Autres Démences Dr Olivier Martinaud Service de Neurologie CMRR Haute-Normandie CHU de Rouen Fréquence des démences Autres 11% Démences fronto- 9% temporales (DFT) D.vasculaire 26% Diagnostic anatomopathologique 400 cas de démence organique Démence Corps de Lewy (DCL) 11% Alzheimer 31% D.mixte 12% Gustafson et al., 1992 Démences « curables » 9 Dépression : « pseudo-démentielle », démence vésanique 9 Tumorales : bénignes (méningiomes), encéphalites limbiques, post-traitement (radiothérapie, chimiothérapie) 9 ‘Chirurgicales’ : HSD (chronique), HCA 9 Déficits vitaminiques : B12, B1 (Korsakoff), B6, PP 9 Endocrino. : hypothyroïdie, Hashimoto, hypoCa2+ chronique, hypogly récurrentes, Cushing, Addison, encéphalopathie hépatique 9 Infectieuses : VIH, Lyme, syphilis, tuberculose, Whipple 9 Inflammatoires : SEP, lupus, Behçet, neurosarcoïdose, … 9 Autres : psychotropes, alcool (Alcool-Related Dementia, ARD), toxiques (métaux?, CO), Wilson, post-TC Non traitées dans ce cours… 9 Tumorales : bénignes (méningiomes), encéphalites limbiques, post-traitement (radiothérapie, chimiothérapie) 9 ‘Chirurgicales’ : HSD (chronique), HCA 9 Déficits vitaminiques : B12, PP 9 Endocrino. : hypothyroïdie, Hashimoto, hypoCa2+ chronique, hypogly récurrentes, Cushing, Addison, encéphalopathie hépatique 9 Infectieuses : VIH, Lyme, syphilis, tuberculose, Whipple 9 Inflammatoires : SEP, lupus, Behçet, neurosarcoïdose, … 9 Autres : toxiques (métaux?, CO), Wilson, post-TC Autres démences 9 Dégénérescence cortico-basale (DCB) 9 Paralysie supra-nucléaire progressive (PSP) 9 Sclérose Latérale Amyotrophique (SLA) et Démence 9 Maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) 9 Maladie de Huntington (cf. cours sur « Démences et génétique ») 9 Maladies métaboliques héréditaires (leucodystrophie) DCB DCB Epidémiologie • Début entre 60 et 80 ans (moyenne 63 ans) (Wenning et al., JNNP 1998) • Répartition comparable entre les 2 sexes • Sporadique le plus souvent • Survie moyenne 7,9 ans (Mahapatra et al., Lancet Neurol 2004) DCB Clinique • Début : Sous utilisation d’un MS (55%), trouble de l’équilibre (27%), signes sensitifs, troubles du langage et du comportement (Rinne et al., Brain 1994) • Dysfonctionnement cortical (93%) après environ 5 ans : apraxie, trouble sensitif, démence (25%), aphasie (Kompoliti et al., Arch Neurol 1998) DCB Profil neuro-psychologique • Apraxie idéomotrice (utilisation et mime d’utilisation d’objets) [manque dans 25 à 30%] ± apraxie mélo-cinétique. • Apraxie constructive (Rey) • ± apraxie bucco-faciale ± apraxie d’ouverture des yeux ± apraxie d’habillage • Troubles visuo-spatiaux (Benton/orientation lignes) • Troubles du calcul (Graham et al., Mov Disord 2003) DCB et apraxie Main gauche Main droite DCB Profil neuro-psychologique • Syndrome dysexécutif (Dubois et al., Neurology 2000) : - WCST + (Pillon et al., Neurology 1995; Mimura et al., J Neurol Sci 2001) - TMT (Rey et al., Mov Disord 1995) - Fluences (Graham et al., JNNP 1999) • Mémoire sémantique préservée et épisodique [type sc/f] moins altérée que MA (Graham et al., Mov Disord 2003) DCB Troubles du langage • Pas d’aphasie mais troubles du langage… • Assemblage et segmentation de phonèmes (« v » + « oie » = « voie » et inversement) • Trouble de l’épellation orale • Trouble de la lecture des non-mots (alexie phonologique) ou régularisation (alexie de surface) ? • Trouble de l’écriture (transcription de lettres) ⇒ Déficit phonologique/Profil d’APP non fluente Graham et al., Neurology 2003 DCB Troubles de la parole • Dysarthrie, parfois inaugurale • 55% des cas à la phase d’état; 70% en fin