Supraventricular Tachycardia

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NEJM 2006 354;1039-51
O. Brissy
DESC Réanimation médicale
Mecredi 6 décembre
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Généralités:
Origine auriculaire ou nodale
Caractère paroxystique
Ne concerne pas: FA, flutter,
TA multifocale
Epidémiologie
incidence 3.5/100 000/an
Prévalence 2.5/ 1000
Caractère récidivant, motif de
cs aux urgences
Mécanisme
Réentrée
nodale
voie
accessoi
re
TA
focale
Physiopathologie
1 sinusal
2 extrasystole
Syndrome de WPW
• Wolf Parkinson White
• Affection congénitale, pré excitation ventriculaire en
rapport avec une voie accessoire (fx de Kent)
• Incidence 0,15%
• Permanent ou transitoire
• Asymptomatique/ TSV /mort subite en cas de FA
conduite aux ventricules par le fx de Kent (période
réfractaire antérograde courte)
• CI aux digitaliques, isoptine
• ECG PR court, onde Delta
• Evaluation des patients: ATCD, fréquence, durée,
tolérance des crises, mode de déclenchement, les
facteurs favorisants.
• ECG tachycardie à QRS fin
• Analyse de l’ECG post critique à la recherche d’onde
delta = pré excitation ventriculaire = faisceaux
accessoires
• Mais tous les faisceaux ne se repèrent pas à l’ECG,
• En l’absence de documentation per critique, holter ECG
ou enregistreur d’événement
paraclinique
• Biologie: ionogramme, bilan thyroïdien
• Echographie cardiaque
• Electrophysiologie:
Traitement de la TSV
• Manœuvre vagale: massage du sinus carotidien (CI
souffle), ou manœuvre de Valsalva
• Adénosine: 60-80% de succès avec 6mg IVD, >90%
avec 12mg. Atropine prête
CI: maladie obstructive bronchique sévère, BAV 2/3°,greffé
• Verapamil 5mg (x 3max) classe 4
CI: BAV 2/3, Ins Cardiaque, hypoTA
• Diltiazem IV 0,3 mg/kg en 2 min
• B bloquants: esmolol (brevibloc) 250-500 microg/kg
Propanolol 0,15mg/kg sur 2 min
Dimarco Ann Med Int 1990
Si réfractaires
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Procainamide classe 1a
Flecainide classe 1c 2mg/kg sur 10min
Propafenone classe 1c rythmol
Ibutilide classe 3 1mg sur 10min
Glatters Circulation 2001
Traitement préventifs
• Un premier épisode ne représente pas une indication de
traitement préventif
• Crises récurrentes:
• Traitement pharmacologique
• Ablation par radiofréquence
Le traitement préventif médical
1. Intention
Traitement par ralentisseur de la conduction auriculo
ventriculaire au niveau nodal:
B Bloquants, anticalciques type vérapamil ou diltiazem, ou
digoxine
Baisse de la fréquence et de la sévérité des symptômes
dans 30- 60% des cas
Winniford MD, AM J Cardiol 1984
2. Intention
Association de 2 bloqueurs du nœud
Ou un antiarythmique classe 1c ou 3
Prévention de 80% des récurrences
Cependant, les recommandations préconisent un
traitement en raison des potentiels effets secondaires
Traitement au coup par coup
• « Pill in the pocket »
Pour les patients présentant des TSV peu fréquentes mais
prolongées:
Vérapamil en l’absence de pré excitation, diltiazem
bbloquants, flécainide ou propafenone
80% d’efficacité
Alboni P. J Am Coll Cardiol 2001
Thérapeutique invasive
• Ablation par radiofréquence
En plein essor,taux de succès <95 % pour les circuits de ré
entrée, récurrence<5%
Complications: risque de BAV si la voie accessoire
est proche du faisceau de His.
Autres <2%: lésions artérielles et veineuses, thromboses
veineuses, dommages valvulaire, perforation
myocardique…
• La cryoablation évite le risque de BAV avec une
ablation en 2 tps:une réversible puis définitive
incertitudes
• Peu de recul pour les ablations
• Avenir de la cryoablation
• Prise en charge sur le syndrome de pré excitation
ventriculaire asymptomatique
Risque de mort subite estimée à 0.15-0.45%/patient/an
conclusion
• Pathologie bénigne mais invalidante
• Traitement bien codifié par les recommandations de
2003
• Thérapeutique à adapter selon le ressenti du patient
• Un cas particulier: la pré excitation ventriculaire
• La TA se traite comme un FA
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