troublesRythmeEtConduction

TROUBLES DU RYTHME ET
DE LA CONDUCTION
ECG NORMAL


L’ECG enregistre les impulsions
électriques qui déclenchent la
contraction cardiaque.
Au repos, cellules cardiaques polarisées
ou chargées négativement et se
chargent positivement lors de
stimulations puis se contractent
(dépolarisation).
ECG NORMAL




2 types de cellules, myocardiques
communes (contractiles) et tissu nodal:
Nœud sinusal ou keith et flack
(automatisme),
Nœud atrio-ventriculaire ou AschoffTawara (automatisme et conduction),
Faisceau His puis branche droite et
gauche puis Purkinje.
Représentation schématique du
tissu nodal intra-cardiaque
1- Noeud sino-auriculaire 2Faisceau internodal antérieur 3Faisceau de Bachman 4- Faisceau
internodal moyen (Wenckebach) 5Faisceau internodal postérieur
(Thorel) 6- Faisceau de James 7Faisceau de Mahaim 8- Faisceau de
Kent 9- Noeud auriculo-ventriculaire
10- Faisceau de His 11- Branche
droite du faisceau de His 12Branche gauche du faisceau de His
13- Fibres de Purkinje 14- Septum
interventriculaire
ECG NORMAL


Examen indolore, décubitus dorsal;
patient calme, préparer la peau;
positionner les électrodes;
Ôter les électrodes, aider le patient à
se revêtir et vérifier sur ECG: Nom,
Date, Heure, année et éventuellement
(douleur, TNT…).
ECG NORMAL


6 DERIVATIONS PERIPHERIQUES
(PLAN FRONTAL), ELECTRODES FACE
INTERNE AVANT BRAS ET EXTERNE
DES JAMBES (D1 D2 D3 ET AVR AVL
AVF);
6 DERIVATIONS PRECORDIALES
(PLAN HORIZONTAL) V1 V2 V3 V4 V5
V6
DERIVATIONS
BIPOLAIRES
DERIVATIONS
UNIPOLAIRES
POSITION ELECTRODES
PRECORDIALES (VUE DE FACE)
POSITION ELECTRODES
PRECORDIALES (VUE DE DESSUS)
Séquence de
dépolarisation:




Nœud sinusal et cellules atriale
communes: Onde P,
Nœud A-V: Intervalle PR,
His, branches et Purkinje,
Cellules ventriculaires communes: QRS.
Propagation de l'influx à l'intérieur du cœur.
électrocardiogramme et électrogramme du faisceau de His.
EFH: Electrogramme du faisceau de His A: Dépolarisation auriculaire H: Dépolarisation du faisceau de His V: Dépolarisation
ventriculaire
Exemple de l'électrocardiogramme normal.
ECG NORMAL:






Onde P positive en D1 et D2: 0,06-0,08
sec (dépolarisation atriale), sinusale
PR < 0,20 sec,
QRS: 0,06-0,08 sec (dépolarisation
ventriculaire),
Onde T (repolarisation ventriculaire),
QT < 0,40 sec (début Q, fin T),
Fréquence normale entre 60 et 80/min,
His (40-60/min), Purkinje (20-40/min).
Symptomatologie des
troubles du rythme et
conduction





Syncope: Privation ou suspension
fonctions de la vie de relation,brève: PC
complète, brutale et brève avec chute
(arrêt circulatoire, chute TA,
hypoxémie artérielle transitoire),
Lipothymie: Malaise général sans PC,
Douleur thoracique,
Dyspnée,
Palpitations
TROUBLES DU
RYTHME SUPRAVENTRICULAIRES
FA
Flutter atrial
Tachycardie jonctionnelle
Extra-systoles (ESSV et ESV)
FA