d’évolution jusqu’au mutisme • Pas de caractéristique distinctive • Hypophonie, monotonie, parole explosive, tachylalie ou lenteur du débit, écholalie, palilalie Özsancak et al., Rev Neurol 1999 DCB Critères diagnostiques • Lang et al., 1994 • Boeve et al., Ann Neurol 2003 → Mais très mauvaise sensibilité des critères diagnostics (48% environ à la dernière consultation [à 8 ans en moyenne]) DCB Imagerie • Atrophie asymétrique (pariétale+, frontale postérieure) • Hypersignaux du pallidum • Mésencéphale et putamen normaux Loewe et al., 2002 DCB Imagerie fonctionnelle • Hypométabolisme asymétrique en SPECT prédominant au niveau du cortex sensori-moteur controlatéral à la clinique • Réduction asymétrique du marqueur 18-fluorodopa (PET) au niveau du striatum controlatéral à la clinique de DCB (cet examen ne permet pas le diagnostic différentiel entre parkinsonismes atypiques mais permet de différentier avec MA, FTD…) DCB Neuropathologie Caractéristiques principales • Perte neuronale corticale focale • Perte neuronale dans la substance noire • Marquage neuronal cortical et striatal Gallyas/Tau + et lésions gliales (plaques astrocytiques++ substance blanche et grise) Caractéristiques en faveur • Atrophie corticale, avec spongiose superficielle • Neurones ballonnés, plus fréquents dans les zones les plus atrophiques • Corps bobinés oligodendrogliaux Tau+ Dickson et al., J Neuropathol Exp Neurol 2003 DCB Diagnostics différentiels • PSP → syndrome extrapyramidal symétrique, pas de déficit cortical, chutes précoces • DFT (→ troubles du comportement), APP non fluente → troubles du langage isolé pendant au moins 2 ans • FTDP17-MND → amyotrophie • Creutzfeldt-Jakob → rapidité, pyramidal, cérébelleux • MPI (→ tremblement, dopa-sensibilité), AMS (→ dysautonomie, cérébelleux), MA (→ troubles mnésiques+), D vasculaire (→ pyramidal, imagerie), tumoral (→ AEG, imagerie)… DCB Prise en charge • Pas de traitement spécifique ± Vitamine E + éviter certains médicaments (neuroleptiques) + vigilance / certaines situations à risque (chirurgie) • Information de l’entourage et aménagement du domicile (barres soutien, douche sécurisée, fauteuil accoudoirs) • Aides sociales et financières : aides humaines (IDE, aides-ménagères, auxiliaires de vie, kinésithérapie); aides matérielles (portage des repas, blanchisserie, livraison de courses, télé-alarme, matériel médical, ergothérapie); aides financières (100%, majoration/allocation compensatrice tierce personne, APA, allocation logement); mesures de protection (sauvegarde, curatelle, tutelle); solutions de répit (accueil de jour, hôpital de jour, famille d’accueil, hébergement temporaire) PSP PSP Epidémiologie • Début entre 50 et 70 ans (moyenne 62 ans) (Chrysostome et Tison, Rev Neurol 2003) • Sex ratio H/F 1,2 à 1,7 (Golbe et al., Neurology 1988) • Sporadique le plus souvent • Diagnostic tardif 3 à 3,5 ans après le début (Litvan et al., Brain 1997) • Survie 10 mois à 12 ans (Santacruz et al., Neurology 1998); médiane entre 5,7 et 9,7 ans PSP Clinique • Syndrome parkinsonien : hypertonie axiale 90% (dont rétrocolis 50%), bradykinésie 90% • Troubles de la marche : chutes posturale 82% 98%, instabilité • Troubles oculo-moteurs : paralysie de la verticalité 94%, diplopie, vision floue 61%, photophobie 43%, blépharospasme 43%, apraxie fermeture des yeux 12% • Syndrome pseudo-bulbaire : dysarthrie 86%, dysphagie 76% • Manifestations neuropsychologiques : 47%, signes « frontaux » 45% apathie Nath et al., Neurology 2003 PSP Profil neuro-psychologique • Détérioration intellectuelle = 38% des cas au 1er examen, 70% 15mois + tard (Pillon et Dubois, 1992) • Ralentissement + syndrome dysexécutif sévère + fonctions instrumentales préservées • Signe de l’applaudissement = 71,4% (Dubois et al., Neurology 2005) PSP Profil neuro-psychologique • Syndrome dysexécutif (Dubois et al., 2003) : - ↓ fluences (Pillon et al., 1991) - persévérations WCST (Pillon et al., 1995), TMT (Grafman et al., 1990), Luria (Cambier et al., 1985) - déficit similitudes/proverbes/concepts/tours (Grafman et al., 1990) • Profil mnésique sous-cortico-frontal (Pillon, 1994) • Troubles langage rares (Sonies, 1992) : aphasie ‘dynamique’ (Esmonde et al., 1996), pallilalie (Kluin et al., 1993) PSP Critères diagnostiques (Litvan et al., Neurology 1996) Sensibilité Spécificité Valeur prédictive + PSP probable 50% 100% 100% PSP possible 83% 93% 83% Goetz, Rev Neurol 2003 PSP Electro-oculographie • Saccades horizontales : latence normale, vitesse ↓ ↓ ↓, précision ↓ ↓ • Antisaccades : % d’erreurs ↑ ↑ • Saccades verticales : vitesse ↓ ↓ ↓ ↓ vers le bas, ↓ ↓ vers le haut PSP Imagerie • Dilatation du 3ème ventricule • Atrophie mésencéphalique (diamètre <17mm en axial) : signe du « pingouin » • Hypersignaux T2/Flair du pallidum et du mésencéphale Loewe et al., 2002 PSP Imagerie fonctionnelle ↓ Symétrique du marqueur 18-fluorodopa (PET) au niveau du noyau caudé comme du putamen (cet examen ne permet pas le diagnostic différentiel entre parkinsonismes atypiques mais permet de différentier avec DTA, FTD…) Piccini et Whone, Lancet Neurol 2004 PSP Neuropathologie Les lésions histologiques principales de la PSP sont visible au marquage Tau ou argentique de Gallyas • Dégénérescences neuro-fibrillaires • Astrocytes en touffes • Corps bobinés oligodendrogliaux (non spécifiques) Dickson et al., Brain Pathol 2007 PSP • DCB → Diagnostics différentiels main étrangère, capricieuse, apraxie • MPI (→ tremblement, dopa-sensibilité), AMS (→ dysautonomie, cérébelleux), DCL (→ hallucinations) • DFT → troubles du comportement (mais apathie…) • FTDP17-MND → • MCJ → amyotrophie rapidité, pyramidal, cérébelleux • MA (→ démence corticale), D vasculaire (→ pyramidal, imagerie), tumoral (→ AEG, imagerie)… PSP Prise en charge • Pas de traitement spécifique ± Vitamine E + éviter certains médicaments (neuroleptiques) + vigilance / certaines situations à risque (chirurgie) • Information de l’entourage et aménagement du domicile (barres soutien, douche sécurisée, fauteuil accoudoirs) • Aides sociales et financières : aides humaines (IDE, aides-ménagères, auxiliaires de vie, kinésithérapie); aides matérielles (portage des repas, blanchisserie, livraison de courses, télé-alarme, matériel médical, ergothérapie); aides financières (100%, majoration/allocation compensatrice tierce personne, APA, allocation logement); mesures de protection (sauvegarde, curatelle, tutelle); solutions de répit (accueil de jour, hôpital de jour, famille d’accueil, hébergement temporaire) SLA et démence SLA-D Epidémiologie • Début en moyenne à 63,1 ans [11,8] (Meininger et Dib, Neurologies 2003) • Sex ratio H/F 2/1 (Moulard et al., Rev Neurol 1997) • Sporadique le plus souvent (jusqu’à 15% de formes familiales, Hudson, Brain 1981) • Diagnostic 14 mois après le début (étude ISIS) • Survie 2 à 5 ans (30 mois en moyenne) (Neary et al., 1990, 1995, 2000; Mitsuyama, 1987, 1993, Niizato, 1997) SLA-D Clinique • Début : démence puis SLA 3 à 24 mois après (Mitsuyama, 1987, 1993, Niizato, 1997) • Démence de type DFT, en général de forme hyperactive (Neary et al., 1990, 1995, 2000) • SLA plutôt bulbaire? (Abrahams et al., JNNP 2003) • Association SLA-DFT dans 5 (Hudson, Brain 