complications de la thyroidectomie
publicité
ROMBA Milca, DCEM2 Service d’endocrinologie du Pr REACH Hôpital Avicenne Mme C. âgée de 48 ans adressée par son médecin traitant pour prise en charge d’une hypocalcémie dans un contexte d’hypoparathyroïdie suite à une thyroïdectomie . Mode de vie: Agent de la RATP (en arrêt depuis juillet 2011) Célibataire sans enfant vit avec « des membres de sa famille » à Maignelay Montigny Tabagisme actif (1 paquet/jr; 32 PA) ANTECEDENTS PERSONNELS: Médicaux: =>asthme =>dyslipidémie =>HTA =>œsophagite ulcérée de grade II Allergies: =>pénicillines Gynéco-obstétricaux:=> G0P0. tentatives de grossesses sans assistance médicale , cycles réguliers, pas de contraception Chirurgicaux:=>thyroïdectomie totale en 2006 =>appendicectomie =>résection de polypes des cordes vocales =>plastie ligamentaire du genou gauche =>arthrodèse sur spondylolisthésis L4 L5 (décembre 2011) ANTECEDENTS FAMILIAUX: Père décédé, non connu de la patiente Mère en vie, HTA, diabète, dyslipidémie, cardiopathie, cancer rénal 2 sœurs et 1 frère => SEP chez une sœur Notion de cancer généralisé chez grand-mère maternelle TRAITEMENTS HABITUELS: Lévothyrox 100 (1-0-0) Altéis 10 (1-0-0) Rocaltrol 1 (2-0-2) Calciforte 1 (2-2-2) Inexium 20 (0-0-1) Crestor 10 (0-0-1) +/- antiothérapie récente 2006: découverte de nodules thyroïdiens, diagnostic de cancer microvésiculaire Thyroïdectomie totale en aout 2006, Retour au domicile => tétanie des membres et de la face, douleurs et crampes=> découverte du déficit calcique et de l’hypoparathiroïdie. Traitement substitutif instauré : rocaltrol et calciforte Plusieurs hospitalisations pour supplémentassions dans des contextes d’hypocalcémies résistantes aux traitements substitutifs HISTOIRE RECENTE: • • • Spondylolisthésis =>hospitalisation pour une arthrodèse en décembre 2011. Pas de supplémentassions lors de sa prise en charge. Retour au domicile => douleurs abdominales, crampes, asthénie et paresthésies => PEC charge dans le service pour exploration et supplémentassions I. Diagnostic et PEC de l’hypocalcémie Clinique: Douleurs abdominales Crampes Asthénie Paresthésies des membres Syndrome dépressif Autres signes à rechercher: Crise de tétanie signe de Chvostek , troubles du rythme ECG : normal => Il peut y avoir un allongement du QT Bilan biologiqueà l’entrée: Bilan sanguin: calcémie: 1,44 mmol/L ( 2,15-2,50) phosphates: 1, 85 mmol/L (0,85-1,5) PTH :3,83 ng/l (10-70) 25 Hydroxycalciférol :10,5 ng/mL (20-50) Autre: ionogramme, fonction rénale, fonction hépatique, NFS-plaquettes, CRP=> normal Bilan urinaire: Calciurie des 24h: 0,4 mmol (2,5-7,5) Phosphaturie des 24h: 11,7 (12-42) Conduite tenue dans le service: Hospitalisation Supplémentassions par gluconate de calcium 4ml/jr IV lente Supplémentassions par calciférol Traitements pris habituellement!!! Pec du tabagisme: patch nicorette terrain dépressif ?? => avis psychiatrique II. Diagnostic étiologique Hypocalcémie de Mme C. Défaut d’absorption Autre cause Défaut d’observance Malabsorption? Bilan en 2010 avec endoscopie et biopsies gastriques =>négatif Non observance de la patiente? Hypocalcémie, hypocalciurie, carence vitaminique Terrain dépressif, idées suicidaires => idées primitives ou secondaires à l’hypocalcémie Un avis psychiatrique avait été demandé => pas de résultats Autre cause? Notion de peur des hypocalcémies? Notion de difficulté à rétablir les calcémies lors d’hospitalisations antérieures. Doute important concernant l’observance de la patiente. Bilan de sortie: calcémie à 2,21mmol, phosphatémie à 1,44mmol. La patiente a exprimé un mal être en rapport avec une qualité de vie médiocre. Elle a exprimé un certain ressentiment vis-à-vis du chirurgien qu’elle qualifie de « responsable » de son hypoparathyroïdie . Article paru en janvier 2012 dans le BMJ Les patients subissant des thyroïdectomies sont sujets à diverses complications: L’environnement de la salle d’opération est risqué Certains évènements fâcheux peuvent être liés aux soins chirurgicaux. etc…. L’impact humain est un facteur important et les performances chirurgicales forment un des principaux éléments de la chirurgie thyroïdienne. Objectif: Déterminer la relation entre l’expérience et la performance des chirurgiens en évaluant les complications postthyroïdectomie. Étude prospective multicentrique d’une durée de 1an et 9 mois. =>5 centres hospitaliers de référence pour la chirurgie endocrinienne. 28 chirurgiens divisés en 4 groupes en fonction de leur expérience. 2 complications considérées: paralysie récurrentielle , hypoparathiroïdie Évaluations des complications à 48h de la chirurgie et sur une durée de 6 mois postopératoire. Tous les patients ayant une thyroïdectomie étaient incluables Critères d’exclusion concernant la paralysie récurrentielle: => préexistence d’une paralysie, résection volontaire, patient décédé lors du suivi Critères d’exclusion concernant l’hypoparathiroïdie: =>lobectomie unilatérale, hypocalcémie préexistante, substitution par calcium ou vit D avant l’intervention Différentes analyses notamment : IC à 95 % du taux de complication. Corrélation âge et expérience . Détermination des performances de chaque chirurgien. Modélisation de la performance en fonction de l’expérience/l’âge pour les 2 types de complications. 3574 interventions 2357 patients sélectionnés pour la paralysie récurrentielle 2904 patients sélectionnés pour l’hypoparathyroïdie 49 paralysies soit 2,08% 78 hypoparathyroïdies soit 2,69% IC 95% [1,53% - 2,67%] IC 95% [2,1% -3,31%] Âge moyen des chirurgiens : 41 ans/Durée moyenne d’expérience : 10 ans La variation attribuable aux chirurgiens: 32% pour l’hypoparathyroïdie et 10% pour la paralysie récurentielle. Complications plus importantes chez les chirurgiens ayant la pratique la plus courte et la plus longue. Pas d’association retrouvée entre paralysie récurentielle et expérience contrairement à l’hypothyroïdie => meilleurs résultats entre 35 et 50 ans Fig 3 Surgeon performance curve by permanent complication. ©2012 by British Medical Joural Publishing Group Les chirurgiens ne peuvent conserver des performances optimales malgré l’expérience accumulée. Cette étude soulève entre autre le problème de la formation continue . La mise en place de simulations et d’examens en début de carrière ainsi que la surveillance continue de la performance des chirurgiens pourraient assurer de meilleurs résultats.