Activité atriale désynchronisée,
anarchique et rapide (400-600/min):
Disparition ondes P, trémulation ligne
iso-électrique,
Activité ventriculaire irrégulière,
fréquence variable (perméabilité nœud
A-V (ACFA ou TACFA).
Exemple de fibrillation atriale .
avec conduction relativement lente au ventricule. L'aspect de fibrillation auriculaire est bien visible dans les précordiales droites V1, V2.
Aspect de fibrillation atriale banale .
avec rythme ventriculaire variant de 100 à 140 par minute suivant les séquences..
Aspect de fibrillation atriale rapide .
au voisinage de 150/minute. Aspect de bloc de branche droit fonctionnel qui disparaîtra à l'arrêt de la crise.
FA et étiologies




Toutes cardiopathies: Valvulaires
(mitrale), dilatées (ischémiques),
hypertrophiques (HTA) obstructives ou
non, congénitales (CIA),
Hyperthyroïdie, infections,
inflammations,
FA idiopathique.
Mécanisme: Micro-réentrées.
FA et clinique


FA paroxystique: Asymptomatique,
palpitations, dyspnée, douleur
thoracique, asthénie, lipothymie(def)
voire syncope(def), durée variable,
polyurie au décours. Parfois complication
thrombo-embolique.
FA chronique:selon cardiopathie sousjacente.
FA et diagnostic





Cliniquement: Pouls et rythme
irréguliers,
ECG,
Holter ECG.
Evolution par paroxysme puis
permanent.
Complications: Thrombo-emboliques,
Insuffisance cardiaque.
FA et traitement




Traitement crise: Digoxine,
Amiodarone, voire Bêta-bloquant.
Traitement préventif: Bêta-bloquant,
Digoxine, Amiodarone, Classe 1
(Quinidiniques).
CEE après ETO ou anticoagulation 1
mois avant et après.
Anticoagulation (HNF ou HBPM puis
AVK systématique si FA > 48H et si âge
> 65 ans et/ou facteurs de risque. FA
idiopathique, cœur sain, < 65 ans: AAP.
Flutter


Rythme auriculaire rapide (240-350/min),
régulière et réponse ventriculaire variable
(2/1 soit fréquence de 150/min).
Disparition P remplacées par F(toit d’usine, +
et -, ascension rapide, sommet pointu et
descente lente, sans retour ligne isoélectrique, D2-D3-VF).
Exemple caractéristique de flutter 2/1
avec rythme ventriculaire au voisinage de 150/min. L'activité de flutter est mieux visible en D2, D3 et VF. Elle est bien sûr moins
facilement identifiable qu'en cas de conduction au ventricule plus lente 3/1, 4/1.
Exemple caractéristique de flutter 2/1
Même tracé toutes dérivations. L'aspect de flutter est bien observable en V1, V2 avec onde positive à une fréquence 2 fois
supérieure à celle du ventriculogramme.
Aspect caractéristique de flutter atrial à conduction 4/1
sur les trois premières dérivations (D1, D2, D3 et précordiale gauche). Dans la dérivation endocavitaire (tracé inférieur), l'activité
auriculaire est bien identifiable avec quatre ondes de flutter pour un ventriculogramme.
Exemple typique de flutter atrial avec conduction 6/1
Cet aspect permet de mieux découvrir l'aspect electrocardiographie caractéristique du flutter auriculaire avec onde dite en "toit
d'usine".
Flutter atrial à réponse ventriculaire 1/1.
Le rythme ventriculaire est de l'ordre de 270/minute.
Flutter et clinique



Asymptomatique, palpitations, dyspnée,
douleur thoracique.
Pouls régulier (150/min), dissocié des
battements jugulaires (plus rapides).
Evolution variable et complications type
insuffisance cardiaque et thromboemboliques.
Flutter et étiologies




Toutes cardiopathies,
BPCO,
Idiopathiques.
Mécanisme: Macro-réentrée.
Représentation schématique d'une réentrée dans un système de fibres
anatomiquement dissociées.
(à gauche) et parallèles (à droite).
En haut, réentrée limitée à une extrasystole. En bas, réentrée entretenue par un "mouvement circulaire" (à gauche) ou une
dissociation longitudinale (à droite). La zone hachurée représente la portion de la fibre déprimée qui est à l'origine d'un bloc
unidirectionnel.
Flutter et traitement



