Pertinence de l`hôpital de jour dans le diagnostic des

Pertinence de l’HDJ dans le
diagnostic des maladies
apparentées à la MA ?
Pr Marc Verny
Centre de Gériatrie, pav. M.
Bottard
Hôpital de la Salpêtrière
Pourquoi ce sujet ?
Démence très prévalente dans la pop. âgée
en particulier la MA mais aussi de nbreuses
autres entités
diagnostic difficile dans cette population :
isolement
temps nécessaire
poly pathologie et influences ?
plusieurs investigations nécessaires
HdJ : une bonne réponse ?
Plus de temps qu’en consultation
Possibilité de contacts avec entourage et MT
Bilan des pathologies associées et leur rôle
Regroupement des investigations et avis
spécialisés dans une unité de temps et de
lieu; Synthèse pluri-disciplinaire !
Donc plutôt OUI !
A qui cela s’adresse ?
Situations de complexité clinique :
stades débutants
profil clinique non évocateur de MA
anamnèse, cliniq neuro,
neuropsycho,
voire imagerie…
Parfois après un 1er HdJ !
Sont exclues MA débutante/prodromale +++
Parmi les pathologies fréquentes
Anamnèse : fluctuations, hallucinations,
intolérance aux neuroleptiques…
Clinique neuro : sd parkinsonien, tbles du sommeil
paradoxal…
Général : sd confusionnel ou PdC inexpliqués,
dysautonomie…
Neuropsycho : profil plus sous cortico-frontal,
troubles attentionnels +++, tbles visuo-spatiaux
A quoi pensez vous ?
A la DCL bien sûr !
La démence à corps de Lewy (DCL)
• McKeith, Neurology, 2005
– Critère indispensable
• Syndrome démentiel (fonctions exécutives, troubles visuospatiaux)
– Critères principaux (2→ probable, 1→possible)
• Syndrome parkinsonien
• Fluctuations cognitives
• Hallucinations visuelles récurrentes
– Critères suggestifs
• Sensibilité aux neuroleptiques
• Anomalies au DatScan
• Troubles du comportement en sommeil paradoxal
(REM,RBD)
Etayant le diagnostic
a)
b)
c)
d)
Chutes et syncopes répétées
Sensibilité aux NLP
Pertes de connaissance transitoires inexpliquées
Dysautonomie sévère (hTAO, incontinence
urinaire)
f) Hallucinations d’autre type
g) Délire systématisé
h) Dépression
Etre d’autant plus attentif que…
Memory impairment in elderly patients with
dementia with lewy bodies: more than one
pattern?
Marquis C, Barrou Z, Greffard S, Dieudonne B, Boddaert J,
Verny M.
J Am Geriatr Soc. 2009; 57:929-30.
Influence of Alzheimer pathology on
clinical diagnostic accuracy in DLB
Merdes et al. Neurology. 2003
Hallucinations visuelles + 1 synd. EP : 27% de cas
Faibles stades Braak (0 to 2, n = 24) : 65% d’HV
Forts stades Braak (3 to 6, n = 66) : 33% d’HV
(p = 0.008)
Acuité diagnostique plus élevée chez les sujets
avec faible (75%) comparé au fort (39%) stades de
Braak (p = 0.004)
DCL =
Préservation relative
des hippocampes
MA
Hypofixation dans la DCL : dénervation dopaminergique.
Fixation normale dans la MA
Autre pathologie fréquente
Me D. M., 87 ans troubles mnésiques et du
langage avec perte d’autonomie constatés 3
mois après un AIC de l’ACP gauche !
Votre diagnostic ?
Démence vasculaire !
Critères NINDS-AIREN pour DV
Roman GC, et al. Neurology. 1993;43:250-260.
• Evidence d’1 mldie cérébrovasculaire (CVD) à
– examen neurologique / neuroimagerie
• Altérations mnésiques et de 2 autres domaines
cognitifs
– doivent interférer avec l’autonomie du patient
• Possible ou probable relation temporelle entre
démence et CVD
• Faible sensibilité mais bonne spécificité
Gardez-vous le diagnostic de DV ?
Pour Me D. M., 87 ans revue 1 an après :
troubles mnésiques ayant débuté au moins
1 an avant AIC selon la fille;
Dégradation cognitive sur l’année
notamment mnésique avec troubles du
langage plutôt améliorés, sans modification
de l’imagerie !
Démence mixte ?
Pathologies associées
Neuropathologie,
démence et âge
Mixed brain pathologies account for
most dementia cases in community dwelling
older persons
Schneider et al. Neurology 2007
141 consecutive deceased
and autopsied communitydwelling older subjects from
the Rush Memory and Aging
Project
Mixed brain pathologies
Neurology 2007
Démence clinique =
Apanage des
pathologies mixtes ??