1981) à 14% des cas (Pasquier et al., Rev Neurol 1998) • Association SLA + troubles cognitifs jusqu’à 60% (Lomen-Hoerth et al., Neurology 2003) SLA-D Profil neuro-psychologique • Syndrome dysexécutif : - Manque de flexibilité mentale au TMT; ↓ Fluences (Rippon et al., Arch Neurol 2006) - Peut apparaître tôt, non corrélé aux troubles moteurs ou respiratoires, au mode de début (bulbaire ou spinal), stable (Schreiber et al., J Neurol 2005) • Altération de la Mémoire de travail (atteinte de l’administrateur central?) • Troubles du comportement (cf. DFT) Ringholz et al., Neurology 2005 SLA-D Critères diagnostiques http://www.wfnals.org/guidelines/1998e lescorial/elescorial1998criteria.htm ALS Plus Syndromes Dementia familial or sporadic; frontal lobe type; Creutzfeldt-Jacob amyotrophic form El Escorial Revisited : Revised Criteria for the Diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis SLA-D Imagerie Les signes de SLA-DFT sont ceux de la SLA et de la DFT… • Atrophie frontale bilatérale • Hypersignal T2/Flair sur le trajet des faisceaux pyramidaux (ni spécifique, ni systématique dans la SLA) Loewe et al., Imaging Decisions 2002 SLA-D Imagerie fonctionnelle Hypo-débit antérieur possible au SPECT (que l’on peut voir dans les DFT) SLA-D Neuropathologie • Les signes de SLA-DFT sont ceux de la SLA et de la DFT… + inclusions intracytoplasmiques ubiquitine+ dans le gyrus denté ++ • Continuum? entre DFT → DFT avec inclusions (sans signe clinique de SLA) → DFT-SLA → SLA avec signes anapath de DFT → SLA pure Nakano, Neuropathology 2000 SLA-D Prise en charge • Traitement Rilutek (Riluzole) 50mgx2/j + kinésithérapie (spasticité++, prothèses orthopédiques, respiratoire) • Prise en charge multidisciplinaire de la SLA : pneumologue (Ventilation non invasive en PP, pas de BZD ou barbiturique), nutritionniste (surveillance poids ++, orthophonie, Scopolamine, gastrostomie), soins palliatifs • Information de l’entourage • Aides sociales et financières : aides humaines; aides matérielles; aides financières; mesures de protection MCJ Maladie à prions • Animales : tremblante du mouton, de la chèvre, encéphalopathie spongiforme du vison/bovine/féline, maladie du dépérissement chronique. • Humaines : Kuru, MCJ, syndrome de Gertsmann-Straussler-Scheinker (GSS), insomnie fatale familiale (IFF) Propagation possible du prion • La protéine prion PrPC sous forme dénaturée/dépliée se restructure sous une autre forme, la β-PrP (ou PrPres)? • La β-PrP/PrPres tend à s’agréger dans les conditions physiologiques de la cellule • La réplication du prion se ferait à partir d’un taux/seuil critique • Il existe un recrutement continu de PrP dénaturée ou de β-PrP/PrPres • Le processus devient irréversible Collinge, JNNP 2005 MCJ Mécanisme présumé • Toxicité de la β-PrP/ PrPres (anomalies de membrane cellulaire, modifications des flux Ca2+) • Perte de fonction de la PrPC • Activation des cellules microgliales et libération de radicaux libres → apoptose neuronale → gliose astrocytaire MCJ Epidémiologie • Formes de MCJ : sporadique, iatrogène (GH<1998 ; greffe dure-mère, de cornée), génétique (15%, mutation PRNP), nouvelle variante (nvMCJ) • Forme sporadique : - Incidence 1 à 1,5 cas/million d’habitant/an - Début entre 50 et 70 ans (moyenne 65 ans) - Sex ratio H/F égal - Survie 4,5 mois en moyenne (80% DC dans l’année) Johnson et al., NEJM 1998 Nombre de cas en France en 2007 • Suspectées (14-3-3 demandées) = 1032 • MCJ confirmées (anapath) – sporadiques = 64 – génétiques = 4 – iatrogènes = 0 – n variant MCJ = 2 • Total cumulé nvMCJ = 22 (161 au