Traitement crise: Digoxine,
Amiodarone.
Si échec, réduction par stimulation
endocavitaire ou CEE après
anticoagulation efficace (idem FA).
Traitement préventif: Classe 1, Bétâbloquant. Ablation par radiofréquence.
Tachycardie jonctionnelle




Tachycardie naissant dans le nœud
atrio-ventriculaire par réentrée.
Crises de palpitation à début et fin
brusques, > 200/min, sujet jeune.
ECG: Fréquence ventriculaire rapide,
régulière (160-230/min), QRS fins et
P rétrogrades D2-D3-VF, négatives.
Forme particulière: Wolf-ParkinsonWhite: PR court (<0,12 sec), QRS
larges (>0,12 sec), troubles
repolarisation (faisceau accessoire).
Démarrage d'une crise de tachycardie jonctionnelle par une extrasystole atriale
(14ème complexe).
Démarrage d'une crise de tachycardie paroxystique supra-ventriculaire, d'origine jonctionnelle, sur une extrasystole ventriculaire.
Noter les ondes P rétrogrades.
Tachycardie jonctionnelle en crise.
.
Tachycardie jonctionnelle par réentrée intranodale.
Les ondes P, peu visibles déforment le début de l'onde T. Arrêt de la crise par injection de Striadyne, suivie d'une pause sinusale de 7
secondes. .
TPSV et traitement


Traitement crise: Manœuvres vagales,
Striadyne, Inhibiteur calcique,
Stimulation endocavitaire.
Traitement préventif: Inhibiteur
calcique,Ablation par radio-fréquence.
Arrêt d'une crise de tachycardie paroxystique supra-ventriculaire par stimulation
atriale.
Trois extra-stimuli permettent de casser la réentree intra-nodale.
Exemple d'interruption de crise de tachycardie paroxystique par stimulation
ventriculaire dans le cas particulier.
A l'arrêt de la crise, apparition d'un aspect de Wolff Parkinson White bien visible en V1.
Extra- systoles




Contraction cardiaque prématurée naissant
d’un territoire différent du nœud sinusal
Extra-systoles supra-ventriculaires
(ESSV): P’ prématurée, morphologie
différente des ondes P sinusales et P’R’ >
0,12 sec.
ES jonctionnelles: QRS prématuré de
morphologie identique aux QRS de base,
sans onde P ou P’.
ES ventriculaires: QRS prématuré et élargi
(>0,12 sec), différent QRS de base, sans
onde P (Doublets, triplets, bigéminisme…).
Exemple d'une extrasystole atriale.
.
Enregistrement ECG Holter continu.
Présence d'ESV monomorphes sporadiques avec un triplet.
Exemple d'extrasystole ventriculaire avec repos compensateur.
.
Série de trois extrasystoles ventriculaires sans repos compensateur (triplet) .
.
Extrasystole ventriculaire bigéminé.
.
TACHYCARDIES
VENTRICULAIRES
Tachycardie ventriculaire
Flutter ventriculaire
Torsade de pointe
Fibrillation ventriculaire
TV



Arythmie régulière, naissant sous
bifurcation His, au moins 3 battements,
fréquence > 100/min, <30 sec:non
soutenue, >30 sec:soutenue.
QRS > 0,12 sec, Dissociation atrioventriculaire, capture et fusion.
Classiquement: BBD et axe gauche.
Aspect en crise.
Notez la déformation du segment de re-polarisation en V1,
V2 après le premier complexe et après le 6ème complexe,
trahissant l'activité auriculaire dissociée.
Exemple de tachycardie ventriculaire.
Notez la fréquence à 200/minute, QRS larges, par d'activité
auriculaire décelable sur le tracé de surface.
Dissociation de l'activité auriculaire par rapport à l'activité ventriculaire.
Même malade. Dans le cas présent le rythme auriculaire est sinusal à un petit peu plus de 100/minute.
TV