HdJ occasion aussi de repérer….
Ou encore…
Les démences plus rares
Présentation par un autre déficit cognitif que
mnésique : approche « syndromique » et
notion d’atrophie focale !
Aphasie primaire progressive ?
Troubles comportementaux frontaux ?
Atrophie corticale postérieure ?
Apraxie et DCB ?...
Critères Aphasie PP
Mesulam 2001
1) Aphasie insidieuse (manque du mot et/ou un trouble de la
compréhension)
2) abs de limitation ADL pdt au moins 2 ans après le début
3) normalité langage pré-morbide
4) abs pdt 2 ans d’autres tbles comportementaux ou
neuropsycho
5) sf acalculie et apraxie idéomotrice durant ces 2 ans
6) tbles du langage au 1er plan toute l’évolution et
s’aggravent plus vite
7) exclusion TDM / IRM : AVC, tumeur...
Distinction fluente/non fluente
APP NF 2 sous types :
forme anomique pure : manque du mot isolé,
aggravation progressive et mutisme ;
forme proche de l’aphasie de Broca : perte de la
prosodie, manque du mot, articulation laborieuse et très
bonne compréhension ;
APP F : débit de parole et articulation normaux, un manque
du mot, trouble de compréhension du mot isolé, en
l’absence de déficit majeur de l’identification visuelle des
objets et des visages
APP NF : tauopathies majoritaires,
APP F (démences sémantiques incluses) : inclusions
ubiquitine positives et tau négatives (idem celles des
maladies du motoneurone).
1/3 cas de chaque ss-gpe : lésions de MA. Knibb et al 2006
Dégénérescence lobaire frontotemporale
(Neary et al., Neurology 1998; Deschamps et al., Rev Neurol 2002)
3 présentations cliniques mais possibles formes de
passage :
ANFP atrophie fronto-temp. périsylvienne
avec discours réduit QS
DFT atteinte front. et temp. ant. avec tbles
comportements
DS atteinte bilat. temp. ant et inféro-int. avec
discours fluent et perte du sens des mots
Crit. cliniq. de démence frontale
(Neary et al., Neurology 1998)
Début insidieux (+ svt av. 65 ans ?)
Déclin des conduites sociales
Altérations autorégul. conduites personnelles
Emoussement émotionnel et perte de
l ’insight
ATCD familiaux possibles
Crit. cliniq. de démence frontale
(Neary et al., Neurology 1998)
Tbles comportementaux (hygiène, comport.
sociaux, désinhibition, persévérations…)
Association aux symptômes affectifs
Réduction du langage jusqu’au mutisme
Mém., praxies, orientation préserv. au début
Sd. park., urination : possibles, tardifs
Atrophie frontale (TDM, IRM) ; EEG Nl
Hypométabolisme (SPECT)
Mr CHE… 68 ans
1998
Troubles mnésiques
Crises clastiques
Pulsions sexuelles
Diagnostic MA
2000
Troubles comportement
sexuel majeurs
Agressivité
Apragmatisme
Examen : syndrome frontal
majeur
99mTc-ECD
Me DEJ… 69 ans
ATCD de dépressions sévères
Début 64 ans : retrait social,
émoussement affectif, incurie
Aggravation progressive : inertie,
réduction langage, stéréotypies
verbales, écholalie

Neuropsy
 Mattis 79/144
 Wisconsin , 41
erreurs, 40 persév.
Troubles mnésiques
améliorés à l’indiçage
Démence sémantique
(Neary et al., Neurology 1998)
Tbles langage avec :
Discours fluent peu informatif
Tble sémantiq. (évocation-compréh. mots)
Paraph. Sémantiques
Et/ou tbles perceptifs :
Prosopagnosie
Agnosie associative (altération identif. fonction obj.)
Démence sémantique
(Neary et al., Neurology 1998)
Répétition mots préservée
Lecture haute voix et écriture (dictée) possible
Calcul préservé
Perte capacités d ’empathie
Limitation intérêts, avarice (?)
EEG normal
Neuro-imagerie : atteinte temp. ant.  sym.
Crit. diagnostic français DS
Moreaud et al. Rev Neurol 2008
1.1 Perte connaissances sémantiques insidieuse; aggravation progressive
Manque du mot objets et/ou personnes + trouble de la compréhension des
mots + déficit de l’identification des objets et/ou personnes
1.2 Normalité copie dessins et performances des tâches perceptives
Pas déficit de mémoire (déficit des tests de mémoire n’exclut pas le
diagnostic) et de désorientation temp.
