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dilatée
ont*
.C. Aum
● P. Duc, M
* Service de cardiologie A, CHU Bichat-Claude
Bernard, Paris.
A S
C L I N I Q U E
M. M..., âgé de 66 ans, a une cardiomyopathie dilatée, révélée en
1996 par une décompensation cardiaque. Le bilan pratiqué en 1996
montrait un réseau coronaire normal avec une fraction d’éjection à
36 %. L’ECG présentait un bloc de
branche gauche. Le patient souffre
par ailleurs d’une fibrose pulmonaire liée à une exposition professionnelle.
Le traitement actuel associe furosémide 40 mg/j, digoxine 0,25 mg/j,
ramipril 5 mg/j, des bêta2-mimétiques et des corticoïdes en spray.
Le patient est parfaitement stable
en classe II de la NYHA, avec une
tension artérielle en moyenne à
130/80 mmHg. L’électrocardiogramme montre un rythme sinusal avec un bloc de branche
gauche complet. Le patient se
plaint depuis plusieurs mois de
vertiges, pour lesquels un bilan
ORL a été pratiqué et s’est révélé
normal.
Alors qu’il marchait dans la rue et
qu’il ne faisait pas particulièrement chaud, le patient a eu un vertige brutal avec perte de connais-
La Lettre du Cardiologue - n° 357 - septembre 2002
sance ayant entraîné un traumatisme crânien. La perte de
connaissance est difficile à préciser, mais elle a été brève (moins de
quelques minutes). Le patient a été
hospitalisé pour bilan. La tension
artérielle prise couché et debout
n’a pas montré d’hypotension
artérielle orthostatique. L’ECG
était comparable aux précédents.
Un holter ECG a été effectué et a
montré de fréquentes extrasystoles
ventriculaires dimorphes à couplage variable, aussi bien diurnes
que nocturnes, avec présence d’un
doublet et d’un triplet. La digoxinémie et le ionogramme sanguin
étaient dans les limites de la normale.
L’échographie cardiaque retrouvait les mêmes éléments qu’antérieurement (ventricule gauche
dilaté avec une altération moyenne
de la fraction d’éjection).
Quelles seraient vos hypothèses
diagnostiques et quel(s) examen(s)
demanderiez-vous ?
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C
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C L I N I Q U E
Réponse
Les troubles du rythme ventriculaire
sont très fréquents chez l’insuffisant cardiaque, avec des extrasystoles ventriculaires retrouvées chez une grande majorité des patients et des épisodes de
tachycardie ventriculaire au holter ECG
chez près de la moitié des patients. Un
trouble du rythme ventriculaire syncopal est à évoquer, mais le holter ECG ne
montre pas d’élément particulier en
faveur de cette étiologie. Un trouble de
conduction à l’état basal doit également
faire suspecter un trouble de conduction
paroxystique.
Devant cette perte de connaissance à
l’emporte-pièce avec traumatisme chez
un insuffisant cardiaque avec des
troubles du rythme ventriculaire, une
exploration électrophysiologique a été
demandée. Les deux hypothèses envisagées sont, d’une part, un trouble du
rythme ventriculaire et, d’autre part, un
trouble de conduction paroxystique.
Aucun trouble du rythme supraventriculaire ou ventriculaire n’a pu être déclenché. En revanche, il a été montré un
intervalle HV à l’état basal de 100 ms
avec un trouble de conduction du second
degré lors de la stimulation auriculaire à
une fréquence de 90/mn. Il existe même
des potentiels hisiens bloqués à l’état
basal (figure 1). Un pacemaker double
chambre a été implanté.
Ce cas illustre le fait que, même chez un
patient à forte probabilité de troubles du
rythme ventriculaire, la survenue d’un
trouble de conduction paroxystique doit
être systématiquement évoquée, d’autant
plus si le sujet est âgé et s’il existe un
trouble conductif à l’état basal.
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Figure 1. Tracé endocavitaire (100 mm/s) montrant un intervalle HV long (100 ms) avec un potentiel
hisien bloqué à l’état basal avant toute stimulation.
La Lettre du Cardiologue - n° 357 - septembre 2002