Royaume-Uni) http://www.inra.fr/internet/Produits/dpenv/vchfol00.htm Clinique de la MCJ sporadique Démence Myoclonies Signes pyramidaux Signes cérébelleux Signes extrapyramidaux Déficits visuels corticaux Mouvements anormaux Signes du motoneurone Signes vestibulaires Crises comitiales Déficit sensitif Dysautonomie 100 >80 >50 >50 >50 >20 >20 <20 <20 <20 <20 <20 Johnson et al., 1998 nvMCJ • • • • • • nvMCJ et ESB causés par le même agent Age de début moyen = 27 ans Durée d’évolution moyenne = 14 mois 1er symptômes : toujours psychiatriques (dépression, anxiété, délire paranoïaque) Délai d’apparition des autres symptômes neurologiques : en moyenne 6 mois Evolution rapide : troubles cognitifs, mouvements involontaires, perte d’autonomie, mutisme akinétique, décès. MCJ Critères diagnostiques 9 Démence (progressive mais en général rapide++) 9 Au moins 2 des signes suivants : - myoclonies - troubles visuels ou signes cérébelleux - syndrome pyramidal ou extrapyramidal - mutisme akinétique 9 EEG caractéristique (pointes lentes triphasiques périodiques) et/ou protéine 14-3-3 LCR positive et une issue fatale dans les 2 ans 9 Absence d’alternative diagnostique Zeidler et al., 2000 MCJ Protéine 14-3-3 9 Hétérogénéité résultats 14-3-3 dans LCR : - Sensibilité et spécificité de 96% (Hsich et al., NEJM 1996) - Faux positifs dans Hashimoto (Hernandez et al., Neurology 2000), myélites transverses (Irani et al., Lancet 2000), syndromes paranéoplasiques (Saiz et al., Ann Neurol 1999) et autres démences (Burkhard et al., Neurology 2001) 9 Fonction du délai de prélèvement? (Castellani et al., Neurology 2004) → si négatif, recommencer avec évolution MCJ Imagerie par IRM • Ne fait pas (encore) partie des critères mais pourtant très utile ! • IRM de diffusion ++ Se 92,3%; Sp 93,8% ⇒ Lésions striatales, corticales ou combinées Shiga et al., Neurology 2004 MCJ Neuropathologie • Systématique++ • Régions atteintes : cortex, striatum, cervelet, thalamus, régions oculomotrices • 4 lésions = Spongiose + Perte neuronale + gliose astrocytaire + plaques amyloïdes extracellulaires + Ac anti-PrP Johnson et al., NEJM 1998 MCJ Diagnostics différentiels • Hyperthyroïdie, Hashimoto (Seipelt et al., 1999), hyperparathyroïdie (Goto et al., 2000) • Autres démences dégénératives → DCB, PSP, DCL, MA, DFT, FTDP17-MND • Syndromes paranéoplasiques • Intoxications → lithium, carbamazepine, bismuth, mianserine, amitriptylline MCJ Prise en charge • Pas de traitement spécifique mais déclaration obligatoire++ (décret du 19/09/1996) à la DDASS de son département • Information de l’entourage (mode de transmission inconnu, distinguer forme classique/nouveau variant, expliquer mesures de précaution, soutien psy+, autopsie systématique) • Protocole d’hygiène spécifique (circulaires du 11/12/1995 et 15/03/2001) : - Isolement - patients grabataires avec écoulement biologique (mesures protection définitive, éviter visites malades/enfants, lavage des mains++, ne pas utiliser wc de la chambre, utilisation de surblouses, destruction des effets personnels après DC) - soins infirmiers (prévenir complications décubitus, soins d’hygiène/confort, communication en fonction conscience) Démence et dépression MA et dépression 70 63,5 50 42,7 MMS 21-30 MMS 11-20 47,9 46,3 44,3 36,9 % 32,8 24,7 25 9,8 7,8 5,7 13,5 12,9 er r m m ei l 4,5 p. M ot .A b ph or Ap ie at hi e om C na al lu ci 14,7 13,3 10,2 Eu Psychiatry 1999) 10,5 ti A g ons ita tio n 0 24,3 20,5 20 10 29,8 28,3 So 30 -RR 6,5 (Chen et al., Arch Gen 44,3 40 H - risque de dépression : 15% (démence initiale) vs 3% (population générale) 60 Troubles du comportement Benoit et al., Rev Int 2003 « Dépression pseudo-démentielle » 9 Ou « Démence Réversible »? 