Troubles de conscience

Troubles de conscience
TD de sémiologie
année universitaire 2016-2017
Professeur Jacques Bouget
Service des urgences – CHU Rennes
Bases anatomiques
Un état de conscience normal repose sur l’interaction
continue et effective de 2 éléments
– Vigilance (niveau d’éveil)
• Formation réticulée ascendante activatrice (FRAA): bulbe,
protubérance, mésencéphale
– Contenu de la conscience (réponses aux sentiments,
émotions, activité mentale)
• Réseau neuronal complexe reliant les différentes zones du cortex
cérébral (neuromédiateurs, surtout cholinergiques)
Définition
• Un trouble de la conscience est:
– un syndrome déficitaire diffus (déficit du contenant et/ou du contenu
de la conscience)
– avec abolition de la vie de relation (les fonctions végétatives étant le
plus souvent conservées)
– non réversible par les stimulations ( ≠ sommeil)
• Il témoigne d’un dysfonctionnement cérébral sévère.
• Il constitue une urgence diagnostique et thérapeutique.
Cadre nosologique
Différents types de troubles de conscience :
Confusion (état confusionnel aigu)
= « delirium » des anglo-saxons
Stupeur
Agitation
Coma
État végétatif
NB : les flèches signifient que le malade peut passer en permanence d’un état à un autre
souvent associée
(en complique la PEC)
Physiopathologie (1)
• Facteurs lésionnels
–
–
–
–
Lésions sous tentorielles
Lésions sus tentorielles
Lésions diffuses multifocales
Lésions destructrices
• Facteurs métaboliques +++
–
–
–
–
–
–
–
Oxygène
Glucose
Flux sanguin cérébral
Osmolarité plasmatique
Hyponatrémie
Hyperammoniémie
Dérèglement thermique
Physiopathologie (2)
• Facteurs toxiques et médicamenteux
Effets sur les systèmes neurotransmetteurs (cholinergique, GABA,
fonction synaptique…)
• Hypertension intra-crânienne
(perfusion cérébrale = PA moyenne – P intracrânienne)
• Œdème cérébral
• Facteur épileptique
• Facteurs multiples
Physiopathologie (3)
• Déséquilibre de la neurotransmission intracérébrale
– Cholinergique (acétylcholine), dopaminergique,
noradrénergique, sérotoninergique, glutamatergique
• Implication des cytokines (IL, TNF…)
– Augmentation perméabilité de la barrière hémato-encéphalique
– Perturbation de la neurotransmission
• Activation du système nerveux sympathique et de l’axe
hypothalamo-hypophyso-surrénalien
– Stress post traumatique
– Dysfonctions sérotoninergiques
Diagnostics positif et différentiel (1)
• Etat confusionnel aigu
– Signes cliniques (spécificité décroissante)
Malade normal puis déconne puis normal etc…
•
•
•
•
•
•
•
•
Début aigu et fluctuation à court terme dans le temps
Altération de la vigilance, même minime
Hallucinations (olfactives, visuelles, auditives…)
Pensée désorganisée ou incohérente
Activité motrice anormale
Inattention globale
Désorientation temporo-spatiale
Inversion du rythme veille/sommeil
• Etat confusionnel aigu
– Diagnostics différentiels
• Aphasie de Vernicke (= paralysie de la parole)
• Trouble psychotique aigu (=sdm délirant -> délire ne fluctue pas)
• Ictus amnésique (=gens ne se rappellent plus de ce qu’ils viennent de faire
-> angoissant)
• Démence +++
• Syndrome dépressif grave ++
Etat confusionnel aigu
Perturbation de la conscience avec
diminution de la capacité à mobiliser
l’attention.
Déficit de la mémoire, désorientation,
perturbation du langage, pas mieux
expliqué par une démence pré-existante,
stabilisée ou en évolution.
Perturbation installée sur un temps
court (qqes heures ou qqes jours) avec
évolution fluctuante dans la journée.
