Séméiologie psychatrique
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18/04/17 SEMEIOLOGIE PSYCHATRIQUE Science de l’étude des signes des troubles psychiatriques. Pas de maladies en psychiatrie contrairement à la séméiologie organique mais des troubles (disorders). Cela reste une médecine syndrome. 3 apprentissages des signes : - Sémiologie proprement dite. Les signes (nosographie), on les rencontre une deuxième fois quand on apprend les maladies Conduite à tenir (par exemple : trouble du sommeil dans le sens des insomnies, on peut nous apprendre que dans certaines pathologies psy on peut avoir une insomnie du petit matin avec une angoisse et une amélioration le soir dépression sévère de type mélancolique. On peut aussi nous expliquer l’insomnie selon un arbre pour poser le diagnostic) Ce sont 3 phases indispensables et nécessaires pour savoir quels examens complémentaires faire et quelles thérapeutiques appliquer. Exemple : quelqu’un se présente avec un aspect figé, sans mouvement, mutique inhibition psychomotrice observée par le comportement du sujet, c’est un signe de la présentation. Dans la dépression, on a de la tristesse, de l’inhibition, des idées suicidaires, des signes somatiques. L’inhibition se voit de manière majeure dans un sous-type de dépression qui est la forme endogène CAT : inhibition majeure constatée chez un patient et là on nous expliquera comment poser des questions pour poser un diagnostic et donc trouver l’étiologie et donc la thérapeutique. Exemple de l’arbre diagnostic de l’inhibition majeure : 1ere question que l’on va poser : s’il a un trouble de la vigilance ? Est-il en contact avec le réel ou si son degré de compréhension est faible. - Trouble de la vigilance ? o Oui : confusion o Non : trouble délirant ? Oui : BDA stuporeuse Non : trouble de l’humeur ? Oui : mélancolie. On obtient les 3 diagnostics que l’on peut rencontrer à partir d’un symptôme I. Troubl es de la prés entation A. La présentation et le contact Correspond à la première impression devant un patient. La tenue, quelle est la tenue ? hyperconformiste extravagante adaptée à l’âge ? au sexe ? aux impératifs sociaux ou climatiques ? Est-ce qu’on observe des cicatrices ? Le premier type de signes est la tenue. Le deuxième que l’on peut observer sont les tremblements : sudation excessive ? propreté de la personne ? excessive ou pas ? Est-ce que la personne est maniérée ou pas ? La présentation est importante car elle peut nous orienter vers des diagnostics importants. B. La mimique Déviation dans le sens de l’exagération, dans le sens de l’insuffisance et perturbation hypermimie : généralisée ou polarisée hypomimie ou amimie : est atténué dysmimie (mimique bizarre non adéquate et curieuse) ou paramimie Exemple : hypomimie associée à tremblement dans maladie de Parkinson. Difficulté à la mimique, ralentissement et tremblement. Les sujets ont un aspect figé. –1–/4 C. Troubles psychomoteurs Agitation : expression motrice désordonnée, plus ou moins explosive et qui réalise des actes hors d’un plan élaboré. La caractéristique principale c’est que c’est désordonné, pas adapté. L’impulsion : tendance irrésistible à l’accomplissement d’un geste, un acte, à caractère dangereux ou incongru, et dont l’exécution échappe au contrôle de la volonté Le raptus : réponse à l’instant dans l’instant impulsion particulière raptus particulier : suicidaire Le tic : - mouvement bref en éclaire répétée, involontaire, intempestif et sans nécessité objective Parakinésie : mouvement anormal qui parasite, gène, caricature ou remplace un mouvement normal. La stupeur : suspension de toute activité motrice, arrêt sur image, touche la mimique, le geste, le langage mais souvent persistance du cours actif de la pensée. Aucune réaction au stimulus extérieur. Le sujet paraît engourdi, figé. Catalepsie : perte de l’initiative motrice avec rigidité musculaire particulière, le sujet est immobile, il réagit à la mobilisation passive comme de la « cire molle » (et il peut ainsi conserver longtemps l’attitude imposée) soit résiste à la mobilisation passive avec une hypertonie très marquée évoquant une franche opposition. II. Troubl es des conduites instinctuelles A. Sphincters - énurésie (perte d’urine) primaire ou secondaire ? le sujet contrôlait-il son sphincter ? Encoprésie (perte fécale) Pertes Coprophagie (manger ses matières fécales). B. Sommeil Les insomnies : perte de sommeil chercher leurs formes : insomnie d’endormissement ? liée à hyper-angoisse angoisse ? insomnie de fin de nuit s’endort normalement, avec sueur = signe de dépression micro-réveil répété fréquence ? ancienneté ? influence sur la journée ? pathologie associée ? angoisse pour aller au lit ? rituel au moment de l’endormissement ? Les hypersomnies : excès de sommeil est-ce que c’est fréquent, permanent, que la nuit, paroxystique ? Va de la clinophilie (rester dans son lit éveillé) de certains dépressifs à certains sommeils parahypnotiques dans l’hystérie. se voit dans plein de pathologie : syndrome de Gelineau maladie de Picwick Noter la cataplexie qui est une perte brutale du tonus musculaire (totale avec chute ou partielle avec sensation de très grande