9 Facteur de risque de « Démence irréversible »? - Dépression sans (n=34) versus avec démence (n=20), âge moyen 74 ans - Avant traitement (HDRS≥18) MMS=27 versus MMS=18 - Après traitement (HDRS≤8) MMS=27 versus MMS=26 - A 34 mois RR 4,69 (12% versus 43%!) Alexopoulos et al., Am J Psychiatry 1993 Dépression et démence Dépression Démence 9 Changement d’humeur initial 9 Changement cognitif initial 9 Humeur dysthymique 9 Humeur fluctuante 9 Coopération ↓ aux tests 9 Efficience ↓ aux tests 9 Pas de troubles du langage 9 Troubles du langage possibles 9 Pas de réjouissance possible 9 Réjouissance possible Dépression versus DFT : critères Dépression 9 Humeur dépressive 9 ↓ de l’intérêt et du plaisir 9 Perte d’appétit/poids 9 Insomnie ou hypersomnie 9 Agitation 9 Fatigue/perte d’énergie 9 Sentiment de culpabilité 9 Trouble de concentration 9 Pensée de mort et de suicide DFT 9 Début insidieux/progression lente 9 Déclin précoce dans conduites sociales/interpersonnelles 9 Trouble de l’autorégulation/contrôle 9 Émoussement émotionnel précoce 9 Perte précoce de la conscience des symptômes mentaux « Dépression vasculaire » 9 Survenue tardive (>60 ans) de dépression + maladie cérébro-vasculaire - Fréquence ↑ dépression chez HTA, diabète, maladie coronarienne, AVC - Fréquence des AVC silencieux et anomalies de substance blanche dans les dépressions tardives - Rareté des antécédents familiaux de dysthymies chez les dépressions + AVC silencieux Alexopoulos et al., Am J Psychiatry 1997 « Dépression vasculaire » : critères 9 Dépression majeure 9 Signes cliniques de maladie cérébro-vasculaire - antécédents - signes focaux 9 Signes cognitifs - troubles exécutifs - troubles mnésiques 9 Signes radiologiques - anomalies de substance blanche - infarctus silencieux ou non Steffens et al., Biol Psychiatry 1998 « Démence Vésanique » 9 Littéralement « Démence 2aire à la folie »! 9 Évolution démentielle irréversible et inaccessible au traitement des maladies mentales idiopathiques (PMD, psychoses) 9 Comment vieillissent les PMD? - Récupération du fonctionnement global antérieur 27 à 41% (Zarate et al., Psychiatric Quarterly 2000) - Rémission fonctionnelle 33% versus syndromale 97% à 1 an - Corrélation avec le nombre de décompensations thymiques et leur durée (Van Gorp et al., Arch Gen Psychiatric 1998) Rôle des traitements psychotropes 9 Troubles cognitifs induits par psychotropes ou symptômes de la maladie psychiatrique? 9 Polymédication (>3 ↑ confusion ++) 9 Effets ≠ sujets sains / patients 9 Variabilité des tests utilisés Bazin, Rev Prat 1994 D et Antidépresseurs 9 Rôle moins délétère des stimulants [Prozac, Vivalan] versus sédatifs [Laroxyl, Athymil] (Hindmarch, symposium 1987)? - Attention (Linnoila et al., Br JClin Psychopharmacol 1984) → effet sédatif - Effet sur la mémoire (Curran et al., Psychopharmacol 1998) ou non (Deptula et al., J Clin Psychopharmacol 1990)? → effet anticholinergique D et Neuroleptiques 9 Psychotiques (Cassens et al., Schizophr Bull 1990) - effet délétère sur l’attention et la vigilance en aigu (prise unique ou sur 3 jours) - effet contradictoire en chronique (4 à 12 semaines) 9 Sujets sains (King, Br J Psychiatry 1990) - altération attention, vitesse d’exécution, mémoire, apprentissage, fluence verbale → effet sédatif? 