodsky,
2008
Dionigi,
2008
Examens complémentaires étudiés pour la
Examens complémentaires étudiés pour
paralysie récurrentielle
l’hypoparathyroïdie secondaire
+
Clinique
LI
NF
V
+
IONM
LI
NF
-
Clinique
IONM
LI
NF
Clinique
CaC
PTH
-
EMG
LI
NF
V
Clinique
CaC
CaI
-
Clinique
CaC
CaI
PTH
+
CaC
CaI
CaT
PTH
+
CaT
PTH
+
PTH
Paralysie du récurrent
Hypoparathyroïdie secondaire
Test
diagnostique
Nombre
de
citations
Performance
Faisabilité
Tarifs
CCAM
Clinique
2
Basse
Elevée
0€
Protocole
Surveillance journalière en postopératoire
En postopératoire si dysphonie ou PNLR objectivée
pour distinguer les PLNR temporaires des
permanentes
Electromyographie
1
Moyenne
Basse
93,7€
IONM
2
Moyenne
Moyenne
0€
Laryngoscopie
indirecte
4
Elevée
Moyenne
28,8€
En postopératoire systématiquement
préopératoire de plus en plus
et en
Nasofibroscopie
4
Elevée
Elevée
28,8€
En postopératoire systématiquement
préopératoire de plus en plus
et en
Vidéostroboscopie
2
Elevée
Basse
34,4€
En postopératoire au moindre doute en IL ou NF
Calcémie corrigée
4
Elevée
Elevée
7,6€
En postopératoire, cinétique toutes les 6-8H. Nadir
à 48H sinon hypoparathyroïdie
Calcémie ionisée
3
Elevée
Basse
7,5€
En postopératoire, cinétique toutes les 6-8H. Nadir
à 48H sinon hypoparathyroïdie
Calcémie totale
2
Moyenne
Elevée
2,2€
En postopératoire, cinétique toutes les 6-8H. Nadir
à 48H sinon hypoparathyroïdie
Clinique
3
Basse
Elevée
0€
Parathormone
5
Elevée
Moyenne
17,6€
En peropératoire
Surveillance journalière en postopératoire
- Soit une valeur absolue < seuil à au moins 10 min
postopératoire
- Soit pourcentage de diminution entre
préopératoire et 6H postopératoire
Synthèse et comparaison des examens
• Paralysie récurrentielle
– Clinique : point d’appel. Recherche systématique des signes
cliniques. Aucun coût.
– Electromyographie : mécanismes lésionnels. Manque de
standardisation. Coût élevé.
– Neuromonitoring per opératoire : détection des sections.
Sensible mais peu spécifique. Intérêt en fin de procédure. Aucun
coût.
– Laryngoscopie indirecte : vision d’ensemble. Opérateur et
patient dépendant. Coût faible.
– Nasofibroscopie : numérisation. Résolution élevée. Champ
rétréci. Coût faible.
– Vidéostroboscopie : performance élevée. Opérateur dépendant.
Surcoût.
Synthèse et comparaison des examens
• Hypoparathyroïdie secondaire
– Clinique : point d’appel. Education du patient.
Aucun coût.
– Calcémie corrigée : formule de Payne. Liaison aux
protéines. Cinétique. Surcoût.
– Calcémie ionisée : forme active. Moins fiable.
Surcoût.
– Calcémie totale : cinétique. Coût faible.
– Parathormone : reflet direct. Pas forme bioactive.
Pas de standardisation. Coût très élevé.
Arbre décisionnel : paralysie récurrentielle
Arbre décisionnel : hypoparathyroïdie secondaire
Limites
• Pauvreté quantitative et qualitative :
– 1 seule recommandation avec niveau de preuve
– 5 revues systématiques de qualité méthodologiques
hétérogènes
– Pas de pondération / niveaux de preuve
• Biais :
– Conclusion basée sur des avis d’experts
– Revue systématique par un seul opérateur
– Sujet de spécialistes traité par un généraliste
Perspectives de recherche
• Evaluation de la nasofibroscopie :
– Clinique vs nasofibroscopie
– Nasofibroscopie vs laryngoscopie indirecte
• Poursuite des recherches concernant le
neuromonitoring
• Evaluation de la clinique seule vs calcémie
• Etude calcémie corrigée vs calcémie totale
• Etude seuil / cinétique
• Etude multicentrique prospective PTH vs
calcémie totale
Conclusion
• Paralysie récurrentielle : Neuromonitoring et
nasofibroscopie
• Hypoparathyroïdie secondaire : Calcémie
totale
• Clinique : point central.
• Patient au centre de la prise en charge : EBV