Syndrome dépressif
Démence
Apparition de 5 ou plus des signes
suivants depuis au moins 2 semaines :
- Humeur dépressive
- Diminution d’intérêt dans les activités
- Perte ou gain de poids ou modification
marquée d’appétit
Insomnie ou hypersomnie quotidienne
- Agitation ou ralentissement
psychomoteur presque tous les jours
- Fatigue, perte d’énergie presque tous les
jours
- Sentiment de dévalorisation ou de
culpabilité excessive ou inappropriée
(parfois délirante) presque tous les jours
- Diminution de l’aptitude à penser ou à
se concentrer, ou indécision presque tous
les jours
- Pensées de mort récurrentes, idées
suicidaires récurrentes avec plan précis ou
tentative de suicide sans plan précis.
Altération de la mémoire (apprentissage,
mémorisation) et 1 ou plusieurs des
perturbations cognitives suivantes :
- Aphasie
- Apraxie
- Agnosie
Perturbation due aux conséquences
physiologiques directes d’une affection
médicale générale, d’une intoxication par
une substance ou par le sevrage de celleci, de l’exposition à un médicament ou
une toxine, ou d’une combinaison de ces
facteurs, mises en évidence par
l’histoire, l’examen et les examens
complémentaires.
Symptômes induisant une souffrance
significative.
Caractéristiques associées : perturbation
du cycle veille/sommeil, trouble du
Symptômes non imputables aux effets
comportement psychomoteur,
psychologiques directs d’une autre
perturbation émotionnelle avec passages substance ou d’une affection médicale
rapides et imprévisibles d’un état
générale.
émotionnel à un autre.
Symptômes pas mieux expliqués par un
deuil.
Perturbation des fonctions exécutives
(projet, organisation du temps, pensée
abstraite).
Perturbation significative des relations
sociales ou professionnelles.
Déclin significatif par rapport au niveau de
fonctionnement antérieur
Evolution par un début progressif et un
déclin cognitif continu.
=> Diagnostic se fait à long terme, ne
jamais être trop hâtif
HAS: services des bonnes pratiques professionnelles, déc 2008
Traitement médicamenteux de la confusion aiguë chez les PA
Diagnostics positif et différentiel (2)
• Coma
– Classement en 4 stades -> plus utilisé sauf stade 4 : mort cérébrale
– Echelle (score) de Glasgow
• gradation de l’état de conscience, reproductible
Y - ouverture des yeux
V – meilleure réponse
verbale
M – meilleure réponse
motrice
1 pas de réponse
2 à la douleur
3 aux stimuli verbaux
4 spontanément
1 pas de réponse
2 sons incompréhensibles
3 mots adéquats isolés
4 désorienté et parle
5 orienté et parle
1 pas de réponse
2 extension
3 flexion
4 retrait orienté
5 localise la douleur
6 obéit
Minimum = 3
Maximum = 15
• Coma
– Diagnostics différentiels
• Mutisme akinétique (=maladie neurologique, gens debout s’arrête et
plus rien ne se passe.)
• Locked-in syndrome (=thrombose du tronc basilaire => malade conscient
mais ne peut plus bouger ni parler etc.. Seulement cligner des yeux. -> « légume »)
• Coma psychogène (=malade hystérique, capable de mimer un coma)
Eléments du diagnostic étiologique
1 - Examen neurologique complet
– Tonus: hypo ou hypertonie, raideur méningée +++
– Activité et réactivité motrice: déficit, myoclonies,
convulsions, astérixis…
– Réflexes: ROT, cornéens, tronc cérébral, anormaux
– Examen yeux: pupilles, motricité oculaire, réflexes
oculocéphaliques (atteinte du III, mydriase bilatérale ou
unilatérale, myosis bilatéral ou unilatéral)
2 - Examen général
– Glycémie
– Respiration: rythme (FR), périodicité, cyanose, hypoxie
(SaO2), hypercapnie…
– Hémodynamique: signes de choc: pouls, TA, ECG…
– État cutanéo-muqueux: marbrures, purpura,
déshydratation, ischémie
– Température: hypo ou hyerthermie
3 – Anamnèse
– Histoire récente +++, circonstances, environnement,
témoins, traumatisme… (aigu, récent, subaigu, progressif)
– Antécédents (complets)