9 Attention aux traitements correcteurs [Artane, Lepticur, Parkinane] → effet anticholinergique D et Autres Tts 9 Benzodiazépines - Trouble mnésique ++ (dépendant ½ vie, dose, voie) → effet global lié au ralentissement mais aussi effet amnésiant propre 9 Thymorégulateurs - Lithium → attention ↓, temps de réaction ↑, altération globale, mnésique surtout âgé - Tégrétol et Dépakine → aucun effet? Bazin, Rev Prat 1994 Démence et alcool Epidémiologie en France • 5 millions de consommateurs excessifs (2 à 3 alcoolo-dépendants) en 2003 dont environ 3000 démences (6%) • Pic de consommation entre 45 et 75 ans • Sex ratio H/F 3/1 45000 morts attribuables/an (Institut de veille sanitaire, 12/09/2006) Critères diagnostiques d’ARD 9 Syndrome démentiel - > 60 jours de l’arrêt de l’intoxication 9 Consommation - Fixe hebdomadaire d’alcool pendant ≥ 5 ans - Persistante 3 ans avant début des troubles 9 Eléments supplémentaires - Signes cliniques ou paracliniques d’alcoolisation, ataxie, polyneuropathie - Atrophie cérébelleuse (vermienne+) à l’imagerie Oslin et al., Int J Geriatr Psychiatr 1998 Imagerie d’ARD • Atrophie cérébelleuse (vermis+) ± corticale diffuse (non spécifique) Sujet sain Sujet ARD Encéphalopathie de Wernicke (1) Modifications cognitives++ (2) 29% → nystagmus, paralysie VI, regard conjugué (3) 23% → ataxie, troubles de l’équilibre 9 19% → aucun des 3 signes (début) 9 Diagnostic + si 2 des 4 signes (avec ‘déficience alimentaire’) (Caine et al., JNNP jan 1997) 9 Causes (déficit en vitamine B1) → alcool; malnutrition; chirurgie gastrique; diarrhées chroniques, vomissements itératifs; cancers et chimiothérapies; SIDA Sechi et Serra, Lancet Neurol 2007 Imagerie et Wernicke IRM T2 Hypersignaux symétriques des deux thalami médians et de la substance grise périaqueducale du mésencéphale Se 53%; Sp 93% Sechi et Serra, Lancet Neurol 2007 Clinique du Σ de Korsakoff 9 Amnésie antérograde ++ constante avec amnésie rétrograde (respect du gradient des souvenirs anciens) 9 Fabulations, fausses reconnaissances et anosognosie 9 Causes (atteinte des corps mamillaires) → suit souvent une encéphalopathie de Wernicke; tumeurs de la base; TC; AVC; séquelles de neurochirurgie. Σ de Korsakoff : neuro-psychologie 9 Amnésie antérograde (oubli à mesure++) : massive, contexte spatio-temporel perturbé++ (amnésie de la source), nombreuses intrusions, rappel libre < rappel indicé/reconnaissance 9 Amnésie rétrograde étendue (jusqu’à plusieurs décennies) respectant : -souvenirs + anciens -connaissances stockées en mémoire sémantique -la mémoire implicite (dont procédurale) 9 Déficit exécutif : déficits d'attention, de stratégie, de prise de décision, sensibilité aux interférences, réduction de la flexibilité mentale Imagerie du Σ de Korsakoff IRM Atrophie des corps mamillaires Charness, Alcohol Clin Exp Res 1993 Σ de Korsakoff : Prise en charge 9 Traitement URGENT par thiamine (vitB1) : 500mg par voie parentérale (sur 30mns) 3x/j pendant au moins 2-3j puis 250mg/j pendant 3-5j (ou tant qu’il existe une amélioration); voie orale encore très discutée; ± vitPP → justifié devant toute encéphalopathie de nature indéterminée 9 Risque de réaction anaphylactique (mais seulement 4/millions d’IV ou 1/5millions d’IM) 9 Evolution classique : 25% pas de récupération, 25% récupération légère, 25% significative, 25% complète (McIntosh et Chick, JNNP 2004) 9 Sevrage en alcool ± rééducation Autres démences Conclusion 9 Bilan recommandé en 2000 par ANAES (http://www.anaes.fr) : → biologie (TSH, NFS, BE, glycémie) → imagerie cérébrale (TDM sans injection ou IRM) 9 Mais « autres » ≈ 11% des démences 9 Autres examens biologiques (VDRL/TPHA, VIH, folates, B12, BH, PL), EEG, imagerie fonctionnelle en fonction du contexte 9 Importance de l’examen neurologique et général, des tests neuropsychologiques … et de la recherche.