fatigue, ptose palpébrale, dysarthrie) sans perte de conscience. Elle dure quelques minutes et se voit dans le syndrome de Gelineau. On a maintenant des produits permettant d’éviter la cataplexie. –2–/4 Parasomnie : autour du sommeil somnambulisme (automatisme déambulatoire pendant le sommeil) somniloquie (automatisme verbal) bruxisme (grincement des dents) hallucinations hypnagogiques (à l’endormissement) ou hypnopompiques (au réveil) myoclonies d’endormissement ou de milieu de nuit (mouvement neurologique anormal) On s’intéressera à la chambre : est-ce que le sujet s’enferme dans sa chambre ? Objets particuliers ? Clinophilie ? Miroir ? Une insomnie totale sans retentissement est observée dans les syndromes maniaques (avec hyperagitation et état d’euphorie). C. Alimentation - refus alimentaires : sitiophobie restrictions alimentaires : anorexie, hyporexie, inappétence L’anorexie mentale essentielle de la jeune fille (surtout dans les pays développés) arrêt de manger parce qu’elle se trouve trop grosse (Triade : amaigrissement, aménorrhée, anorexie). - Excès alimentaire : sitiomanie, phagomanie, gloutonnerie, voracité Boulimie = sensation anxieuse de faim, impulsion, dégoût. Perversions : coprophagie, scatophagie Mérycisme : fonctionner comme les vaches, remonter le bol alimentaire et le re-avaler. Dipsomanie, potomanie : impulsion à boire de grande quantité de liquide. Visible en pathologie psychiatrique et en pathologie organique. D. Conduites sexuelles - perturbations quant à la réalisation de l’acte déviations et perversions soit des choix d’objet différents soit la réalisation de l’acte en dehors du coït « normal » 1. Perturbation de la réalisation de l’acte - troubles du désir : par excès = satyriasis chez l’homme, nymphomanie chez la femme par défaut : absence de désir avec ou sans aversion pour l’activité sexuelle, frigidité, anhédonie (perte de plaisir) - troubles des moyens impuissance vaginisme (douleur rendant impossible la pénétration) éjaculation précoce dyspareunie : douleur vaginale pendant l’acte Se voit dans un certain nombre de pathologie psychiatrique ou organique. 2. Perturbation quand à l’objet ou au but perversion objet : pédophilie, gérontophilie, nécrophilie, zoophilie but : visuel (voyeurisme, exhibitionnisme), douleur (sadisme, masochisme), autre partie du corps (fétichisme) III. Troubl es des conduites sociales Dans la vie quotidienne : dépendance, indépendance, isolement, opposition, jalousie, haine, claustration, fugue, errance. Réactions antisociales : suicide fugues : inconsciente ou consciente vols (acte médico-légale) attentats aux mœurs –3–/4 - homicide inconscient : confusion, épilepsie consciente avec altération du jugement : déments délire : paranoïa (persécuteur), schizophrénie (meurtre immotivé) psychopathie, ivresse perversion sexuelle A. Troubles au contact du médecin - Confiance et coopération excessive : docilité, familiarité (maniaque), suggestibilité (pathologie hystérique)… Opposition : réticence, protestation, obstination, désespoir (dépression) Indifférence : insouciance, passivité IV. Troubl es des émotions Agressivité et colère : impulsive, auto-agressive. L’agressivité est un symptôme psychiatrique. Toujours se méfier d’une modification de caractère signe de perturbation. Peur (sentiment anxieux dirigé vers quelque chose de précis) : sidération, syncope Angoisse : peur sans objet Crise (sentiment de mort imminente par exemple) expression somatique (tremblement, tachycardie…) fonds anxieux (peur tout le temps) Phobies : peur spécifique liée à un objet ou une situation non dangereux eux-mêmes, pas de caractère anxieux particuliers, et conscience du caractère non morbide. Obsessions : idées incongrues assiégeant le cerveau, désaccord avec la pensée, persistent malgré la lutte anxieuse => TOC (Trouble Obsessionnel Compulsif) Conversion somatique : signes somatiques divers non liés à une pathologie organique mais exprimant un malaise inconscient. V. CAT Conduite hétéro-agressive C’est un trouble du comportement, de la présentation, de la posture, agitation + agressivité. Question 1 : comment est la vigilance ? - altération avec désorientation, avec confusion mentale temporo-spatial se caractérise par un trouble primitif de la vigilance toutes les fonctions sont ralenties, des fonctions normalement inhibées vont être libérées altération sans désorientation temporo-spatiale : état second ou état crépusculaire (se voit dans épilepsie et hystérie) Question 2 : quand sa vigilance est normale, délire ? - - délire systématisée ou non systématisé (cohérent, organisé) : paranoïa non systématisé (désorganisé) : schizophrénie, mélancolie délirante pas de délire : psychopathie… VI. Syndr ome d’agitation Excitation psychique et motrice. Parle très vite, dit pleins de choses différentes. Question 1 : compréhension en fonction du contexte du sujet ? Pourquoi est-elle excitée (suite à un choc, une agression …) - - incompréhensive si baisse de la vigilance : confusion vigilance normale : o délire o pas de délire : trouble de l’humeur, si versant triste dépression compréhensible : hystérie, psychopathie (Biblio : site CHU Rouen cours des psychiatres de France) –4–/4