– Traitements +++
• Ordonnances, automédication
• Prise volontaire, involontaire
• Substances illicites
Principaux médicaments associés à un risque d’état confusionnel aigu
Produits présentant
une activité anticholinergique
Anti-H2
Analgésiques
Sédatifs et hypnotiques
Médicaments cardiovasculaires
Médicaments hypoglycémiants
Antibiotiques
Divers
Antiparkinsoniens
Antidépresseurs tricycliques
Neuroleptiques
Théophylline
Antihistaminiques
Atropine
Cimétidine
ranitidine
Y compris les anti-inflammatoires
non stéroïdiens
benzodiazépines
Nifédipine
béta-bloquants
quinidine
tous les anti-hypertenseurs
Insuline
Sulfamides hypoglycémiants
Cotrimoxazole
Fluoroquiolones
Chloroquine
Acyclovir
Amphotéricine B
Stéroïdes
xanthines
Cadres étiologiques par associations
Trouble de conscience - Choc
(état confusionnel - Pathologie respiratoire aigue
aigu, coma)
- Anomalies glycémiques
- Fièvre
- Signes cutanés
- Signes de focalisation
- Signes méningés
- Signes de traumatisme récent
- Déshydratation
- Toxique
+
Etiologies
Lésions supratentorielles
Lésions sous
tentorielles
Commentaires
Expansives :
Hémorragiques (intracérébrales,
épidurales, sousdurales)
Tumorales (primitives, secondaires)
Abcès (intracarébral, sousdural)
Post-traumatiques (hématome sous
dural, extra dural, intracérébral)
Destructrices :
infarctus cérébral
Retentissement sur les structures
profondes.
Le trouble de conscience est lié à
l’effet de masse et/ou à l’œdème
péri-lésionnel, et/ou à un
engagement.
Expansives
Hémorragies cérébelleuses
Infarctus cérébelleux
Tumeurs
Abcès
Anévrisme basillaire
Destructrices
Hémorragies protubérantielles
Infarctus du tronc cérébral
Démyélinisation du tronc cérébral
Lésions directes sur le tronc
cérébral
Urgence thérapeutique +++
Etiologies
Affections
métaboliques,
multifocales,
diffuses
Privation d’oxygène, de substrats ou de co-facteurs métaboliques :
Hypoxie (pathologie pulmonaire, anémie)
Ischémie cérébrale (patho. Cardiaque
hypovolémie, patho. vasculaire)
Hypoglycémie
Carence vitaminique (vitamine B1, PP,
B12, folates)
Troubles ioniques
Hypo, hyper natrémies
Hypo, hyper calcémies
Acidoses métabolique et respiratoire
Intoxications
Volontaires, involontaires,
professionnelles,
pathologie iatrogène
Sédatifs, psychotropes, alcool éthylique,
opiacés, substances illicites
Non médicamenteuses : CO, solvants,
organo-phosphorés
Sevrage : alcool, benzo
Infections et inflammations du système nerveux central
Méningite, méningo-encéphalite
Vascularites cérébrales,
thrombo-phlébites cérébrales
Troubles de la régulation thermique
hypothermie, coup de chaleur
Affections viscérales diverses :
Coma hépatique,
encéphalopathie respiratoire,
insuffisance rénale,
infections (septicémie)
pancréatite
diabète, insuffisance surrénale aiguë
hypothyroïdie, insuf. Antéhypophysaire
Commentaires
Diminution ou arrêt du fonctionnement
cérébral
Tout état de choc par diminution du débit
sanguin cérébral, trouble du rythme,
infarctus du myocarde
Symptomatiques lorsque de survenue aiguë
et de grande amplitude.
Liste non exhaustive. Presque tous les
médicaments peuvent être incriminée sur
terrain prédisposant : grand âge, insuffisant
hépatique, rénal.
Etiologies
Facteur
épileptique
Commentaires
Crise convulsive :
phase post-critique ou état de mal
Epilepsie partielle
Etat de mal non convulsif
Affections non Conversion hystérique
organiques catatonie
Diagnostic d’élimination
Examens complémentaires
• Examens de première intention
–
–
–
–
–
–
Glycémie
ECG
Gaz du sang (avec dosage HbCO)
Ionogramme sanguin avec créatinine
NFS
alcoolémie
• Examens de seconde intention
–
–
–
–
–
–
–
Recherche de toxiques (ciblée par l’anamnèse)
Imagerie cérébrale (scanner, IRM)
Ponction lombaire
Bactériologie: hémocultures, BU, …
Radio pulmonaire
Rx rachis cervical (si trauma crânien)
EEG (?)