Pas réduction de la fluidité du discours et d’altération phonologiques
(normalité répétition des mots, lecture et écriture des mots réguliers) et
syntaxiques du langage
Pas tbles raisonnement non verbal, orientation spatiale, imitation de gestes,
capacités visuospatiales, calcul; déficit exécutif non exclusif
Pas d’anomalies de l’examen neurologique
Pas de perte d’autonomie sauf celles troubles sémantiques
1.3 Anomalies temporales +/- bilatérales asymétriques : atrophie à l’IRM et/ou
fonctionnelle (hypométabolisme au Spect)
Atrophie corticale post ou sd de Benson
Maillet et al. PNPV 2009
Agnosie visuelle +/- 1 ou plusieurs éléments :
sd de Balint (paralysie psychique du regard, ataxie optique
et simultagnosie)
sd de Gerstmann (troubles du schéma corporel tels
qu’une indistinction droite-gauche ou une agnosie digitale, associés à une
agraphie et une acalculie),
aphasie transcorticale sensorielle
1 Incapacité à orienter regard dans CV périphériq mais mvments oculaires automatico-réflexes Nx.
2 Impossibilité saisie manuelle avec précision sous seul contrôle de la vue dans un hémichamp visuel.
3 Incapacité de percevoir une scène visuelle complexe mais éléments isolés bien perçus
ACP chronologie des tbles
adapté de Benson et al. 2002
Tbles neuro-comport
Dans l’évolution de l’ACP
Tbles visuo-constructifs
Précocement
Agnosie environnementale
Précocement
Acalculie
Précocement
Anomie
Précocement
Alexie
Précocement
Agraphie
Précocement
Sd de Gerstmann
Précocement
Sd de Balint
Précocement
Amnésie
Tardivement
Anosognosie
Tardivement
Comportement
Adapté
Corrélations clinico-pathologiques
Renner et al. Neurology 2004
21 patients autopsiés :
13 avaient des lésions de MA,
2 MA et corps de Lewy,
1 MA et maladie de Parkinson,
1 Maladie à corps de Lewy
2 DCB
2 MCJ
Dégénérescence cortico-basale
(Rinne et al., Brain 1994)
Age moyen de début : 65 ans (51 à 85)
Sex ratio identique H/F
Pas d’ATCD familial
Durée moyenne d’évolution : 8 à 10 ans
Diag. différentiel difficile avec la PSP
Dégénérescence cortico-basale
(Litvan et al., Neurology 1997)
Début par atteinte d ’un mbre supérieur
(64%)
Troubles praxiques svt inauguraux
Synd extra-pyr.  précoce, constant
Deux éléments évocateurs :
dystonie du membre apraxique
phénomène de main étrangère
Dégénérescence cortico-basale
(Wenning et al., JNNP 1998)
A 3 ans d’évolution, 90 % des patients :
sd. Park. non réactif L-dopa très rigide
apraxie
troubles de la marche
Troubles sensitifs corticaux discrets ~ 50%
Stde précoce : tbles mnésiques, phasiques
discrets; sd frontal et pfs héminégligence
La DCB existe-t-elle ? Ling.H et coll. Brain 2010
Collecte pdt 20 ans tous les cas de DCB
de la banq de cerv de Quenn Square
1440 cas anatomo-pathologiques
19 cas neuropath de DCB : 5 diag. cliniq,
et pour 4 doute.
Tous présentation unilat, maladresse
handicapante, apraxie unilat et un
myoclonus, 4/5 tr. sensitifs corticaux, une
dystonie focale, 3/5 une main capricieuse.
Sur les 19 patients : 8 diag. cliniq de PSP
Sur les 1440 : 21 sd cortico-basal (SCB);
5/21 DCB; 6 PSP; 5 MA; 5 autres que
tauopathie
42 % des cas de DCB se présentent comme
des PSP; 3% des SCB sont des PSP
Signes pas en faveur DCB
•Dopa-sensibilité initiale pdt plus de 2 ans
•Paralysie précoce verticalité du regard ds
les 2 ans suivant le 1er symptôme
•Maladie durant plus de 10 ans
MA
Démences corticales
Huntington
Démences
sous-corticales
DLFT
Atrophies
focales
PSP
MdPI
?
Démences cortico
sous-corticales
DCL
Pick
?
DFT
DS
ANFP
AphPP
Aprax.
progr.
?
DCB
Pourquoi faire un diagnostic
étiologique précis ?
Pour améliorer la prise en charge en
précisant l ’étiologie :
respect des patients, identifier l ’ennemi
prévoir l ’avenir, penser à la famille
adapter au mieux les traitements
Indispensable pour la recherche clinique
et/ou thérapeutique
Importance des travaux clinicopathologiques