Clinique: Palpitations, dyspnée,
malaise, syncope, angor, Insuffisance
cardiaque, arrêt cardiaque.
Mécanisme: Réentrée +++
Etiologies: CMI (IDM), CMNO, CMH
et CMO, Dysplasie arythmogène VD,
Cardiopathies valvulaires,
Idiopathique.
RIVA (rythme idioventriculaire
accéléré): TV lente 60-110/min,
pronostic différent.
Rythme idioventriculaire accéléré.
La fréquence ventriculaire est de l'ordre de 75. Les QRS sont larges.
TV et traitement




Xylocaïne PSE (1-1,5 mg/kg) ou Amiodarone
(1 amp sur 20 min puis 3 amp/12h PSE) + 3g
KCl+ 1,5g SMg.
Réduction par overdrive (endocavitaire)
et/ou ablation par radiofréquence.
CEE.
Préventif: Beta-bloquant et/ou amiodarone;
DAI ou chirurgie; TTT cardiopathie
causale.
Exemple de tachycardie ventriculaire suite.
Panel de gauche: Malade en crise
Panel de droite: Stimulation ventriculaire avec capture progressive de
la tachycardie ventriculaire par la stimulation (les artefacts de
stimulation sont bien visibles). .
Flutter ventriculaire





Rythme ventriculaire rapide,
> 250/min et régulier,
QRS larges, identiques,
Forme sinusoïdale,
Mauvais pronostic: FV.
Exemple de flutter ventriculaire avec rythme ventriculaire au voisinage de 270.
Notez la dissociation de l'activité auriculaire (dérivation OD).
FV





Perte activité organisée ventricules,
Inefficacité circulatoire: Mort,
ECG: QRS anormaux, élargis,
amplitude inégale, anarchique,
irrégulier et fréquence rapide.
Tonique ou atonique ( grande et petite
maille),
TTT: CEE.
Exemple de fibrillation ventriculaire survenue spontanément au cours d'enregistrement
Holter.
.
Torsade de pointe




TV polymorphe et non soutenue,
ESV survenant sur onde T,
Puis TV atypique rapide, QRS larges,
variation amplitude des complexes et
changement d’axe électrique.
Réduction spontanée ou FV.
Exemple de torsade de pointe chez un patient avec prolongation congénitale de
l'intervalle QT.
Torsade de pointe


Favorisée par bradycardie importante,
hypokaliémie, QT long (>0,40 sec) et
intoxication médicamenteuse (Digoxine),
TTT: Sulfate de magnésium, correction
hypokalièmie et accélération fréquence
cardiaque (SEES ou PM).
TROUBLES DE CONDUCTION
 Bloc
auriculo-ventriculaire
(BAV)
BAV





Ralentissement ou interruption conduction
atrio-ventriculaire
BAV 1: Allongement PR > 0,20 sec,
BAV 2 Mobitz 1 ou luciani-wenckeback:
Allongement progressif PR jusqu’à P bloquée,
BAV 2 Mobitz 2: Blocage inopinée P,
BAV 3: Interruption complète conduction
atrio-ventriculaire: Dissociation A-V avec P
plus fréquentes que QRS.
BAV1 avec PR à 0.24 sec accompagné d'un bloc de branche.
BAV type Mobitz II
Deux exemples de bloc atrio-ventriculaire
de type Lucciani-Wenckebach.
Allongement progressif de l'intervalle PR avant le blocage de l'onde P.
Exemple de bloc atrio-ventriculaire paroxystique syncopal
développé chez un sujet avec bloc Mobitz II
intermittent préalable.
Deux exemples de bloc atrio-ventriculaire de type Mobitz II.
Le premier cas pourrait être confondu avec un Lucciani- Wenckebach.
Dans ce cas, il n'y a pas d'allongement préalable de l'intervalle PR avant le blocage de l'onde P.
Noter le bloc de branche droit à l'état de base.
Dans le second cas, plusieurs ondes P sont bloqués sans allongement préalable de l'intervalle PR.