Prise en charge thérapeutique
• Assurer les fonctions vitales
– Traitement d’un choc, d’une détresse respiratoire…
– Surveillance des constantes vitales ++ (monitoring) et surveillance
neurologique
– Voie veineuse
• Éviter les complications
– Traitement de l’agitation
– Nursing, prévention escarres, MVTE…
• Traiter la cause
Cas particuliers
• Sujet jeune ou adolescent
– Toxiques > post-traumatiques > neuro-méningés > épilepsie
• Sujet âgé +++ (polypathologique, polymédicamenté)
–
–
–
–
–
–
–
Défaillance viscérale (organe « cliniquement muet »)
Toxique: médicaments, interactions, sevrage
Infection, quelle que soit son origine
Douleur: rétention urinaire, stase stercorale
Perte brutale d’une fonction sensorielle
Étiologie psycho-affective
Plusieurs étiologies ++
Pronostic
• Fonction de la cause, de la durée, de l’âge ++, du sexe (H>F)
de l’existence de troubles cognitifs pré-existants ++.
• Etat confusionnel aigu
– Mortalité globale 35% à 1 an, 58% à 2 ans
• Coma
– Étiologie: hémorragie cérébrales > étiologie métabolique >
infectieuse
– Score de Glasgow -> facteur évolutif, non pronostic
– Durée
– Signes cliniques: absence de réflexes cornéens, de réponse
oculovestibulaires, réflexes de décérébration…
Trouble de conscience
(Etat confusionnel aigu, coma)
Glycémie capillaire
Encombrement, cyanose, SaO2, FR
gazométrie, Rx pulm.
PLS, oxygénation, ventilation
Fonction
respiratoire
Anamnèse, circonstances
Antécédents
Traitements
Examen général (trauma)
Glasgow
Examen neurologique
Signes méningés
Signes cutanés
Fonction
hémodynamique
Pouls, TA, scope, ECG
Etat de choc
Recherche
clinique
Recherche
biologique
Signes de
focalisation
Recherche ciblée de
toxiques : alcool, CO,
sédatifs, opiacés
Ionogramme
NFS
Oui
non
oui
Scanner
crânien
fièvre
Traitement
spécifique
oui
non
Oui
Traitement
spécifique
non
PL
Surveillance
clinique
Bilan complémentaire
EEG, bilan hépatique, NH4, dosages médicaments, …
Avis spécialisé
Aphorismes (1)
• Tout trouble de conscience est une urgence nécessitant toujours une
hospitalisation.
• Les 2 substrats principaux nécessaires au fonctionnement des cellules
cérébrales sont le sucre et l’oxygène.
• La conduite initiale à tenir consiste à assurer les fonctions vitales,
hémodynamique et respiratoire et à mesurer la glycémie. Ce n’est que
dans un second temps que l’on s’orientera vers le diagnostic étiologique.
• La conduite diagnostique doit s’efforcer de rechercher des étiologies
curables rapidement. Il y a plusieurs diagnostics qui ne souffrent d’aucun
retard thérapeutique : étiologie post-traumatiques, infectieuses neuroméningées, toxiques, et toutes les étiologies respiratoires et cardiaques.
Aphorismes (2)
• La conduite diagnostique nécessite un recueil complet, rapide et fiable des
données de l’anamnèse, des antécédents, des traitements, un examen
neurologique complet, et un examen général afin de cibler les examens
complémentaires les plus performants.
• La surveillance doit être rigoureuse et régulière.
• Prudence dans l’utilisation des médicaments chez les malades confus en
raison des risques de potentialisation et d’effets secondaires.
• Le diagnostic de démence n’existe pas en urgence, car cette pathologie
n’est jamais de survenue aiguë. Un dément est un confus chez qui aucune
étiologie n’a pu être retrouvée.